Trattamento dell'iridociclite acuta e cronica

A seconda della causa del processo infiammatorio dell'iridociclite, si effettua un trattamento generale e locale dell'iridociclite.

Al primo esame del paziente non è sempre possibile determinare la causa dell'iridociclite. L'eziologia del processo può essere stabilita nei giorni successivi, e talvolta rimane sconosciuta, ma il paziente necessita di cure d'urgenza: un ritardo nella prescrizione del trattamento anche di 1-2 ore può complicare seriamente la situazione. Le camere oculari anteriore e posteriore hanno un volume ridotto e 1-2 gocce di essudato o pus possono riempirle, paralizzando lo scambio di liquidi nell'occhio e incollando la pupilla e il cristallino.

Primo soccorso

In caso di infiammazione dell'iride e del corpo ciliare di qualsiasi natura, il primo soccorso è mirato alla massima dilatazione della pupilla, che consente di risolvere diversi problemi contemporaneamente. In primo luogo, quando la pupilla si dilata, i vasi dell'iride vengono compressi, quindi la formazione di essudato diminuisce e l'accomodazione viene contemporaneamente paralizzata, la pupilla diventa immobile, garantendo così riposo all'organo interessato. In secondo luogo, la pupilla viene deviata dalla parte centrale più convessa del cristallino, il che impedisce la formazione di sinechie posteriori e offre la possibilità di rottura delle aderenze esistenti. In terzo luogo, una pupilla dilatata apre uno sbocco nella camera anteriore per l'essudato accumulato nella camera posteriore, impedendo così l'incollamento dei processi del corpo ciliare e la diffusione dell'essudato nel segmento posteriore dell'occhio.

Per dilatare la pupilla, instillare una soluzione di solfato di atropina all'1% 3-6 volte al giorno. In caso di infiammazione, la durata d'azione dei midriatici è molto più breve rispetto a quella di un occhio sano. Se si riscontra una sinechia già durante il primo esame, all'atropina vengono aggiunti altri midriatici, ad esempio una soluzione di adrenalina 1:1000 o una soluzione di midriacile. Per potenziare l'effetto, si posiziona dietro la palpebra una sottile striscia di cotone imbevuta di midriatici. In alcuni casi, si può posizionare dietro la palpebra un cristallo di atropina secca. I farmaci antinfiammatori non steroidei in gocce (naklof, diklof, indometacina) potenziano l'effetto dei midriatici. Il numero di midriatici e instillazioni combinate viene determinato caso per caso.

La successiva misura di primo soccorso è un'iniezione sottocongiuntivale di farmaci steroidei (0,5 ml di desametasone). In caso di infiammazione purulenta, viene somministrato un antibiotico ad ampio spettro sotto la congiuntiva e per via intramuscolare. Per alleviare il dolore, vengono prescritti analgesici e blocchi pterigopalatino-orbitari con novocaina.

Regime di trattamento per l'iridociclite

Il trattamento dell'iridociclite dipende dalla causa, dalla gravità e dalle condizioni associate. In generale, la terapia può includere i seguenti componenti:

Trattamento farmacologico:

• Corticosteroidi topici (ad esempio prednisolone, desametasone) per ridurre l'infiammazione.
• Midriatici (ad esempio atropina, ciclopentolato) per prevenire la formazione di aderenze e alleviare il dolore stabilizzando l'iride.
• Antibiotici o farmaci antivirali in caso di eziologia infettiva.
• Immunosoppressori e immunomodulatori se viene confermato un processo autoimmune.

Trattamento sistemico:

• Corticosteroidi orali nei casi di iridociclite grave o resistente.
• Terapia immunosoppressiva (ad esempio metotrexato, azatioprina) per gestire l'infiammazione sistemica, soprattutto nelle malattie autoimmuni associate.

Trattamento della malattia di base: se l'iridociclite è una manifestazione di una malattia sistemica come l'artrite reumatoide, la malattia di Behçet o la sarcoidosi, è necessario prestare attenzione anche al trattamento della condizione di base.

Monitoraggio e terapia di supporto:

• Osservazione regolare da parte di un oculista per monitorare l'efficacia del trattamento e la tempestiva correzione della terapia.
• Trattamento di mantenimento volto a ridurre il rischio di recidiva.

Trattamento chirurgico:

• In rari casi, se si sviluppano complicazioni (come cataratta o glaucoma), potrebbe essere necessario un intervento chirurgico.

I pazienti affetti da iridociclite devono essere monitorati regolarmente da un oculista per adattare il regime terapeutico in base alla risposta individuale alla terapia e ai cambiamenti nello stato della malattia.

