Trattamento delle malattie ginecologiche purulente

La tattica di gestione dei pazienti con malattie infiammatorie purulente degli organi pelvici è determinata in larga misura dalla tempestività e dall'accuratezza della diagnosi della natura del processo, dall'entità della sua diffusione e dalla valutazione del rischio reale di sviluppare complicanze purulente, mentre l'approccio clinico e l'obiettivo finale sono di fondamentale importanza: l'eliminazione tempestiva e completa di questo processo, nonché la prevenzione delle complicanze e delle ricadute.

Ecco perché l'importanza di una diagnosi corretta e, soprattutto, tempestiva in questi pazienti è difficile da sopravvalutare. Il concetto di diagnosi delle lesioni purulente (definizione clinicamente chiara e strumentalmente comprovata delle fasi di localizzazione del processo e dello stadio di suppurazione) dovrebbe essere il fondamento di un trattamento efficace.

La cosa principale in questo concetto è la seguente:

1. Determinazione dell'esatta localizzazione della lesione, sebbene sia importante identificare non solo i focolai "genitali" principali, ma anche quelli extragenitali. È necessario chiarire se sono presenti focolai di distruzione purulenta degli spazi cellulari, degli organi adiacenti e distanti e qual è la loro profondità e il grado di prevalenza.
2. Determinazione dell'entità del danno a un organo o a più organi (ad esempio, salpingite purulenta o piosalpinge; endometrite purulenta, endomiometrite purulenta o panmetrite), ovvero risoluzione della questione più importante della reversibilità del processo e, di conseguenza, determinazione del volume individuale adeguato e del metodo ottimale di intervento chirurgico (drenaggio, laparoscopia o laparotomia), nonché previsione delle prospettive immediate e lontane (vita, salute, riproduzione) per ciascun paziente.
3. Determinazione della forma dell'infiammazione purulenta (acuta, subacuta, cronica) e della fase del processo purulento cronico (esacerbazione, remissione) per selezionare il momento ottimale per l'intervento chirurgico e determinare il volume e la natura della terapia conservativa durante la preparazione preoperatoria (inclusione della terapia antibatterica nel complesso di preparazione o rifiuto del suo utilizzo, ad esempio, in pazienti con infiammazione purulenta cronica nella fase di remissione del processo).
4. Determinazione della gravità dell'intossicazione e dei disturbi generali, poiché nei pazienti con malattie purulente dei genitali, come nel caso di un processo purulento di qualsiasi altra localizzazione, è il grado di intossicazione a essere direttamente correlato alla natura e alla gravità del danno. Pertanto, solo valutando il grado di disturbi metabolici e di intossicazione è possibile effettuare la correzione necessaria (fino ai metodi di disintossicazione extracorporea) e preparare il paziente a manipolazioni e interventi successivi.

Il medico curante deve quindi rispondere alle domande fondamentali: dove si trova la lesione, quali organi e tessuti sono coinvolti e in che misura, qual è lo stadio del processo infiammatorio e qual è il grado di intossicazione.

La scelta dei metodi diagnostici strumentali, di laboratorio e di altro tipo dipende, ovviamente, dal medico stesso, dalla sua esperienza, dalle sue qualifiche e dalle sue conoscenze. Ma deve fare tutto il possibile affinché le risposte alle domande di cui sopra per questi pazienti siano esaustive, perché l'esito della malattia dipende in ultima analisi da questo.

Il successo del trattamento si basa su componenti chirurgiche e mediche, che devono sempre essere considerate come un tutt'uno. La componente medica è un prologo al trattamento chirurgico (anche negli interventi d'urgenza in pazienti con infiammazione purulenta, è necessaria una correzione breve ma vigorosa dei disturbi volemici e metabolici) e, inoltre, segue sempre la componente chirurgica, garantendo una riabilitazione immediata e differita.

Nella componente chirurgica del trattamento, di fondamentale importanza è quanto segue:

