Trattamento dell'endocardite infettiva

Il trattamento dell'endocardite infettiva consiste in un lungo ciclo di terapia antimicrobica. L'intervento chirurgico può essere necessario in caso di complicanze che alterano la biomeccanica dell'apparato valvolare o in presenza di microrganismi resistenti. Di norma, gli antibiotici vengono somministrati per via endovenosa. Poiché la durata della terapia è di 2-8 settimane, le iniezioni endovenose vengono spesso eseguite in regime ambulatoriale.

Qualsiasi fonte di batteriemia deve essere affrontata in modo aggressivo, includendo l'escissione chirurgica del tessuto necrotico, il drenaggio degli ascessi e la rimozione di materiale estraneo e dispositivi infetti. I cateteri endovenosi (in particolare quelli venosi centrali) devono essere sostituiti. Se si sviluppa endocardite in un paziente con un catetere venoso centrale appena inserito, questo deve essere rimosso. È improbabile che i microrganismi presenti sui cateteri e su altri dispositivi rispondano alla terapia antimicrobica, con conseguente fallimento del trattamento o recidiva. Se si utilizzano infusioni continue anziché la somministrazione intermittente di boli, l'intervallo tra le infusioni non deve essere troppo lungo.

Regimi di trattamento antibatterico per l'endocardite infettiva

I farmaci e i dosaggi dipendono dal microrganismo e dalla sua resistenza alla terapia antimicrobica. Il trattamento iniziale, prima dell'identificazione del microrganismo, viene effettuato con un antibiotico ad ampio spettro per coprire tutti i probabili patogeni. In genere, i pazienti con valvole native che non iniettano farmaci per via endovenosa ricevono ampicillina 500 mg/h in modo continuo per via endovenosa più nafcillina 2 g per via endovenosa ogni 4 ore più gentamicina 1 mg/kg per via endovenosa ogni 8 ore. I pazienti con protesi valvolari ricevono vancomicina 15 mg/kg per via endovenosa ogni 12 ore più gentamicina 1 mg/kg ogni 8 ore più rifampicina 300 mg per via orale ogni 8 ore. I pazienti che iniettano farmaci per via endovenosa ricevono nafcillina 2 g per via endovenosa ogni 4 ore. In tutti i regimi terapeutici, i pazienti con allergia alla penicillina richiedono la sostituzione con vancomicina 15 mg/kg per via endovenosa ogni 12 ore. I pazienti che si iniettano farmaci per via endovenosa spesso non aderiscono alla terapia, continuano ad assumere farmaci e tendono a lasciare rapidamente l'ospedale. Questi pazienti possono essere trattati con brevi cicli di farmaci per via endovenosa o (meno preferibilmente) per via orale. Per l'endocardite del cuore destro causata da Staphylococcus aureus meticillino-sensibile, nafcillina 2 g per via endovenosa ogni 4 ore più gentamicina 1 mg/kg per via endovenosa ogni 8 ore per 2 settimane sono efficaci, così come ciprofloxacina orale 750 mg due volte al giorno più rifampicina orale 300 mg due volte al giorno. L'endocardite del cuore sinistro non risponde a cicli di trattamento di 2 settimane.