Importante: prima di iniziare qualsiasi terapia, è necessario sottoporsi a una visita medica completa e ricevere una diagnosi accurata. Tutte le prescrizioni terapeutiche devono essere effettuate da personale medico qualificato.

Anticolinergici

Per trattare l'iridociclite, possono essere utilizzati anticolinergici come l'atropina e i suoi derivati (ad esempio, scopolamina e omatropina) e farmaci sintetici come ciclopentolato e tropicamide. Questi farmaci agiscono come midriatici, causando la dilatazione della pupilla, contribuendo a:

1. Prevenzione delle aderenze dell'iride (sinechie posteriori) con il cristallino, impedendone la formazione o risolvendo le aderenze già formate.
2. Allevia il dolore stabilizzando l'iride e riducendo la pressione all'interno dell'occhio.
3. Riduce l'infiammazione stabilizzando i tessuti oculari e prevenendo l'ulteriore rilascio di mediatori infiammatori.
4. Migliora il drenaggio del fluido all'interno dell'occhio, contribuendo a gestire la pressione intraoculare.

È importante notare che l'uso di anticolinergici deve essere rigorosamente sotto la supervisione di un oculista, poiché possono causare effetti collaterali come aumento della pressione intraoculare (soprattutto nei pazienti con angolo della camera anteriore ristretto), visione offuscata, fotofobia e raramente effetti sistemici dovuti all'assorbimento attraverso la congiuntiva.

In caso di iridociclite, il dosaggio e la durata dell'uso anticolinergico dipenderanno dalla gravità e dalla progressione della malattia.

Midriatici

I midriatici sono farmaci che causano la dilatazione della pupilla e sono spesso utilizzati nel trattamento dell'iridociclite. Il loro utilizzo nell'iridociclite è necessario per diversi scopi:

1. Prevenire o rompere le aderenze tra l'iride e il cristallino, note come sinechie, può aiutare a evitare lo sviluppo di glaucoma secondario o cataratta.
2. Riduzione del dolore e del fastidio causati dallo spasmo dei muscoli dell'iride.
3. Miglioramento della gestione dell'essudato infiammatorio nell'area pupillare, contribuendo a ridurre il rischio di aderenze.

I midriatici classici utilizzati nell'iridociclite includono:

• Atropina: uno dei midriatici più potenti, ha anche un effetto a lunga durata. Viene utilizzato per la dilatazione pupillare prolungata.
• Scopolamina: ha effetti simili all'atropina, ma è meno popolare a causa dei potenziali effetti collaterali.
• Ciclopentolato: midriatico ad azione rapida, solitamente utilizzato per la dilatazione pupillare a breve termine.
• Tropicamide: altro midriatico ad azione rapida, solitamente utilizzato a scopo diagnostico e per il trattamento a breve termine delle malattie infiammatorie degli occhi.

Questi farmaci possono essere utilizzati in diverse concentrazioni e con frequenze diverse a seconda del caso specifico e delle raccomandazioni del medico curante. È sempre necessario eseguire la terapia sotto stretto controllo medico, poiché i midriatici possono aumentare il rischio di sviluppare un attacco acuto di glaucoma, soprattutto nei pazienti con un angolo ristretto della camera anteriore dell'occhio.

Antibiotici

Gli antibiotici per l'iridociclite possono essere prescritti nei casi in cui l'infiammazione è causata da batteri o quando vi è un alto rischio di infezione batterica. La scelta di un antibiotico specifico dipende dal patogeno sospetto e dalla sua sensibilità ai farmaci.

Esempi di antibiotici che possono essere utilizzati per l'iridociclite batterica includono:

Antibiotici topici (collirio):

• Fluorochinoloni (ad esempio, ofloxacina, levofloxacina)
• Aminoglicosidi (ad esempio, tobramicina, gentamicina)
• Macrolidi (ad esempio, eritromicina)

Antibiotici orali:

• Doxiciclina o minociclina per infezioni causate da clamidia o micoplasma
• Cefalosporine o penicilline per combattere un'ampia gamma di infezioni batteriche

Antibiotici per via endovenosa:

• In caso di infezioni gravi che non si riescono a tenere sotto controllo con farmaci topici o orali, potrebbero essere prescritti antibiotici più forti come la vancomicina o il ceftriaxone.

Nel trattamento dell'iridociclite, è fondamentale determinare con precisione la causa dell'infiammazione, poiché gli antibiotici sono efficaci solo contro le infezioni batteriche e sono inutili contro processi virali, fungini, allergici o autoimmuni. In alcuni casi, potrebbero essere necessari esami di laboratorio per determinare l'agente patogeno, tra cui colture della mucosa oculare ed esami del sangue.

Il trattamento antibiotico deve essere sempre eseguito sotto la supervisione di un oculista e/o di un medico. L'uso improprio degli antibiotici può portare a un peggioramento della condizione, allo sviluppo di resistenza dei microrganismi e ad altri effetti collaterali.