1. Rimozione completa del focolaio di distruzione purulenta. Può trattarsi di un "blocco" di organi, di un organo, di una sua parte, di cellulosa, ecc. La condizione principale per l'esecuzione di interventi chirurgici ricostruttivi che preservano gli organi è la completa rimozione di pus, tessuti necrotici distruttivi, membrana piogenica, ecc. La tesi del "preservare la funzione riproduttiva a qualsiasi costo" in un certo numero di pazienti con lesioni genitali purulente è inaccettabile, oltretutto è pericolosa per la loro vita. Tuttavia, ci sono e ci saranno sempre situazioni e interventi che chiamiamo "situazioni e interventi a rischio cosciente". Si tratta principalmente di interventi chirurgici su pazienti giovani con forme complicate, e talvolta settiche, di infezione purulenta, quando, secondo tutti i canoni chirurgici, è necessario eseguire un intervento radicale, che, senza dubbio, avrà l'effetto più dannoso sul futuro di questa ragazza. Tuttavia, limitando consapevolmente la portata dell'intervento e dando a tale paziente la possibilità di realizzare la sua funzione mestruale e, possibilmente, riproduttiva in futuro, d'altro canto, il medico rischia la progressione o addirittura la generalizzazione del processo purulento, ovvero complicazioni gravi e talvolta fatali. Assumendosi la piena responsabilità del destino della paziente, il chirurgo deve decidere caso per caso se il rischio sia giustificato. Solo uno specialista altamente qualificato che utilizzi una tecnica chirurgica ottimale, drenaggio, monitoraggio postoperatorio dinamico (in caso di peggioramento - relaparotomia tempestiva e intervento chirurgico radicale) e trattamento intensivo (inclusi antibiotici di ultima istanza) può eseguire interventi "a rischio consapevole". Va sottolineato che in qualsiasi situazione, anche quando si eseguono interventi radicali, è necessario lottare per preservare la funzione ormonale della paziente alla minima opportunità, ovvero lasciare almeno una parte del tessuto ovarico (a qualsiasi età, tranne la menopausa), poiché la castrazione chirurgica, anche con la disponibilità dei moderni mezzi di terapia sostitutiva, è un intervento mutilante.
2. Drenaggio adeguato di tutte le zone di distruzione chirurgica. È importante ricordare che il termine "adeguato" significa drenaggio per aspirazione, che garantisce l'evacuazione costante non solo delle secrezioni della ferita, ma anche del substrato chirurgico: sangue liquido e coaguli, residui di pus, masse necrotiche. Per questo motivo, l'evacuazione deve essere costante e forzata.
3. Rifiuto dell'uso locale (intraoperatorio) nei pazienti con lesioni purulente degli organi pelvici di vari assorbenti locali, spugne emostatiche e soprattutto tamponi, ecc., perché in questi casi viene violata la condizione principale per un esito positivo, ovvero la libera evacuazione delle secrezioni della ferita, e si creano i prerequisiti per l'accumulo di microbi e tossine, ovvero una vera e propria base per le complicanze postoperatorie e in particolare per la formazione di ascessi.
4. Rifiuto categorico dell'uso intraoperatorio di elettrocoagulatori, bisturi per coagulazione e altri dispositivi per la coagulazione chirurgica in tali pazienti. Qualsiasi necrosi coagulativa, anche minima, in condizioni di infiammazione purulenta ne aggrava l'aggravamento (ambiente ideale per microrganismi anaerobi, possibilità di gravi danni ai tessuti coagulativi anche con l'uso corretto dei dispositivi a causa dell'alterazione del trofismo tissutale e delle alterazioni della conduttività (aumento dell'idrofilia, infiltrazione tissutale, alterazioni delle relazioni spaziali) e complica il già difficile decorso postoperatorio.

Questi principi concettuali non significano affatto l'esclusione di un approccio chirurgico strettamente individuale in ogni caso specifico: nella tecnica di avvicinamento e isolamento del sito di distruzione, nella tecnica della sua rimozione ed emostasi, nelle caratteristiche e nella durata del drenaggio, ecc.

La componente farmacologica è, in sostanza, una terapia intensiva per un paziente con lesioni genitali purulente. Il volume e le caratteristiche, ovviamente, devono essere sempre individuali, ma è necessario attenersi ai seguenti principi:

1. Adeguato analgesico nel periodo postoperatorio (da analgesici non narcotici ad anestesia epidurale a lungo termine). Questa componente è estremamente importante, poiché solo in condizioni di analgesico il decorso dei processi riparativi non viene interrotto.
2. Terapia antimicrobica, il cui significato, necessità e importanza non necessitano di spiegazioni.
3. Terapia disintossicante. L'approccio a questo tipo di trattamento è, ovviamente, strettamente individuale, ma è importante ricordare che non esiste un processo purulento senza intossicazione; quest'ultima persiste a lungo dopo la rimozione del pus e del focolaio purulento, e spesso la sua intensità dipende dalla gravità delle patologie extragenitali concomitanti.

Naturalmente, la terapia farmacologica di questi pazienti è molto più ampia, è di natura individuale in ogni caso specifico e spesso include l'uso di immunomodulatori, adattogeni, ormoni steroidei, eparina, agenti sintomatici, ecc.

Pertanto, nel caso di pazienti affetti da malattie purulente degli organi genitali, è importante in generale un approccio attivo e in particolare il rispetto delle disposizioni concettuali fondamentali, senza le quali l'esito del procedimento può essere messo in discussione.

Gli attuali diversi punti di vista sui metodi di trattamento sono dovuti alla mancanza di una classificazione unitaria delle malattie purulente degli organi pelvici e di una terminologia unica nell'interpretazione delle forme di infiammazione purulenta.

Per quanto riguarda le classificazioni esistenti, è necessario dire che all'estero si utilizza prevalentemente la classificazione di G. Monif, che suddivide i processi infiammatori acuti degli organi genitali interni in:

1. endometrite acuta e salpingite senza segni di infiammazione del peritoneo pelvico;
2. endometrite acuta e salpingite con segni di infiammazione peritoneale;
3. salpingo-ooforite acuta con occlusione delle tube di Falloppio e sviluppo di formazioni tubo-ovariche;
4. rottura della formazione tuboovarica.

