Trattamento dell'otite media acuta

L'obiettivo principale del trattamento dell'otite media acuta è ripristinare la pervietà della tuba uditiva, cosa che si ottiene facilmente con l'applicazione di gocce vasocostrittrici nasali e regolari procedure fisioterapiche. A volte, se questo non basta, si ricorre al semplice soffiaggio nasale delle orecchie (secondo Politzer). A partire dai 3-4 anni, e nei bambini più grandi con processo monolaterale, si ricorre alla cateterizzazione della tuba uditiva. Gli antibiotici non vengono utilizzati in caso di otite media catarrale acuta.

Indicazioni per la consultazione con altri specialisti

Data la correlazione tra otite media acuta e infezioni respiratorie e altre infezioni infantili, potrebbe essere indicata una consulenza con uno specialista in malattie infettive; se compaiono sintomi di complicazioni intracraniche otogene, potrebbe essere indicato consultare un neurologo e un neurochirurgo.

Trattamento farmacologico dell'otite media acuta

Principi per la scelta degli antibiotici per l'otite media acuta:

• attività contro i patogeni più probabili (pneumococco, Haemophilus influenzae);
• la capacità di superare la resistenza di questi patogeni agli antibiotici se è diffusa in una determinata regione o popolazione;
• la concentrazione dell'antibiotico nel fluido dell'orecchio medio e nel siero sanguigno è superiore alla concentrazione minima inibitoria per un dato patogeno e la concentrazione nel siero sanguigno si mantiene al di sopra della concentrazione minima inibitoria per il 40-50% del tempo tra le dosi del farmaco.

Se si decide di prescrivere un antibiotico, il farmaco di scelta dovrebbe essere l'amoxicillina orale. Tra tutte le penicilline e cefalosporine orali disponibili, comprese le cefalosporine di seconda e terza generazione, l'amoxicillina è la più attiva contro gli pneumococchi resistenti alla penicillina.

Come noto, l'amoxicillina è stata ottenuta modificando la molecola dell'ampicillina. Tuttavia, ciò ne ha influenzato significativamente la farmacocinetica: si osserva un livello ematico doppio rispetto a quello dell'ampicillina, una frequenza significativamente inferiore di reazioni avverse a carico del tratto digerente e una maggiore facilità di somministrazione. L'amoxicillina si assume 3 volte al giorno, indipendentemente dall'ora di assunzione dei pasti, mentre l'ampicillina va assunta 4 volte al giorno, 1 ora prima o 2 ore dopo i pasti, poiché il cibo riduce di 2 volte la biodisponibilità di questo antibiotico.

Tuttavia, l'amoxicillina, come l'ampicillina, viene distrutta dalle beta-lattamasi, che possono essere prodotte da Haemophilus influenzae e Moraxella. Per questo motivo, l'associazione di amoxicillina con un inibitore delle beta-lattamasi, l'acido clavulanico, noto con il nome generico di amoxicillina/clavulanato o co-amoxiclav, si è meritatamente diffusa nel trattamento dell'otite media acuta. Cefuroxima e ceftriaxone sono resistenti alle beta-lattamasi. Per questo motivo, un'alternativa all'amoxicillina, soprattutto in caso di otite ricorrente o fallimento terapeutico, può essere rappresentata da amoxicillina/clavulanato, cefuroxima (axetil) per somministrazione orale o ceftriaxone intramuscolare, una iniezione al giorno per 3 giorni.

I macrolidi sono attualmente considerati antibiotici di seconda linea e vengono utilizzati principalmente per le allergie ai beta-lattamici. Purtroppo, l'eritromicina è utilizzata principalmente tra i macrolidi per l'otite, ma non è attiva contro l'Haemophilus influenzae, ha un sapore molto amaro, causa un gran numero di reazioni indesiderate a livello del tratto digerente, ecc. I nuovi macrolidi (azitromicina, claritromicina) hanno un'attività maggiore contro l'Haemophilus influenzae rispetto all'eritromicina. Tuttavia, l'eradicazione di pneumococco e Haemophilus influenzae con questo gruppo di antibiotici è significativamente inferiore rispetto all'amoxicillina. Il loro vantaggio diventa innegabile nei bambini con allergia ai beta-lattamici. Forse in futuro, l'uso dei macrolidi si espanderà (dopo aver chiarito il ruolo dei patogeni atipici), principalmente la Chlamydia pneumoniae, nell'otite acuta.

