Trattamento della pancreatite cronica

L'obiettivo del trattamento della pancreatite cronica è quello di creare un riposo funzionale per il pancreas, alleviare il dolore, inibire la secrezione pancreatica e prevenire lo sviluppo di complicazioni.

Indicazioni per il ricovero ospedaliero

La manifestazione e l'esacerbazione della pancreatite cronica devono essere considerate indicazioni al ricovero ospedaliero.

Trattamento non farmacologico della pancreatite cronica

I principi base del trattamento della pancreatite cronica includono la prescrizione obbligatoria di un'alimentazione terapeutica con un ridotto contenuto di grassi e un tenore proteico fisiologico per garantire il riposo funzionale del pancreas.

La nutrizione terapeutica per la pancreatite cronica si basa sul risparmio meccanico, termico e chimico del pancreas, sulla soppressione dell'iperfermentemia, sulla riduzione della congestione nei dotti e nel duodeno e sulla riduzione dell'eccitabilità riflessa della cistifellea.

Nel frattempo, è stato sviluppato un concetto di supporto nutrizionale per la pancreatite e l'approccio alla durata della dieta "digiuno", della nutrizione parenterale (PP) e enterale (NE), è stato rivisto. È stato dimostrato che il digiuno aumenta il tasso di lipolisi, provoca ipo- e disproteinemia, acidosi metabolica e aggrava le alterazioni degenerative del pancreas.

Il supporto nutrizionale prevede un'alimentazione completa con nutrizione parenterale ed enterale parziale o completa. L'obiettivo principale del metodo è fornire all'organismo sostanze ad alto contenuto energetico (carboidrati, lipidi) e materiale plastico (aminoacidi), nonché correggere i disturbi metabolici e ripristinare lo stato trofologico del paziente. La nutrizione parenterale e enterale precoce accelera i processi riparativi nel tratto gastrointestinale. L'algoritmo del supporto nutrizionale viene adattato tenendo conto delle condizioni del paziente; è indicata la dieta n. 5a. La nutrizione terapeutica è la farmacoterapia di vari disturbi metabolici ed è il metodo principale per soddisfare in modo qualitativo il fabbisogno energetico e plastico del paziente.

Nei casi gravi di pancreatite cronica, viene prescritta la nutrizione parenterale completa, l'unica via di supporto nutrizionale proteico-energetico in tale situazione. I moderni farmaci per la nutrizione parenterale consentono di normalizzare il metabolismo dell'azoto, dell'energia e del sale; includono donatori di materiale plastico per la sintesi proteica (soluzioni di amminoacidi), soluzioni di carboidrati (maltodestrosio) ed emulsioni lipidiche che promuovono l'immobilizzazione della lipasi pancreatica circolante nel sangue e il reintegro della carenza di acidi grassi essenziali omega-3 e omega-6.

Le soluzioni di aminoacidi (aminosteril, aminosol, poliammina, ecc.) vengono somministrate per via endovenosa; il fabbisogno proteico giornaliero per i bambini è di 2-4 g/kg. Una soluzione di aminosol viene prescritta alla dose di 600 kcal per via endovenosa per fleboclisi a una velocità di 20-40 al minuto, 500-1000 ml/die; per i neonati fino a 5 kg di peso - 100-200 ml/die; per i bambini di peso superiore a 5 kg - 1000 ml/die.

Le emulsioni lipidiche intralipidiche o lipofundin al 10-20% dovrebbero costituire il 5-10% del valore calorico della dieta. Una soluzione di lipofundin al 10% viene somministrata per via endovenosa per flebo, alla velocità di 20-30 ml al minuto, alla dose di 1-2 g/kg al giorno (10-20 ml/kg al giorno); una soluzione al 20% alla velocità di 5-10 ml/kg al giorno; la dose massima giornaliera è di 4 g/kg.

Il glucosio fornisce il principale valore calorico delle miscele per nutrizione parenterale. Nei bambini del primo anno di vita, il fabbisogno giornaliero di glucosio raggiunge i 25-30 g/kg al giorno. Le soluzioni per nutrizione parenterale includono anche acqua, elettroliti, minerali e vitamine. L'efficacia della nutrizione parenterale viene valutata in base alla stabilizzazione del peso corporeo del bambino, all'aumento dell'albumina sierica, ai livelli di emoglobina e al ripristino della motilità gastrointestinale.