Sulla base del decorso clinico della malattia e degli studi patomorfologici, la nostra clinica ritiene opportuno distinguere due forme cliniche di malattie infiammatorie purulente dei genitali: non complicate e complicate, il che determina in ultima analisi la scelta della strategia terapeutica. Le forme non complicate includono praticamente solo la salpingite purulenta acuta, mentre le forme complicate includono tutti i tumori infiammatori incapsulati degli annessi genitali, ovvero le formazioni tubo-ovariche purulente.

La salpingite purulenta acuta si sviluppa, di norma, a seguito di un'infezione specifica: la gonorrea. Con una diagnosi tempestiva e una terapia mirata, il processo può essere limitato al danno dell'endosalpinge, con successiva regressione delle alterazioni infiammatorie e guarigione.

In caso di terapia tardiva o inadeguata, la salpingite purulenta acuta si complica con pelvioperitonite con parziale delimitazione dell'essudato purulento nella tasca utero-rettale (ascesso della tasca di Douglas) o si cronicizza con piosalpinge o formazione tuboovarica purulenta. In questi casi, le alterazioni in tutti gli strati della tuba di Falloppio e dello stroma ovarico sono irreversibili, come confermato dagli studi morfologici.

Se un trattamento complesso precoce e adeguato della salpingite purulenta consente alle pazienti una completa guarigione e il ripristino della funzione riproduttiva, in caso di formazioni tubo-ovariche purulente le prospettive di una successiva gravidanza sono drasticamente ridotte o problematiche e la paziente può guarire solo dopo un intervento chirurgico. Con un intervento chirurgico ritardato e l'ulteriore progressione del processo, si sviluppano gravi complicazioni purulente che mettono a repentaglio la vita della paziente.

L'ulteriore sviluppo del processo purulento segue il percorso delle complicanze: fistole genitali semplici e complesse, microperforazione dell'ascesso nella cavità addominale con formazione di ascessi interintestinali e sottodiaframmatici, omentite purulento-infiltrativa. La mortalità in questi casi, secondo i dati della letteratura, raggiunge il 15%. L'esito finale delle complicanze gravi del processo purulento è la peritonite e la sepsi.

Le manifestazioni cliniche del processo infiammatorio purulento degli annessi uterini sono molteplici. Sono causate da diversi fattori: la natura dei patogeni microbici, la durata della malattia, lo stadio dell'infiammazione, la profondità del processo distruttivo e la natura del danno a organi e apparati, nonché le caratteristiche del precedente trattamento conservativo, il dosaggio e la natura dei farmaci antibatterici utilizzati.

Pur potendo avvalersi dei metodi di ricerca più moderni, il principale metodo diagnostico che dimostra la qualificazione professionale e il livello di pensiero clinico è quello clinico. Secondo i nostri dati, la coincidenza tra diagnosi clinica (anamnesi e dati della visita generale e ginecologica) e diagnosi intraoperatoria è stata dell'87,2%. Tutte le malattie purulente presentano sintomi specifici che si riflettono nei reclami soggettivi o nei dati dell'esame obiettivo. Anche lo sviluppo delle complicanze attraversa fasi successive ed è chiaramente rintracciabile in tutti i pazienti durante la raccolta di informazioni sull'anamnesi della malattia (a condizione, ovviamente, che il medico sia a conoscenza delle peculiarità del decorso della malattia e ponga domande mirate). Ad esempio, un episodio nell'anamnesi di evacuazione frequente con separazione di muco o pus attraverso il retto e il successivo miglioramento delle condizioni di un paziente con una patologia purulenta cronica possono indicare indirettamente la perforazione di un ascesso nel retto. La ricorrenza periodica di tali sintomi indicherà molto probabilmente la possibilità di una fistola appendicolare purulenta funzionante, la cui natura può essere chiarita utilizzando l'ecografia e un ulteriore contrasto del retto, nonché metodi di ricerca invasivi, in particolare la colonscopia o la TC con fistulografia.

Anche se le malattie presentano in una certa misura un quadro clinico simile (ad esempio, salpingite purulenta, formazioni tubo-ovariche purulente nella fase acuta), vi sono sempre segni clinici (inizio della malattia, sua durata, grado di intossicazione, ecc., nonché microsintomatologia) che consentono una diagnosi clinica primaria più precisa.

Tutte le successive misure diagnostiche devono essere mirate a determinare la profondità delle lesioni purulente-distruttive dell'utero e degli annessi, del tessuto pelvico e degli organi pelvici adiacenti (intestino, ureteri, vescica).

Prima dell'operazione è necessario chiarire la durata della preparazione preoperatoria e l'entità dell'intervento chirurgico previsto.

Informazioni sufficienti possono essere ottenute utilizzando metodi diagnostici invasivi e non invasivi.

In forme non complicate:

• Fase 1: esame clinico, compresi test bimanuali, batteriologici e di laboratorio;
• Fase 2 – ecografia transvaginale degli organi pelvici;
• Fase 3: laparoscopia.