Trattamento dell'iridociclite nella malattia di Bechterew

L'iridociclite associata alla malattia di Bechterew (spondilite anchilosante) è un importante problema oftalmologico, in quanto può portare a gravi problemi visivi. Si tratta di un'infiammazione dell'iride e del corpo ciliare dell'occhio, che richiede un trattamento tempestivo e adeguato. L'approccio terapeutico è solitamente multidisciplinare e comprende i seguenti aspetti:

Trattamento locale:

• Midriatici (dilatatori della pupilla), come l'atropina o il ciclopentolato, per mantenere ferma la pupilla e prevenire la formazione di sinechie posteriori (aderenze) che possono verificarsi a causa dell'infiammazione.
• Corticosteroidi topici (come il prednisone) per ridurre l'infiammazione nell'occhio.

Trattamento sistemico:

• Farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) per controllare il processo infiammatorio generale nella spondilite anchilosante.
• Farmaci immunosoppressori (ad esempio metotrexato) nei casi più gravi di entrambe le condizioni.
• Agenti biologici (antagonisti del TNF-alfa) come infliximab o adalimumab, che hanno dimostrato di essere efficaci nel trattamento sia della spondilite anchilosante che dell'uveite correlata.

Controllo della malattia di base:

• Anche la gestione dei sintomi della spondilite anchilosante può contribuire a ridurre l'incidenza e la gravità dell'iridociclite.

Monitoraggio e supporto:

• Controlli periodici con un oculista per valutare la risposta al trattamento e l'individuazione precoce di possibili complicazioni.
• Ottimizzare l'infiammazione generale con la terapia fisica e gli esercizi raccomandati per la spondilite anchilosante può aiutare indirettamente a migliorare l'iridociclite.

È importante ricordare che la selezione dei farmaci deve essere effettuata individualmente, in base alla gravità del processo infiammatorio, alle condizioni generali del paziente e alla presenza di patologie concomitanti. Inoltre, è fondamentale uno stretto contatto tra paziente, reumatologo e oculista per ottenere i migliori risultati terapeutici.

Trattamento dell'iridociclite erpetica

L'iridociclite erpetica è un'infiammazione del segmento anteriore dell'occhio causata dall'infezione da virus herpes simplex (HSV) o da virus varicella-zoster (VZV). Il trattamento di questa condizione deve essere completo e solitamente include i seguenti componenti:

Farmaci antivirali:

• Farmaci antivirali orali come aciclovir, valaciclovir o famciclovir sono il cardine della terapia. Contribuiscono a ridurre la replicazione virale e a limitarne la diffusione.
• In alcuni casi possono essere utilizzati anche farmaci antivirali topici come colliri a base di trifluridina o ganciclovir.
• In alcuni casi gravi o ricorrenti, potrebbe essere necessario iniettare i farmaci antivirali direttamente nell'occhio (iniezioni perioculari).

Farmaci antinfiammatori:

• Per ridurre l'infiammazione e prevenire la formazione di cicatrici si utilizzano colliri steroidei (come il prednisolone).
• Attenzione: gli steroidi devono essere usati con cautela in quanto possono favorire la replicazione virale. Pertanto, il loro uso deve essere strettamente supervisionato da un oculista.

Midriatici (dilatatori della pupilla):

• Per prevenire la formazione di sinechie posteriori e ridurre il dolore e lo spasmo del corpo ciliare, si utilizzano agenti midriatici e cicloplegici come l'atropina o il ciclopentolato.

Terapia di supporto:

• Utilizzo di lacrime artificiali per ridurre i sintomi della secchezza oculare causati da midriasi o da infiammazione.

Monitoraggio e prevenzione delle ricadute:

• È importante sottoporsi a controlli oculistici regolari per monitorare la salute degli occhi e prevenire infiammazioni croniche e recidive.
• In caso di ricadute frequenti può essere raccomandata una terapia antivirale preventiva a lungo termine.

Trattamento delle complicanze concomitanti:

• Tali complicazioni possono includere il glaucoma secondario e la cataratta, che potrebbero richiedere trattamenti medici o chirurgici specifici.

Il trattamento dell'iridociclite erpetica deve essere personalizzato e dipende dal grado di infiammazione, dalla presenza di complicanze e dalle condizioni generali di salute del paziente. È importante iniziare il trattamento il prima possibile per ridurre il rischio di problemi visivi a lungo termine.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Trattamento dell'iridociclite acuta

Dopo aver chiarito l'eziologia dell'iridociclite, disinfettato i focolai di infezione identificati, viene elaborato un piano di trattamento generale, prescrivendo agenti che agiscono sulla fonte dell'infezione o su fattori tossico-allergici. Viene inoltre eseguito il trattamento immunomodulatorio. Analgesici e antistaminici vengono utilizzati secondo necessità.