Una volta che la sindrome dolorosa e i disturbi dispeptici si sono attenuati, il bambino viene trasferito alla nutrizione enterale tramite un sondino nasogastrico (inserito nel digiuno) o una formula orale. Se le principali funzioni del tratto gastrointestinale sono preservate, si dà la preferenza alla nutrizione enterale precoce, che presenta numerosi vantaggi. Se con la nutrizione parenterale il tratto gastrointestinale viene escluso dalla digestione, il che porta a una diminuzione del contenuto di enzimi digestivi e alla cessazione della loro circolazione attiva nel sistema "intestino tenue-sangue-tessuto", con la nutrizione enterale la velocità di ingresso dei nutrienti nella cellula è regolata da meccanismi che mantengono l'omeostasi.

In caso di pancreatite, ai bambini vengono prescritte le miscele "Nutrien", "Nutrizon", "Pentamen" e altre. I grassi delle miscele sono rappresentati da trigliceridi contenenti acidi grassi a catena media, facilmente idrolizzati dalla lipasi pancreatica e assorbiti nei vasi sanguigni della vena porta, bypassando il sistema linfatico. Gli acidi grassi a catena media presenti nella composizione della miscela per la nutrizione enterale riducono l'osmolarità, aumentano l'assorbimento dei macronutrienti e riducono il volume delle feci. Le miscele specifiche possono essere utilizzate sotto forma di cocktail o bevande (seconda colazione o spuntino pomeridiano).

Trattamento farmacologico della pancreatite cronica

Nella fase acuta della pancreatite, il sollievo dal dolore è di fondamentale importanza, per cui viene spesso utilizzata una combinazione di analgesici e antispastici. Il metamizolo sodico viene prescritto per via orale ai bambini di 2-3 anni alla dose di 50-100 mg: 4-5 anni - 100-200 mg; 6-7 anni - 200 mg. 8-14 anni - 250-300 mg 2-3 volte al giorno, per via intramuscolare o endovenosa soluzione al 50% a 0,1-0,2 ml / 10 kg, ma non più di 2 g al giorno. Il paracetamolo per via orale ai bambini di 6-12 mesi viene prescritto alla dose di 0,0025-0,05 g; 2-5 anni - 0,1-0,15 g; 6-12 anni - 0,15-0,25 g 2-3 volte al giorno; Oltre i 12 anni: 0,5 g 2-3 volte al giorno. La papaverina viene prescritta per via orale, sottocutanea, intramuscolare ed endovenosa. Bambini da 6 mesi a 1 anno: 10 mg; 1-2 anni: 20 mg; 3-4 anni: 30 mg; 5-6 anni: 40 mg; 7-10 anni: 50 mg; 10-14 anni: 100-200 mg al giorno. La drotaverina viene somministrata per via orale ai bambini di età compresa tra 1 e 6 anni alla dose di 0,001-0,02 g 1-2 volte al giorno, 6-12 anni: 0,02 g 1-2 volte al giorno. Una soluzione al 2% del farmaco viene somministrata per via intramuscolare o endovenosa ai bambini di età compresa tra 1 e 4 anni alla dose di 0,5 ml: 5-6 anni: 0,75 ml; 7-9 anni: 1,0 ml; 10-14 anni - 1,5 ml 1-3 volte al giorno.

Anche gli anticolinergici M sono usati per ridurre il dolore. La platifillina viene prescritta per via orale, sottocutanea e intramuscolare a 0,2-3 mg per dose, a seconda dell'età: la dose singola più alta è di 0,01 g, giornaliera di 0,03 g. Il butilbromuro di ioscina viene prescritto per via orale ai bambini di età inferiore a 6 anni: 10 mg 3-5 volte al giorno; per età superiore a 6 anni: 1-20 mg 3-5 volte al giorno. Per via sottocutanea, intramuscolare o endovenosa: bambini di età inferiore a 3 anni: 5 mg 3-4 volte al giorno; 3-6 anni: 10 mg 3-4 volte al giorno; oltre i 6 anni: 20 mg 3 volte al giorno.

Per creare un riposo funzionale per il pancreas e sopprimere la secrezione gastrica, vengono utilizzati agenti antisecretori: bloccanti selettivi del recettore H2-istamina _, inibitori della pompa protonica. Questi farmaci sono indicati 1-2 volte al giorno o una volta la sera per 2-3 settimane. La ranitidina viene prescritta ai bambini per via orale, intramuscolare o endovenosa a 2-8 mg/kg 2-3 volte al giorno (non più di 300 mg al giorno) per 14-21 giorni. La famotidina viene somministrata per via orale ai bambini di età inferiore a 7 anni a 20 mg al giorno: oltre i 7 anni - 20-40 mg al giorno per 14-21 giorni. L'omeprazolo viene prescritto per via orale o endovenosa a 20 mg al giorno per 7-10 giorni.