In forme complicate:

• Fase 1 - esame clinico, compreso esame bimanuale e rettovaginale, diagnostica batteriologica e di laboratorio;
• Fase 2 - ecografia transaddominale e transvaginale degli organi pelvici, della cavità addominale, dei reni, del fegato e della milza; ecografia con contrasto aggiuntivo del retto, se indicato - tomografia computerizzata (l'abbiamo utilizzata di recente estremamente raramente in un numero limitato di pazienti a causa dell'elevato contenuto informativo dell'ecografia moderna);
• Fase 3 - ulteriori metodi di esame invasivi: cistoscopia e colonscopia, fistolografia, esame radiografico dell'intestino e dell'apparato urinario.

Principi di trattamento

La gravità delle alterazioni generali e locali nelle pazienti con formazioni purulente degli annessi uterini, l'irreversibilità morfologicamente comprovata delle alterazioni distruttive e, infine, l'estremo rischio di complicanze di varia natura e gravità, sembrerebbero fornire ogni ragione per credere che solo il trattamento chirurgico sia la migliore e, soprattutto, l'unica via di guarigione per queste pazienti. Nonostante l'ovvietà di questa verità, ancora oggi alcuni ginecologi propugnano la tattica di gestione conservativa di queste pazienti, che consiste in due manipolazioni:

1. puntura ed evacuazione del pus;
2. introduzione di antibiotici e altre sostanze medicinali nella lesione.

Di recente sulla stampa nazionale ed estera sono apparsi resoconti di risultati positivi del drenaggio terapeutico di formazioni infiammatorie purulente degli annessi uterini e degli ascessi pelvici sotto controllo dell'ecografia transvaginale o della tomografia computerizzata.

Tuttavia, nella letteratura nazionale e straniera non esiste un consenso sulle indicazioni, controindicazioni e frequenza delle complicanze rispetto agli interventi chirurgici aperti o laparoscopici, così come non esiste un consenso sulla terminologia.

Come riportato da AN Strizhakov (1996), “i sostenitori di questo metodo ne sottolineano la sicurezza, ritenendo che l’evacuazione del pus e l’introduzione di antibiotici direttamente nel sito dell’infiammazione migliorino i risultati del trattamento e in molti casi evitino un intervento chirurgico traumatico”.

Sebbene gli autori ritengano che non vi siano controindicazioni assolute all'uso del metodo da loro proposto, ritengono tuttavia che il suo impiego sia inappropriato "in presenza di formazioni purulente con numerose cavità interne (ascesso tubo-ovarico a struttura cistico-solida), nonché in caso di elevato rischio di lesione delle anse intestinali e dei vasi principali".

I lavori di autori stranieri contengono informazioni contraddittorie. Ad esempio, V. Caspi et al. (1996) hanno eseguito il drenaggio di ascessi tubo-ovarici sotto controllo ecografico in combinazione con l'introduzione di un antibiotico nella cavità ascessuale in 10 pazienti. La durata media della malattia prima del drenaggio è stata di 9,5 settimane. Non sono state osservate complicanze gravi nell'immediato periodo postoperatorio. Tuttavia, è stata successivamente osservata una recidiva del processo purulento in tre pazienti su dieci (30%).

Si ritiene che anche gli ascessi multipli possano essere drenati sotto controllo ecografico. Gli autori considerano il drenaggio ecografico come metodo di scelta per il trattamento degli ascessi tubo-ovarici, che tuttavia in alcune pazienti dovrebbe essere considerato solo un trattamento palliativo prima della laparotomia.

Sono state segnalate complicanze di questo metodo e recidive della malattia: ad esempio, T. Perez-Medina et al. (1996) hanno osservato una recidiva del processo purulento nel 5% delle pazienti 4 settimane dopo la dimissione. Secondo G. Casola et al. (1992), dopo il drenaggio di ascessi tubo-ovarici, sono state osservate complicanze in 6 pazienti su 16 (38%) (in tre di esse si è sviluppata sepsi e una paziente ha richiesto un intervento chirurgico radicale a causa di un drenaggio inadeguato e dello sviluppo di un flemmone esteso). Due pazienti hanno avuto recidive 3 e 4 mesi dopo il drenaggio. Sonnenberg et al. (1991) hanno eseguito il drenaggio transvaginale di ascessi tubo-ovarici in 14 pazienti (in metà con un ago, nelle altre con un catetere). Il catetere è stato rimosso in media dopo 6-7 giorni. Due pazienti (14%) sono state successivamente sottoposte a intervento chirurgico a causa dello sviluppo di un flemmone esteso.

Il tasso di successo del drenaggio percutaneo degli ascessi intraperitoneali era del 95%, mentre il 5% dei pazienti decedeva per shock settico.

FWShuler e CNNewman (1996) hanno stimato l'efficacia del drenaggio percutaneo degli ascessi nel 67% dei casi. Un terzo dei pazienti (33%) ha richiesto un trattamento chirurgico a causa di un drenaggio inadeguato (il 22% a causa del peggioramento clinico dopo il drenaggio e l'11% a causa di complicazioni: perforazione dell'ascesso e formazione di una fistola intestinale purulenta). Si sono verificati anche problemi tecnici, tra cui lo spostamento o la perdita del drenaggio nel 16,6% dei casi e il suo blocco nell'11,1% dei pazienti. Di conseguenza, gli autori hanno concluso che il metodo di drenaggio è inadatto in un terzo dei casi e hanno proposto di identificare immediatamente un gruppo di pazienti in cui il drenaggio ha scarse probabilità di successo.

