Endocardite infettiva e danno renale

L'endocardite infettiva è una lesione infiammatoria delle valvole cardiache e dell'endocardio parietale di eziologia infettiva, che si manifesta più spesso come sepsi (acuta o subacuta) ed è accompagnata da batteriemia, distruzione delle valvole, manifestazioni e complicazioni emboliche e immunitarie (sistemiche).

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Epidemiologia

Tra le manifestazioni sistemiche dell'endocardite infettiva, un posto importante è occupato da malattie come la glomerulonefrite e la vasculite, causate da danni da immunocomplessi ai capillari glomerulari e ai piccoli vasi.

La prevalenza dell'endocardite infettiva è di 1,4-6,2 casi ogni 100.000 abitanti. L'aumento dell'incidenza dell'endocardite infettiva osservato negli ultimi anni è associato all'uso diffuso di interventi chirurgici cardiaci e di strumentazione invasiva (cateteri intravascolari, fistole artero-venose e shunt, anche per le sedute di emodialisi), nonché all'uso diffuso della tossicodipendenza. Una forma particolare di endocardite infettiva - l'endocardite infettiva dei tossicodipendenti, associata al mancato mantenimento di condizioni sterili durante la somministrazione endovenosa di farmaci - si verifica con una frequenza di 1,5-2 casi ogni 1000 tossicodipendenti iniettabili all'anno.

Gli uomini si ammalano da 1,5 a 3 volte più spesso delle donne, e nella fascia di età superiore ai 60 anni la frequenza è 5 volte maggiore. Negli ultimi anni, si è notata una netta tendenza all'aumento dell'incidenza tra gli anziani, la cui quota tra i pazienti con endocardite infettiva in Russia è oggi del 20%.

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Le cause danno renale nell'endocardite infettiva

L'endocardite infettiva può essere causata da vari microrganismi, tra cui funghi, rickettsie e clamidie. Tuttavia, i batteri sono l'agente eziologico principale. Gli agenti eziologici più comuni dell'endocardite infettiva sono gli streptococchi (50%) e gli stafilococchi (35%). Altri agenti eziologici possono essere batteri del gruppo HASEK (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella), enterococchi, pseudomonas, batteri Gram-negativi del gruppo intestinale, ecc. In una piccola percentuale di pazienti (5-15%), non è possibile isolare l'agente eziologico durante ripetuti esami del sangue batteriologici. Nella maggior parte dei casi, ciò è dovuto a una precedente terapia antibatterica. Le caratteristiche dell'agente eziologico possono influenzare la natura del decorso e le caratteristiche cliniche dell'endocardite infettiva. L'endocardite infettiva subacuta delle valvole danneggiate è causata nella maggior parte dei casi da batteri a bassa virulenza (streptococco viridans).

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Sintomi danno renale nell'endocardite infettiva

I sintomi dell'endocardite infettiva sono causati da una combinazione di sintomi di danno infettivo alle valvole cardiache, tromboembolia da vegetazione, batteriemia con focolai metastatici in vari organi e processi immunopatologici.

• Infezione delle valvole.
  • Segni aspecifici di infezione e intossicazione: febbre, brividi, sudorazioni notturne, debolezza, anoressia, perdita di peso, artralgia, mialgia, splenomegalia.
  • Segni specifici di danno valvolare: comparsa o alterazione della natura dei rumori a seguito della formazione di difetti valvolari, perforazione delle valvole, rottura dei tendini, rottura della valvola. Questi processi sono complicati dallo sviluppo di insufficienza circolatoria in oltre il 50% dei pazienti.
  • Embolie arteriose di frammenti di vegetazione: tromboembolia dei vasi cerebrali (accidente cerebrovascolare acuto), infarto del miocardio, embolia polmonare, occlusione delle arterie mesenteriche con sviluppo di un quadro di “addome acuto”, infarto splenico, infarto renale, occlusione delle grandi arterie periferiche (cancrena dell’arto).
  • Batteriemia con focolai metastatici negli organi: con elevata virulenza del patogeno si sviluppano ascessi renali, del miocardio, del cervello, ecc.

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Diagnostica danno renale nell'endocardite infettiva

Quasi tutti i pazienti con endocardite infettiva presentano anemia e un aumento significativo della VES, talvolta fino a 70-80 mm/h. Spesso si riscontrano leucocitosi neutrofila o leucopenia, trombocitopenia, aumento del contenuto di γ-globuline, elevata concentrazione di proteina C-reattiva, fattore reumatoide, immunocomplessi circolanti, crioglobulinemia, diminuzione dell'attività emolitica totale del complemento CH50 e dei componenti C3 e C4 del complemento. L'ipocomplementemia nell'endocardite infettiva funge da indicatore di danno renale: nei pazienti con glomerulonefrite, la frequenza della sua rilevazione (94%) corrisponde alla frequenza di rilevamento di depositi della componente C3 del complemento nelle biopsie renali durante l'esame immunoistochimico. Inoltre, il contenuto di complemento nel sangue di questi pazienti può essere considerato un indicatore dell'efficacia della terapia antibiotica. È stato stabilito che una lenta normalizzazione dei livelli del complemento è caratteristica di un'infezione persistente e indica la necessità di una correzione del trattamento.

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Trattamento danno renale nell'endocardite infettiva

Le strategie terapeutiche dipendono dalle caratteristiche del patogeno, dalla localizzazione e dalla gravità della lesione valvolare, dalla presenza di manifestazioni sistemiche della malattia (nello sviluppo della glomerulonefrite, dallo stato della funzionalità renale). La terapia antibatterica è un metodo di trattamento eziotropico dell'endocardite infettiva. I principi fondamentali dell'uso dei farmaci antibatterici sono riportati di seguito.

• È necessario utilizzare farmaci antibatterici con azione battericida.
• Per creare un'elevata concentrazione del farmaco antibatterico nelle vegetazioni (necessaria per un trattamento efficace), è indicata la somministrazione endovenosa del farmaco in dosi elevate per un lungo periodo di tempo (almeno 4-6 settimane).
• Se le condizioni del paziente sono gravi e non si hanno informazioni sull'agente infettivo, si deve iniziare una terapia empirica finché non saranno disponibili i risultati degli esami microbiologici del sangue.
• In caso di endocardite infettiva subacuta o quadro clinico atipico, dopo l'identificazione del patogeno, si deve procedere con una terapia antibatterica eziotropica.