È particolarmente importante sottolineare l'atteggiamento nei confronti di un farmaco così comune come il cotrimoxazolo (Biseptol, Septrin, ecc.). Secondo i dati farmacoepidemiologici, viene prescritto in oltre 1/3 dei casi di otite media nei bambini. Questa pratica non può essere considerata corretta, poiché si osserva un'elevata resistenza di pneumococco e Haemophilus influenzae al cotrimoxazolo. Inoltre, in generale, l'uso di cotrimoxazolo dovrebbe essere drasticamente ridotto a causa della possibilità di sviluppare gravi reazioni avverse cutanee (sindromi di Stevens-Johnson e di Lyell). Il rischio di sviluppare queste sindromi con l'uso di cotrimoxazolo è 20-30 volte superiore rispetto all'uso di penicilline o cefalosporine.

Non esiste un'opinione unanime tra gli specialisti in merito alla prescrizione di antibiotici per l'otite media acuta, poiché nel 60% dei casi la guarigione avviene senza il loro utilizzo. Infatti, solo 1/3 dei bambini con otite media acuta necessita di antibiotici, nei quali la distruzione (eradicazione) del patogeno porta a una guarigione più rapida, ma è difficile, e talvolta impossibile, identificare tali pazienti sulla base dei dati clinici. Ecco perché la risposta alla domanda se prescrivere o meno un antibiotico dipende da fattori quali l'età del bambino, le patologie concomitanti e pregresse, l'anamnesi otorinolaringoiatrica, il livello socio-culturale dei genitori, la disponibilità di cure mediche qualificate e, soprattutto, la gravità della malattia.

Nei bambini di età inferiore ai due anni, con temperatura superiore a 38 °C e sintomi di intossicazione, è necessario prescrivere immediatamente antibiotici a causa del rischio di rapido sviluppo di complicanze. In età più avanzata, nel primo giorno, con sintomi generali lievi, ci si può limitare ad analgesici (paracetamolo, ibuprofene) e trattamenti locali (vasocostrittori nasali, ecc.). Se la condizione non migliora entro 24 ore, vengono prescritti antibiotici.

Dopo la prescrizione dell'antibiotico, le condizioni generali vengono rivalutate 48-72 ore dopo. Se non migliorano, è necessario cambiare antibiotico, ad esempio prescrivendo amoxicillina/clavulanato o cefuroxima al posto dell'amoxicillina. È altamente consigliabile eseguire una paracentesi (o timpanopuntura) con esame batteriologico del materiale prelevato. La durata del ciclo antibatterico è di 7 giorni, dopodiché l'essudato nella cavità timpanica e, di conseguenza, la perdita dell'udito solitamente persistono.

Via di somministrazione degli antibiotici

Nella stragrande maggioranza dei casi, gli antibiotici devono essere somministrati per via orale. La somministrazione parenterale dovrebbe essere un'eccezione, soprattutto in ambito ambulatoriale. È molto importante che l'antibiotico abbia buone qualità organolettiche (sapore, retrogusto, odore, consistenza, ecc.), poiché se il sapore è sgradevole, sarà molto difficile convincere il bambino ad assumere il farmaco. Per questo motivo è necessario garantire che i bambini in età prescolare ricevano sospensioni e sciroppi piuttosto che compresse "per adulti".

Naturalmente, se si sospettano complicazioni dell'otite media acuta o si rifiuta la somministrazione orale, si deve ricorrere alla somministrazione parenterale di antibiotici in ambiente ospedaliero.

L'applicazione locale di antibiotici consiste nell'uso di gocce auricolari con farmaci antibatterici. L'efficacia di tale trattamento è più che dubbia. Gli antibiotici contenuti in queste gocce semplicemente non penetrano attraverso il timpano perforato. In caso di perforazione e rilascio di pus, la loro concentrazione nell'essudato della cavità timpanica è molto bassa e non raggiunge il livello terapeutico. Inoltre, è necessario prestare molta attenzione quando si utilizzano gocce auricolari contenenti antibiotici ototossici (neomicina, gentamicina, polimixina B), soprattutto in caso di otite media perforata.