O.Goletti e PVLippolis (1993) hanno utilizzato il metodo del drenaggio percutaneo in 200 pazienti con ascessi intra-addominali singoli e multipli. La percentuale di tentativi riusciti è stata dell'88,5% (94,7% per gli ascessi "semplici" e 69% per quelli "complessi"). Allo stesso tempo, è stato osservato un esito fatale nel 5% dei casi (1,3% per gli ascessi semplici e 16% per quelli complessi). Pertanto, come ritengono gli autori, il drenaggio può essere la procedura iniziale nei pazienti con ascessi addominali "semplici", mentre in caso di ascessi multipli il drenaggio è una manipolazione rischiosa.

TRMcLean e K. Simmons (1993) hanno utilizzato il drenaggio percutaneo degli ascessi intra-addominali postoperatori come alternativa al metodo chirurgico. Solo il 33% dei tentativi ha avuto successo. Gli autori hanno concluso che il metodo è utile solo in alcune rare situazioni, mentre la laparotomia è indicata nella maggior parte dei casi.

Pertanto, in media, un paziente su tre sviluppa ricadute o gravi complicazioni dopo il drenaggio degli ascessi e nel 5% dei casi i pazienti muoiono a causa della generalizzazione del processo purulento.

Il metodo di puntura è possibile in alcuni pazienti con determinate indicazioni come preparazione preoperatoria. Questo metodo di trattamento è controindicato nei pazienti con forme complicate di infiammazione, poiché le formazioni purulente degli annessi uterini sono caratterizzate dalla presenza, di norma, di numerose cavità purulente, da microscopiche a molto grandi. A questo proposito, è impossibile parlare di completa evacuazione del pus in questi casi. Inoltre, man mano che il contenuto purulento viene rimosso dalla cavità principale, questo diminuisce e si formano diverse altre camere, dalle quali è impossibile rimuovere completamente il pus. Infine, processi distruttivi irreversibili non solo nella cavità ascessuale, ma anche nei tessuti circostanti creano i prerequisiti per lo sviluppo di un'ulteriore recidiva. L'uso ripetuto del metodo di puntura può contribuire alla formazione di fistole appendovaginali. Informazioni simili sono fornite da R. Feld (1994), che ha descritto complicazioni del drenaggio nel 22% dei pazienti, la più comune delle quali era la formazione di fistole appendovaginali.

Particolare attenzione va prestata alle raccomandazioni di numerosi autori nazionali e stranieri circa l'introduzione di vari antibiotici nella cavità purulenta.

È necessario escludere dall'arsenale l'uso locale di antibiotici nei processi purulenti (somministrazione di farmaci antibatterici mediante puntura di una formazione purulenta, drenaggio nella cavità addominale, ecc.), tenendo conto del fatto che con l'uso locale di farmaci, la resistenza ad essi si sviluppa più rapidamente che con qualsiasi altra via di somministrazione. Tale resistenza persiste anche nell'apparato genetico della cellula. Come risultato del trasferimento del fattore di resistenza, le cellule resistenti ai farmaci antibatterici si moltiplicano rapidamente nella popolazione microbica e ne costituiscono la maggioranza, il che porta all'inefficacia del trattamento successivo.

L'applicazione locale di antibiotici causa un forte aumento della poliresistenza dei ceppi. Entro il quinto giorno di tale trattamento, i patogeni sensibili a questo farmaco praticamente scompaiono e rimangono solo forme resistenti, il che è il risultato dell'azione diretta e continua degli antibiotici sulla flora microbica.

Considerata la gravità dei cambiamenti generali e locali nei pazienti con malattie purulente degli organi pelvici e l'estremo rischio di generalizzazione del processo, a nostro avviso sono importanti le seguenti disposizioni fondamentali: per qualsiasi forma di infiammazione purulenta, il trattamento può essere solo complesso, conservativo-chirurgico, consistente in:

• preparazione preoperatoria patogeneticamente diretta;
• un volume tempestivo e adeguato di interventi chirurgici volti a rimuovere la fonte di distruzione;
• gestione razionale, incluso un trattamento intensivo, del periodo postoperatorio (prima si esegue la detersione chirurgica della lesione, migliore sarà l'esito della malattia).

Tattiche di gestione dei pazienti con forme non complicate di infiammazione purulenta

Il trattamento dei pazienti deve essere affrontato in modo differenziato, tenendo conto della forma di infiammazione purulenta. Come affermato in precedenza, classifichiamo la salpingite purulenta come forma non complicata di infiammazione purulenta.

La preparazione preoperatoria nei pazienti con salpingite purulenta deve essere mirata ad alleviare le manifestazioni acute dell'infiammazione e a sopprimere l'aggressività del patogeno microbico, pertanto la terapia farmacologica per la salpingite purulenta è una misura di trattamento di base, il cui "gold standard" è la scelta corretta dell'antibiotico.

Nel contesto di un trattamento conservativo, nei primi 2-3 giorni è necessario evacuare l'essudato purulento (componente chirurgica del trattamento).