La correzione della funzione motoria di stomaco, duodeno e dotti biliari si ottiene prescrivendo farmaci che normalizzano l'attività evacuante. Il domperidone viene prescritto per via orale ai bambini di età superiore ai 5 anni alla dose di 5 mg 2 volte al giorno, e di età superiore ai 10 anni alla dose di 10 mg 2 volte al giorno per 7-10 giorni. La cisapride viene prescritta per via orale ai bambini di età inferiore a 1 anno alla dose di 1-2 mg 2 volte al giorno; da 1 a 5 anni alla dose di 2,5 mg; da 6 a 12 anni alla dose di 5 mg; da 12 anni alla dose di 5-10 mg 3 volte al giorno per 7-14 giorni.

Il principale farmaco utilizzato per inibire l'iperfermentazione pancreatica durante l'esacerbazione della pancreatite è l'octreotide, un analogo della somatostatina endogena. L'introduzione di octreotide allevia rapidamente il dolore, inibisce significativamente la secrezione di pancreas, stomaco, fegato e intestino tenue, inibisce la motilità gastrointestinale, riduce l'ipertensione intraduttale e sopprime la secrezione di sostanze biologicamente attive (secretina, colecistochinina, pancreozimina, acido cloridrico, pepsina). L'effetto antinfiammatorio dell'octreotide è associato alla stabilizzazione delle membrane cellulari, al blocco della citochinogenesi e alla produzione di prostaglandine. La durata d'azione del farmaco è di 10-12 ore, viene somministrato per via sottocutanea e endovenosa; ai bambini di età inferiore a 7 anni vengono prescritti 25-50 mcg, mentre per i bambini di età superiore a 7 anni 50-100 mcg 2-3 volte al giorno per 5-10 giorni.

Gli enzimi pancreatici sono ampiamente utilizzati per alleviare la sindrome da dolore intenso. Il loro effetto analgesico è dovuto al fatto che, quando gli enzimi proteolitici (tripsina) entrano nel duodeno, la secrezione di secretina e colecistochinina viene inibita, la secrezione pancreatica viene inibita, la pressione nei dotti e nel parenchima della ghiandola si riduce e l'intensità del dolore si riduce.

La terapia enzimatica sostitutiva per la pancreatite cronica è finalizzata a eliminare i disturbi digestivi di grassi, proteine e carboidrati. Nella pratica pediatrica, si preferiscono preparati enzimatici resistenti all'acido cloridrico grazie alla loro membrana acido-resistente, con un'attività lipasica di almeno 25.000 U per dose, con un'azione ottimale a pH 5-7, miscelabili uniformemente e rapidamente con il cibo, contenenti microcapsule di diametro non superiore a 2 mm, che rilasciano rapidamente gli enzimi nel duodeno. Gli enzimi microgranulati più efficaci sono Creon e Pancitrate.

I preparati enzimatici approvati per l'uso nei bambini di diverse età sono Creon 10.000 e Creon 25.000. Il dosaggio degli enzimi viene selezionato individualmente fino al raggiungimento dell'effetto terapeutico, tenendo conto della dinamica dei parametri clinici e di laboratorio. Al raggiungimento della remissione, il paziente viene trasferito al trattamento di mantenimento con enzimi pancreatici. Creon 10.000 (2500-3333 U di lipasi) viene prescritto per via orale ai bambini di età inferiore a 1 anno per ogni 120 ml di latte materno o artificiale - 1/4-1/3 di capsula; la dose massima non deve superare le 10.000 U per 1 kg di peso corporeo al giorno; per i bambini di età superiore a 1 anno e gli adulti - 1-2 capsule a pasto, 1/2-1 capsula con uno spuntino leggero; la dose massima non deve superare le 15.000-20.000 U per 1 kg di peso corporeo al giorno. La pancreatina viene prescritta per via orale ai bambini di età inferiore a 1 anno alla dose di 0,1-0,15 g; 1-2 anni - 0,2 g, 3-4 anni - 0,25 g; 5-6 anni - 0,3 g: 7-9 anni - 0,4 g; 10-14 anni - 0,5 g 3-6 volte al giorno.