La terapia antibiotica sistemica è il metodo principale per il trattamento dell'otite media acuta nei bambini, ma deve essere abbinata a un trattamento locale razionale eseguito da un otorinolaringoiatra (paracentesi, timpanopuntura, anemia della tuba uditiva, farmaci vasocostrittori nel naso, terapia attiva delle malattie ORL acute concomitanti), il suo obiettivo è il completo ripristino della funzione uditiva, che funge da criterio principale per la guarigione dall'infiammazione acuta dell'orecchio medio.

Il trattamento dell'otite media ricorrente deve essere effettuato in due fasi. Nella prima fase, il trattamento è mirato a eliminare la riacutizzazione in corso. Si esegue la pulizia dell'orecchio e contemporaneamente si prescrive un trattamento conservativo delle malattie infiammatorie concomitanti degli organi ORL. Gli antibiotici sono raramente utilizzati in questa fase. Tuttavia, la seconda fase è considerata la più importante, il cui obiettivo è prevenire le recidive successive. Il trattamento in questa fase deve essere necessariamente completo e deve essere eseguito in collaborazione con il pediatra. L'identificazione delle cause generali è di grande importanza. Ad esempio, nei neonati, a volte solo le modifiche alla dieta delle madri che allattano portano alla cessazione delle recidive di otite. Esistono prove che i bambini con otite media ricorrente presentino disturbi immunitari. A questo proposito, vengono introdotti nel regime terapeutico vari farmaci ad attività immunomodulatrice. Tuttavia, non ci sono dati convincenti sull'efficacia di farmaci come il dibazolo, le γ-globuline e molti altri.

Durante il periodo di remissione, viene eseguito un trattamento conservativo locale attivo e chirurgico, volto a ripristinare la funzione ventilatoria della tuba uditiva. Si eseguono massaggio pneumo-vibrazionale e vibratorio del timpano, soffiaggio, utilizzo di gocce vasocostrittrici, gomma da masticare non zuccherata secondo le indicazioni, se necessario - trattamento della sinusite, adenotomia e tonsillotomia. È importante ricordare che in alcuni casi, la rimozione delle adenoidi non porta al ripristino della pervietà della tuba uditiva, ma deve essere successivamente associata a ginnastica per lo sviluppo della sua muscolatura, elettroriflessoterapia, massaggio vibratorio e pneumatico del timpano.

Nella maggior parte dei casi, un trattamento conservativo così complesso porta alla cessazione delle recidive di otite media. Tuttavia, esiste anche un decorso persistente, quando, nonostante il ripristino della funzionalità della tuba uditiva, la terapia antibiotica mirata e l'applicazione di tutte le misure di impatto generale sull'organismo del bambino, le recidive della malattia persistono. Sono spesso spiegate da alterazioni ossee distruttive nel processo mastoideo, quindi in questi casi è necessario ricorrere al trattamento chirurgico.

Previsione

Nella maggior parte dei casi di otite media acuta: favorevole.

Il rischio di otite media ricorrente risiede, in primo luogo, nella perdita persistente dell'udito nei bambini piccoli, che compromette significativamente lo sviluppo intellettivo generale e l'acquisizione del linguaggio. Se si sospetta una perdita persistente dell'udito, è opportuno consultare uno specialista, poiché attualmente esistono tutte le possibilità per una diagnosi audiologica accurata. In secondo luogo, l'otite media ricorrente può portare alla formazione di una perforazione persistente del timpano, ovvero a un'otite media cronica.

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Prevenzione dell'otite media acuta

L'allattamento al seno per 3 mesi di vita riduce significativamente il rischio di otite media acuta durante il primo anno di vita. Data l'associazione dell'otite media acuta con un aumento stagionale della morbilità, si raccomanda di attuare la prevenzione del raffreddore secondo i protocolli generalmente accettati.