Il metodo di intervento chirurgico "minore" può variare e la sua scelta dipende da diversi fattori: la gravità delle condizioni del paziente, la presenza di complicanze del processo purulento e le attrezzature tecniche dell'ospedale. Il metodo più semplice e immediato per rimuovere la secrezione purulenta è la puntura della cavità utero-rettale attraverso il fornice vaginale posteriore, il cui scopo è ridurre il grado di intossicazione dell'organismo dovuto all'azione dei prodotti di decomposizione purulenti e prevenire la generalizzazione del processo (peritonite e altre complicanze dell'ascesso pelvico). La puntura ha un'efficacia maggiore se eseguita nei primi tre giorni.

L'uso del drenaggio per aspirazione aumenta l'efficacia del trattamento. NJ Worthen et al. hanno riportato il caso del drenaggio percutaneo di 35 ascessi pelvici in salpingite purulenta. La percentuale di tentativi riusciti con il drenaggio convenzionale è stata del 77%, mentre con il drenaggio per aspirazione è aumentata al 94%.

Tuttavia, il metodo più efficace di trattamento chirurgico della salpingite purulenta allo stadio attuale dovrebbe essere considerato la laparoscopia, indicata per tutte le pazienti con salpingite purulenta e alcune forme di infiammazione complicata (piosalpinge, piovar e formazione tubo-ovarica purulenta) quando la malattia è in corso da non più di 2-3 settimane, quando non è presente un processo adesivo-infiltrativo macroscopico nella piccola pelvi.

Se la salpingite purulenta viene diagnosticata tempestivamente e la paziente viene ricoverata tempestivamente, la laparoscopia deve essere eseguita entro i successivi 3-7 giorni, una volta che i segni acuti di infiammazione siano scomparsi. Durante la laparoscopia, la pelvi viene disinfettata, i tessuti interessati vengono rimossi con parsimonia (se si è formata una formazione tubo-ovarica) e la pelvi viene drenata per via transvaginale attraverso una ferita da colpotomo. L'inserimento di drenaggi attraverso controaperture sulla parete addominale anteriore è meno efficace. I migliori risultati si ottengono con l'aspirazione attiva dell'essudato purulento. La laparoscopia è obbligatoria per le pazienti giovani, soprattutto nullipare.

In caso di salpingite purulenta, un volume di intervento adeguato è costituito da adesiolisi, sanificazione e drenaggio transvaginale (attraverso l'apertura del colpotomo) della piccola pelvi. In caso di salpingo-ooforite purulenta e peritonite pelvica con formazione di un ascesso incapsulato nella tasca retto-uterina, un'assistenza adeguata è rappresentata dalla mobilizzazione degli annessi uterini, secondo le indicazioni, dalla rimozione della tuba di Falloppio, dallo svuotamento dell'ascesso, dalla sanificazione e dal drenaggio attivo in aspirazione attraverso l'apertura del colpotomo. In caso di formazione di piosalpinge, è necessario rimuovere la/le tuba/e di Falloppio. In caso di pio-ovaio di piccole dimensioni (fino a 6-8 cm di diametro) e conservazione del tessuto ovarico intatto, è consigliabile enucleare la formazione purulenta. In presenza di un ascesso ovarico, questo viene rimosso. Un'indicazione all'asportazione degli annessi uterini è la presenza di alterazioni purulento-necrotiche irreversibili. Nel postoperatorio, per 2-3 giorni dopo l'operazione, è consigliabile effettuare un drenaggio aspirazione-lavaggio mediante l'apparecchio OP-1.

Nel periodo postoperatorio (fino a 7 giorni) si prosegue con la terapia antibatterica, la terapia infusionale e la terapia di riassorbimento, seguite da riabilitazione per 6 mesi.

La riabilitazione della funzione riproduttiva è facilitata eseguendo una laparoscopia di controllo per eseguire l'adesiolisi dopo 3-6 mesi.

Tattiche di gestione dei pazienti con forme complicate di malattie purulente

Anch'essa è composta da tre componenti principali, tuttavia, in presenza di una formazione purulenta incapsulata degli annessi uterini, la componente fondamentale che determina l'esito della malattia è il trattamento chirurgico.

Nella maggior parte dei casi, tutti gli ascessi pelvici incapsulati sono complicanze di un processo purulento acuto e, di fatto, rappresentano una forma di infiammazione cronica purulenta.

A differenza dei pazienti con infiammazione purulenta acuta (salpingite purulenta, peritonite pelvica), l'uso di antibiotici nei pazienti con ascessi incapsulati nel periodo preoperatorio in assenza di una reazione infiammatoria acuta è inappropriato per i seguenti motivi:

• a causa di una marcata interruzione o assenza della circolazione sanguigna nei tessuti purulento-necrotici, si crea una concentrazione insufficiente di farmaci;
• nei pazienti con forme complicate di infiammazione, con un processo che dura molti mesi, si acquisisce resistenza a molti farmaci, poiché in diverse fasi del percorso terapeutico ricevono almeno 2-3 cicli di terapia antibiotica;
• La maggior parte degli agenti infettivi sono resistenti ai farmaci antibatterici al di fuori di una fase di esacerbazione, e l'esecuzione di "provocazioni" in tali pazienti è assolutamente controindicata;
• L’uso di antibiotici di riserva nel periodo “freddo” che agiscono sui ceppi beta-lattamasi esclude la possibilità del loro utilizzo nel periodo intra e postoperatorio, quando questo è veramente vitale.