Nel trattamento locale dell'iridociclite, è necessaria una correzione giornaliera della terapia in base alla reazione dell'occhio. Se non è possibile rompere le sinechie posteriori con l'ausilio delle instillazioni convenzionali, viene prescritta anche una terapia enzimatica (tripsina, lidasi, lecozima) sotto forma di iniezioni parabulbari, sottocongiuntivali o elettroforesi. È possibile utilizzare sanguisughe medicinali nella regione temporale, sul lato dell'occhio interessato. Un marcato effetto analgesico e antinfiammatorio è fornito da un ciclo di blocchi pterigopalato-orbitari con steroidi, preparati enzimatici e analgesici.

In caso di una reazione essudativa profusa, si possono formare sinechie posteriori anche con la pupilla dilatata. In questo caso, è necessario sospendere tempestivamente la midriasi e prescrivere miotici per un breve periodo. Non appena le aderenze si sono staccate e la pupilla si è ristretta, si prescrivono nuovamente midriasi ("ginnastica pupillare"). Dopo aver raggiunto una midriasi sufficiente (6-7 mm) e la rottura delle sinechie, l'atropina viene sostituita con midriasi a breve durata d'azione che non aumentano la pressione intraoculare con l'uso prolungato e non causano effetti collaterali (secchezza delle fauci, reazioni psicotiche negli anziani). Per escludere gli effetti collaterali del farmaco sul corpo del paziente, si consiglia di premere con un dito l'area del punto lacrimale inferiore e del sacco lacrimale per 1 minuto durante l'instillazione di atropina, quando il farmaco non penetra attraverso i dotti lacrimali nel rinofaringe e nel tratto gastrointestinale.

Nella fase di calma dell'occhio si può ricorrere alla magnetoterapia, al laser elio-neon, all'elettroforesi e alla fonoforesi con farmaci per un più rapido riassorbimento dell'essudato residuo e delle aderenze.

Trattamento dell'iridociclite cronica

Il trattamento dell'iridociclite cronica è a lungo termine. Le strategie di terapia eziologica specifica e di rafforzamento generale vengono sviluppate in collaborazione con un terapista o un tisiatrico. Le misure locali per l'iridociclite tubercolare vengono eseguite allo stesso modo delle malattie di altre eziologie. Sono mirate a eliminare la fonte di infiammazione, a ridurre il riassorbimento dell'essudato e a prevenire l'ipertrofia pupillare. In caso di fusione completa e ipertrofia pupillare, si cerca innanzitutto di rompere le aderenze con metodi conservativi (midriatici e fisioterapici). Se ciò non produce alcun risultato, le aderenze vengono separate chirurgicamente. Per ripristinare la comunicazione tra la camera anteriore e quella posteriore dell'occhio, viene utilizzata la radioterapia laser pulsata, con l'ausilio della quale viene praticato un foro (coloboma) nell'iride. L'iridectomia laser viene solitamente eseguita nella zona della radice superiore, poiché questa parte dell'iride è coperta dalla palpebra e il foro appena formato non emetterà luce in eccesso.

Riferimenti

Libri:

1. "Uveite: fondamenti e pratica clinica" di Robert B. Nussenblatt e Scott M. Whitcup, edizione 2010.
2. "Oftalmologia clinica: un approccio sistematico" di Jack J. Kanski, 8a edizione, 2016.
3. "Oftalmologia" di Myron Yanoff e Jay S. Duker, 5a edizione, 2018.
4. "The Massachusetts Eye and Ear Infirmary Illustrated Manual of Ophthalmology" di Neil J. Friedman, Peter K. Kaiser e Roberto Pineda II, 4a edizione, 2014.

Ricerca:

1. "Trattamento dell'uveite cronica con interferone-alfa" – autori Kramer M. e Pivetti-Pezzi P., pubblicato in "Ophthalmologica", 2000.
2. "Efficacia e sicurezza degli agenti immunosoppressori nel trattamento dell'uveite non infettiva intermedia, posteriore e panuveite: una revisione sistematica della letteratura" di Jabs DA, Nussenblatt RB e Rosenbaum JT, pubblicato sull'American Journal of Ophthalmology, 2010.
3. "Terapia anti-TNF nella gestione dell'uveite acuta e cronica" di Sfikakis PP, Theodossiadis PG e Katsiari CG, pubblicato su Cytokine, 2002.
4. "Terapie biologiche per l'uveite autoimmune" di Pasadhika S. e Rosenbaum JT, pubblicato in "Ocular Immunology and Inflammation", 2014.