È stato dimostrato che quando un qualsiasi enzima esogeno viene introdotto nel duodeno, il meccanismo di feedback blocca la produzione di enzimi pancreatici, riduce la secrezione pancreatica, riduce la pressione intraduttale e allevia il dolore. I criteri per una dose adeguata di enzimi digestivi sono un aumento del peso corporeo del bambino, una riduzione della flatulenza e la normalizzazione degli indicatori di feci e coprogrammazione.

Per ottenere il massimo effetto terapeutico della terapia sostitutiva, si raccomanda di prescrivere antiacidi che sopprimano l'azione dell'acido cloridrico nel succo gastrico. Si consiglia l'uso di antiacidi non assorbibili contenenti composti di alluminio e magnesio (Almagel, Maalox, Phosphalugel). L'uso di carbonato di calcio e ossido di magnesio è considerato inappropriato, in quanto questi farmaci possono aggravare la steatorrea. Il fosfato di alluminio viene prescritto per via orale ai bambini di età inferiore a 6 mesi alla dose di 4 g (1/4 di bustina o 1 cucchiaino) fino a 6 volte al giorno, dopo i 6 mesi - 8 g (1/2 bustina o 2 cucchiaini) fino a 4 volte al giorno, bambini di età superiore a 6 anni - 16-32 g (1-2 bustine) 2-3 volte al giorno, 1 ora dopo i pasti per 14-21 giorni. L'idrossido di alluminio viene prescritto per via orale ai bambini di età inferiore ai 7 anni alla dose di 5 ml 3 volte al giorno, mentre per quelli di età superiore ai 7 anni la dose è di 10-15 ml 3 volte al giorno (1 ora dopo i pasti e la sera).

In caso di grave riacutizzazione della pancreatite cronica, al paziente vengono somministrati reopoliglucina, soluzioni di glucosio e sale, soluzione di albumina al 10-20%, PFC. L'albumina viene utilizzata in soluzione al 10%, somministrata per via endovenosa con flebo di 100 ml al giorno, per un totale di 3-5 somministrazioni. Il PFC viene utilizzato per via endovenosa con flebo di 100-200 ml al giorno, per un totale di 3-5 somministrazioni. Il trattamento antibatterico è indicato per prevenire infezioni secondarie, in caso di rischio di formazione di cisti, fistole, peritonite e sviluppo di altre complicanze. L'amoxicillina/acido clavulanico viene prescritto per via orale ai bambini di età inferiore a 1 anno alla dose di 0,187-0,234 g; 1-7 anni - 0,375-0,468 g; 7-14 anni: 0,750-0,936 g in 3 dosi, per via endovenosa da 1 mese a 12 anni, 90 mg/kg di peso corporeo al giorno, oltre i 12 anni: 3,6-4,8 g al giorno per somministrazione. Cefotaxime viene utilizzato per via intramuscolare ed endovenosa alla dose di 50-100 mg/kg al giorno in 2-4 somministrazioni.

In caso di insufficienza pancreatica esocrina, la correzione del contenuto di vitamine liposolubili (A, D, E, K), nonché di vitamina C e del gruppo B, è patogeneticamente giustificata. L'efficacia del trattamento della pancreatite cronica viene valutata in base alla dinamica del dolore e delle sindromi dispeptiche, alla normalizzazione dell'attività enzimatica nel sangue e nelle urine, agli indicatori di coprogrammazione, al contenuto di elastasi fecale e all'aumento del peso corporeo del bambino.

Trattamento chirurgico della pancreatite cronica

In caso di anomalie dello sviluppo degli organi della zona gastroduodenocoledocopancreatica, pancreatite distruttiva e varie complicanze della pancreatite cronica, è indicato il trattamento chirurgico.

Ulteriore gestione

Le condizioni dei pazienti con pancreatite cronica devono essere monitorate a lungo; la durata dell'osservazione dipende dalla forma della pancreatite, dal decorso e dal grado di compromissione della funzione secretoria esterna e interna. Un fattore importante nel trattamento completo della pancreatite cronica è il trattamento termale, anche presso centri balneari.

Previsione

Nei bambini, il trattamento completo della pancreatite consente di stabilizzare il processo e compensare le funzionalità compromesse del tratto gastrointestinale. In alcuni pazienti con decorso grave della malattia, a causa di anomalie del duodeno, dei dotti biliari, della struttura del pancreas, della natura ereditaria della patologia e dello sviluppo di complicanze, la prognosi è meno favorevole. Un trattamento efficace può essere ottenuto con la corretta organizzazione della riabilitazione dei pazienti, che previene la progressione della pancreatite cronica, migliora la qualità della vita e l'adattamento medico e sociale del bambino.