Pertanto, nella maggior parte dei casi, la terapia antibiotica non è indicata nei pazienti con forme complicate di infiammazione purulenta (processo purulento-produttivo cronico). Tuttavia, esistono situazioni cliniche che costituiscono un'eccezione a questa regola, ovvero:

• la presenza di evidenti segni clinici e di laboratorio di attivazione dell'infezione, inclusa la presenza di sintomi clinici, di laboratorio e strumentali di pre-perforazione dell'ascesso o di generalizzazione dell'infezione;
• tutte le forme generalizzate di infezione (peritonite, sepsi).

In questi casi si prescrive immediatamente una terapia antibatterica empirica, che viene proseguita durante l'intervento (prevenzione dello shock batterico e delle complicanze postoperatorie) e nel periodo postoperatorio.

Pertanto, la disintossicazione e la terapia di disintossicazione sono di fondamentale importanza nella preparazione preoperatoria (descritta in dettaglio nel capitolo 4 di questa monografia).

L'effetto della disintossicazione e della preparazione dei pazienti all'intervento chirurgico è notevolmente migliorato dall'evacuazione dell'essudato purulento.

Il drenaggio, anche laparoscopico, come metodo di trattamento indipendente può essere sicuro ed efficace solo nei casi di salpingite purulenta e peritonite pelvica con formazione di ascesso della tasca retto-uterina, poiché in questi casi non è presente la capsula della formazione e la rimozione dell'essudato purulento viene eseguita dalla cavità addominale, che, per i prerequisiti anatomici, è ben drenata in qualsiasi posizione della paziente.

In altri casi, il drenaggio deve essere considerato come un elemento di preparazione preoperatoria complessa, consentendo di eseguire l'intervento in condizioni di remissione del processo infiammatorio.

Le indicazioni agli interventi palliativi di drenaggio (puntura o colpotomia) nei pazienti con forme complicate di infiammazione purulenta sono:

• il rischio di perforazione di un ascesso nella cavità addominale o di un organo cavo (per prevenire una peritonite o la formazione di fistole);
• la presenza di peritonite pelvica acuta, in presenza della quale il trattamento chirurgico è meno favorevole;
• Grave grado di intossicazione. Le condizioni per effettuare una puntura sono:
• accessibilità del polo inferiore dell'ascesso attraverso il fornice vaginale posteriore (il polo inferiore è ammorbidito, sporgente o facilmente identificabile all'esame);
• Durante l'esame e ulteriori ricerche, è stato rilevato un ascesso, ma non ascessi multipli (negli annessi e nei focolai extragenitali).

La colpotomia è consigliabile solo nei casi in cui si presuppone un successivo drenaggio con aspirazione e lavaggio. Con il drenaggio passivo, il deflusso del contenuto purulento viene rapidamente interrotto, mentre l'introduzione di qualsiasi liquido asettico per il lavaggio dell'ascesso non ne garantisce la completa rimozione e contribuisce alla disseminazione della flora microbica. La puntura e il drenaggio attraverso i fornici vaginali laterali e anteriori, così come la parete addominale anteriore, sono inaccettabili. Anche ripetute punture del fornice posteriore e colpotomie nella stessa paziente sono sconsigliate, poiché ciò contribuisce alla formazione di una patologia grave: le fistole appendovaginali.

La durata della preparazione preoperatoria viene determinata individualmente. La fase ottimale per l'intervento chirurgico è considerata la fase di remissione del processo purulento.

In presenza di un ascesso nella piccola pelvi, il trattamento conservativo intensivo non dovrebbe durare più di 10 giorni e, se si sviluppa un quadro di minaccia di perforazione, non più di 12-24 ore (se non è possibile effettuare un intervento palliativo per eliminarlo).

In caso di indicazioni chirurgiche d'urgenza, la preparazione preoperatoria viene eseguita entro 1,5-2 ore. Questa include la cateterizzazione della vena succlavia con terapia trasfusionale sotto controllo della pressione venosa centrale in un volume di almeno 1200 ml di liquido (colloidi, proteine e cristalloidi in rapporto 1:1:1).

Le indicazioni per un intervento d'urgenza sono:

• perforazione di un ascesso nella cavità addominale con sviluppo di peritonite purulenta diffusa;
• perforazione di un ascesso nella vescica o minaccia di perforazione;
• shock settico.

In caso di shock settico, la terapia antibatterica deve essere iniziata solo dopo la stabilizzazione dei parametri emodinamici; in altri casi, subito dopo la diagnosi.

Nelle forme non complicate, anche la natura della componente chirurgica varia. In questi casi, è indicata solo la laparotomia.

L'entità dell'intervento chirurgico nei pazienti con malattie purulente degli organi pelvici è individuale e dipende dai seguenti punti principali: la natura del processo, la patologia concomitante dei genitali e l'età dei pazienti.