Regimi antibiotici per l'endocardite

Microrganismo	Medicinale / Dosi per adulti	Medicinale / Dosi per adulti allergici ai farmaci a base di penidillina
Streptococchi sensibili alla penicillina (MIC della penicillina G < 0,1 μg/ml), inclusa la maggior parte degli S. viridans	Benzilpenicillina (penicillina G sale sodico sterile) 12-18 milioni di unità al giorno per via endovenosa ininterrottamente o 2-3 milioni di unità ogni 4 ore per 4 settimane, o per 2 settimane se il paziente riceve contemporaneamente gentamicina 1 mg/kg* per via endovenosa (fino a 80 mg) ogni 8 ore	Ceftriaxone 2 g una volta al giorno per via endovenosa per 4 settimane, o la stessa dose per 2 settimane se il paziente riceve contemporaneamente gentamicina 1 mg/kg* per via endovenosa (fino a 80 mg) ogni 8 ore. I farmaci vengono somministrati tramite catetere venoso centrale (può essere somministrato in regime ambulatoriale). Il paziente non deve presentare anafilassi ai farmaci a base di penicillina. Vancomicina 15 mg/kg per via endovenosa ogni 12 ore per 4 settimane.
Streptococchi relativamente resistenti alla penicillina (MIC penicillina G > 0,1 μg/ml), compresi gli enterococchi e alcuni altri ceppi di streptococchi	Gentamicina 1 mg/kg* EV ogni 8 ore più benzilpenicillina (penicillina G sale sodico sterile) 18-30 milioni di unità al giorno EV o ampicillina 12 g/giorno EV in modo continuo o 2 g ogni 4 ore per 4-6 settimane ++	Desensibilizzazione alle penicilline. Vancomicina 15 mg/kg EV (fino a 1 g) ogni 12 ore più gentamicina 1 mg/kg* EV ogni 8 ore per 4-6 settimane
Pneumococchi o streptococchi di gruppo A	Benzilpenicillina (penicillina G sale sodico sterile) 12-18 milioni UI al giorno per via endovenosa continuativamente per 4 settimane se i microrganismi sono sensibili alle penicilline. Vancomicina 15 mg/kg EV ogni 12 ore per 4 settimane per pneumococchi con penicillina G MIC > 2 mcg/ml	Ceftriaxone 2 g una volta al giorno per via endovenosa per 4 settimane attraverso un catetere venoso centrale (può essere utilizzato in regime ambulatoriale), se non vi è alcuna storia di anafilassi alle penicilline. Vancomicina 15 mg/kg EV ogni 12 ore per 4 settimane
Ceppi di Staphylococcus aureus resistenti all'oxacillina e alla nafcillina	Vancomicina 15 mg/kg EV ogni 12 ore - solo questo antibiotico, se è interessata la valvola nativa, gentamicina 1 mg/kg* EV ogni 8 ore per 2 settimane, rifampicina per via orale 300 mg ogni 8 ore se è interessata la valvola protesica per 6-8 settimane vengono aggiunti ad esso
Microrganismi del gruppo NACEK	Ceftriaxone 2 g una volta al giorno per via endovenosa per 4 settimane. Ampicillina 12 g/giorno EV in modo continuo o 2 g ogni 4 ore più gentamicina 1 mg/kg* EV ogni 8 ore per 4 settimane	Ceftriaxone 2 g una volta al giorno per via endovenosa per 4 settimane o per 2 settimane se il paziente riceve contemporaneamente gentamicina 1 mg/kg* per via endovenosa (fino a 80 mg) ogni 8 ore. Il paziente non deve avere una storia di anafilassi alla penicillina.
Batteri del gruppo intestinale	Antibiotici B-lattamici se è dimostrata la suscettibilità (ad esempio, ceftriaxone 2 g EV q12-24 h o ceftazidima 2 g EV q8 h) più un aminoglicoside (ad esempio, gentamicina 2 mg/kg* EV q8 h) per 4-6 settimane
Pseudomonas aeruginosa	Ceftazidima 2 g EV q8h o cefepime 2 g EV q8h o imipenem 500 mg EV q6h più tobramicina 2,5 mg/kg q8h per 6-8 settimane; amikacina 5 mg/kg q12h sostituisce la tobramicina se i batteri sono sensibili	Ceftazidima 2 g EV q8h o cefepime 2 g EV q8h più tobramicina 2,5 mg/kg q8h per 6-8 settimane; amikacina 5 mg/kg q12h sostituisce la tobramicina se i batteri sono sensibili solo alla kamikacina
Ceppi di Staphylococcus aureus resistenti alla penicillina	Per i pazienti con danni alle valvole native del lato sinistro: oxacillina o nafcillina 2 g per via endovenosa ogni 4 ore per 4-6 settimane. Per i pazienti con danni alle valvole native destre: oxacillina o nafcillina 2 g EV ogni 4 ore per 2-4 settimane più gentamicina 1 mg/kg* EV ogni 8 ore per 2 settimane Per i pazienti con valvola protesica: oxacillina o nafcillina 2 g EV ogni 4 ore per 6-8 settimane più gentamicina 1 mg/kg* EV ogni 8 ore per 2 settimane più rifampicina per via orale 300 mg ogni 8 ore per 6-8 settimane	Cefazolina 2 g EV ogni 8 ore per 4-6 settimane se lo stafilococco è sensibile all'oxacillina o alla nafcillina e non presenta una storia di anafilassi alle penicilline. Cefazolina 2 g EV ogni 8 ore per 2-4 settimane più gentamicina 1 mg/kg* EV ogni 8 ore per 2 settimane. Cefazolina 2 g EV ogni 8 ore per 4-6 settimane più gentamicina 1 mg/kg* EV ogni 8 ore per 2 settimane più rifampicina per via orale 300 mg ogni 8 ore per 6-8 settimane. Vancomicina 15 mg/kg EV ogni 12 ore - solo questo antibiotico, se è interessata la valvola nativa, gentamicina 1 mg/kg* EV ogni 8 ore per 2 settimane, rifampicina per via orale 300 mg ogni 8 ore se è interessata la valvola protesica per 4-6 settimane vengono aggiunti ad esso