Un'idea della portata dell'operazione deve essere formulata prima dell'intervento, dopo aver ricevuto i dati dell'esame e aver determinato il grado di danno all'utero, agli annessi, individuando le complicazioni e i focolai extragenitali.

Le indicazioni per l'esecuzione di un intervento di chirurgia ricostruttiva con conservazione dell'utero sono principalmente: assenza di endomiometrite o panmetrite purulenta, multipli focolai purulenti extragenitali nella piccola pelvi e nella cavità addominale, nonché altra grave patologia genitale concomitante (adenomiosi, miomi). In presenza di ascessi tubo-ovarici purulenti bilaterali complicati da fistole genitali, pronunciato esteso processo purulento-distruttivo nella piccola pelvi con ascessi multipli e infiltrati del tessuto pelvico e parametrale, conferma di endomiometrite o panmetrite purulenta, è necessario eseguire l'estirpazione dell'utero con conservazione, se possibile, di almeno parte dell'ovaio immodificato.

In caso di processi purulenti estesi nella piccola pelvi, sia complicati che non complicati dalla formazione di fistole, è inappropriato eseguire l'amputazione sopravaginale dell'utero, poiché la progressione dell'infiammazione nel moncone cervicale crea un rischio concreto di recidiva del processo purulento dopo l'intervento e di formazione di un ascesso al suo interno con conseguente insufficienza e formazione di fistole, soprattutto in caso di utilizzo di materiali di sutura reattivi, come seta e nylon. Inoltre, quando si esegue l'amputazione sopravaginale dell'utero, è difficile creare le condizioni per il drenaggio transvaginale.

Per prevenire lo shock tossico batterico, a tutti i pazienti vengono somministrati antibiotici contemporaneamente durante l'intervento chirurgico, continuando la terapia antibatterica nel periodo postoperatorio.

Il principio fondamentale del drenaggio è l'installazione di drenaggi nei principali punti di migrazione del fluido nella cavità addominale e nella piccola pelvi, ovvero la maggior parte dei drenaggi deve essere posizionata nei canali laterali e nello spazio retrouterino, garantendo così la completa rimozione del substrato patologico. Utilizziamo i seguenti metodi di inserimento dei tubi di drenaggio:

• transvaginale attraverso la cupola vaginale aperta dopo l'estirpazione dell'utero (drenaggi con diametro di 11 mm);
• mediante colpotomia posteriore con conservazione dell'utero (si consiglia l'utilizzo di un drenaggio da 11 mm di diametro oppure di due drenaggi da 8 mm di diametro);
• Oltre all'introduzione transvaginale, transaddominale del drenaggio attraverso controaperture in regione meso- o epigastrica in presenza di ascessi sottoepatici o interintestinali (drenaggi di diametro pari a 8 mm). La modalità di vuoto ottimale nell'apparato durante il drenaggio della cavità addominale è di 30-40 cm H₂O. La durata media del drenaggio nei pazienti con peritonite è di 3 giorni. I criteri per l'interruzione del drenaggio sono il miglioramento delle condizioni del paziente, il ripristino della funzione intestinale, la risoluzione del processo infiammatorio nella cavità addominale e la tendenza alla normalizzazione dei parametri ematologici e della temperatura corporea. Il drenaggio può essere interrotto quando l'acqua di risciacquo diventa completamente trasparente, leggera e priva di sedimenti.

I principi della terapia intensiva volta alla correzione delle disfunzioni multiorgano (terapia antibiotica, adeguato analgesico, terapia infusionale, stimolazione intestinale, uso di inibitori della proteasi, terapia con eparina, trattamento con glucocorticoidi, somministrazione di farmaci antinfiammatori non steroidei, farmaci che accelerano i processi riparativi, uso di metodi di disintossicazione extracorporea) sono descritti in dettaglio nel capitolo 4 di questa monografia.

In conclusione di questo capitolo, vorremmo sottolineare che la ginecologia purulenta è una disciplina speciale, significativamente diversa dalla chirurgia purulenta per le sue peculiarità sia nell'eziologia, nella patogenesi e nel decorso dei processi, sia nei loro esiti. Oltre agli esiti comuni a chirurgia e ginecologia, come peritonite, sepsi, insufficienza multiorgano e decesso, quest'ultima è caratterizzata da specifiche disfunzioni dell'organismo femminile, in particolare della funzione riproduttiva. Più lungo è il decorso del processo purulento, minori sono le possibilità di preservare la possibilità di riproduzione. Per questo motivo siamo contrari al trattamento conservativo a lungo termine dei pazienti con forme di infiammazione purulenta, sia semplici che complicate, e crediamo che il trattamento possa essere solo conservativo e chirurgico, consentendo risultati più incoraggianti.

La scelta del metodo, dell'accesso e del volume dell'intervento chirurgico è sempre individuale, ma in ogni caso il suo principio fondamentale è l'asportazione radicale del sito di distruzione, l'intervento possibilmente atraumatico, un'adeguata igiene e drenaggio della cavità addominale e pelvica, una terapia intensiva correttamente selezionata e la successiva riabilitazione.