* Calcolare il peso corporeo ideale, non quello effettivo, se il paziente è obeso. Quando si prescrive vancomicina, è necessario monitorarne la concentrazione nel siero se la dose supera i 2 g in 24 ore. ⁺⁺ Se l'endocardite enterococchiale dura più di 3 mesi e causa vegetazioni di grandi dimensioni o vegetazioni su protesi valvolari, il trattamento deve essere continuato per più di 6 settimane. Alcuni medici aggiungono gentamicina 1 mg/kg EV ogni 8 ore per 3-5 giorni nei pazienti con valvola nativa.

Chirurgia cardiaca per patologia valvolare

Il trattamento chirurgico (debridement, riparazione o sostituzione della valvola) è spesso indicato in caso di ascesso, infezione persistente nonostante la terapia antimicrobica (emocolture persistentemente positive o embolie ricorrenti) o grave rigurgito valvolare.

La tempistica dell'intervento chirurgico richiede un giudizio clinico. Se l'insufficienza cardiaca causata da una lesione potenzialmente correggibile peggiora (soprattutto se causata da Staphylococcus aureus, batteri Gram-negativi o funghi), potrebbe essere necessario un intervento chirurgico immediato dopo un ciclo di terapia antimicrobica di 24-72 ore. Nei pazienti con protesi valvolari, il trattamento chirurgico potrebbe essere necessario nelle seguenti situazioni:

• L'TTE dimostra la fessurazione della valvola o la presenza di un ascesso perivalvolare;
• la disfunzione valvolare causa l'insufficienza cardiaca;
• sono state rilevate embolie ripetute;
• L'infezione è causata da microrganismi resistenti agli antibiotici.

[ 1 ], [ 2 ]

Risposta al trattamento dell'endocardite infettiva

Dopo la terapia iniziale, i pazienti con endocardite streptococcica penicillino-sensibile di solito si sentono meglio e la febbre si risolve entro 3-7 giorni. La febbre può persistere per motivi diversi dall'infezione (ad esempio, allergia a farmaci, flebite, infarto embolico). I pazienti con endocardite stafilococcica di solito rispondono più lentamente al trattamento.

Nella maggior parte dei casi, la recidiva si verifica entro 4 settimane. Talvolta, una terapia antibiotica ripetuta è efficace; in altri casi, è necessario il trattamento chirurgico dell'endocardite infettiva. Nei pazienti senza protesi valvolari, la recidiva di endocardite dopo 6 settimane è solitamente dovuta a una nuova infezione piuttosto che a una recidiva. Anche dopo il successo della terapia antimicrobica, embolie sterili e rottura della valvola possono verificarsi fino a 1 anno.

Prevenzione dell'endocardite infettiva

La profilassi antimicrobica è raccomandata per i pazienti ad alto e moderato rischio di endocardite infettiva prima di procedure associate a batteriemia e successiva endocardite infettiva. Nella maggior parte dei casi, una singola dose somministrata poco prima della procedura è efficace.