Lesione del midollo spinale: sintomi, trattamento

Il trattamento delle vittime di lesioni del midollo spinale è un problema estremamente urgente per la medicina moderna. Ogni anno in Ucraina circa 2000 persone soffrono di lesioni del midollo spinale, principalmente giovani in età lavorativa che diventano disabili dei gruppi I (80%) e II. Negli Stati Uniti, si registrano annualmente tra 8000 e 10.000 casi di questo tipo di lesione. Le lesioni del midollo spinale non hanno solo un impatto medico, ma anche sociale.

Ad esempio, il costo del trattamento e del mantenimento di una vittima con lesione al midollo spinale negli Stati Uniti è stimato fino a 2 milioni di dollari. Le fratture vertebrali con danni al midollo spinale e alle radici spinali si verificano in seguito all'esposizione diretta a forze meccaniche (lesioni dirette), a una caduta della vittima dall'alto (catatrauma), a un'eccessiva flessione o estensione della colonna vertebrale (lesioni indirette) o a un tuffo di testa in acqua.

Sintomi di lesione del midollo spinale

La gravità della lesione del midollo spinale, soprattutto nelle fasi precoci successive alla lesione, dipende in larga misura dallo sviluppo dello shock spinale. Lo shock spinale è una condizione patofisiologica caratterizzata da un disturbo delle funzioni motorie, sensoriali e riflesse del midollo spinale al di sotto del livello della lesione. In questo caso, l'attività motoria degli arti si perde, il tono muscolare diminuisce, la sensibilità e la funzionalità degli organi pelvici sono compromesse. Ematomi, frammenti ossei e corpi estranei possono mantenere lo shock spinale e causare disturbi del liquido cerebrospinale ed emodinamici. Le cellule nervose situate nelle immediate vicinanze della lesione sono in uno stato di estrema inibizione.

Tra le forme cliniche di lesione del midollo spinale vi sono:

1. Commozione cerebrale al midollo spinale.
2. Contusione del midollo spinale.
3. Compressione del midollo spinale.
4. Schiacciamento del midollo spinale con rottura parziale o completa dell'integrità anatomica del midollo spinale (rotture, rotture del midollo spinale).
5. Ematomielia.
6. Danni alle radici del midollo spinale.

Commozione cerebrale del midollo spinale

La commozione cerebrale del midollo spinale è caratterizzata da disfunzione reversibile del midollo spinale, sintomi di instabilità come riduzione dei riflessi tendinei, della forza muscolare e della sensibilità degli arti, a seconda del livello di danno. I sintomi scompaiono entro 1-7 giorni dalla lesione del midollo spinale. La puntura lombare non mostra alterazioni del liquido cerebrospinale e la pervietà degli spazi subaracnoidei non è compromessa.

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Contusione del midollo spinale

La contusione del midollo spinale è una forma più grave di lesione del midollo spinale. Clinicamente, la contusione del midollo spinale è caratterizzata da disturbi di tutte le sue funzioni, sotto forma di paresi o paralisi degli arti con ipotonia muscolare e areflessia, disturbi della sensibilità e disfunzione degli organi pelvici. In caso di contusione del midollo spinale, i sintomi della lesione possono regredire completamente o parzialmente, a seconda del grado della lesione. In caso di contusione del midollo spinale, il liquido cerebrospinale è mescolato al sangue e non si verificano disturbi della dinamica del liquido cerebrospinale.

Compressione del midollo spinale

La compressione del midollo spinale può essere causata da frammenti dei corpi e degli archi vertebrali o dei loro processi articolari, da legamenti e dischi danneggiati, da emorragie (ematomi), da corpi estranei, da edema cerebrale, ecc. Si distingue tra compressione dorsale del midollo spinale causata da frammenti degli archi vertebrali, da processi articolari danneggiati e dal legamento giallo; compressione ventrale derivante dall'impatto diretto dei corpi vertebrali o dei loro frammenti, da frammenti di un disco danneggiato, da un ispessimento del legamento longitudinale posteriore e compressione interna (dovuta a ematoma, idroma, edema-gonfiore del midollo spinale, ecc.). Spesso, la compressione del midollo spinale è causata da una combinazione di diverse delle cause sopra menzionate.

Lesione da schiacciamento del midollo spinale

Lo schiacciamento del midollo spinale con parziale compromissione della sua integrità anatomica (rottura del midollo spinale) nei primi giorni, settimane e persino mesi dopo la lesione può causare il quadro clinico della cosiddetta rottura trasversale fisiologica del midollo spinale (shock spinale), caratterizzata da una diminuzione del tono muscolare degli arti paralizzati e dalla scomparsa dei riflessi somatici e vegetativi, che coinvolgono il segmento caudale del midollo spinale. In caso di rottura anatomica del midollo spinale, si sviluppa la sindrome da lesione trasversale completa del midollo spinale. In questo caso, sono assenti tutti i movimenti volontari al di sotto del livello della lesione, si osserva una paralisi flaccida, non vengono evocati i riflessi tendinei e cutanei, sono assenti tutti i tipi di sensibilità, si perde il controllo sulle funzioni degli organi pelvici (minzione involontaria, defecazione compromessa), l'innervazione vegetativa è compromessa (sudorazione e termoregolazione sono compromesse). Con il passare del tempo, la paralisi flaccida dei muscoli può essere sostituita da spasticità, iperreflessia e spesso si sviluppano automatismi delle funzioni degli organi pelvici.

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Ematomielia

L'ematomielia è un'emorragia nella sostanza del midollo spinale. Il più delle volte, l'emorragia si verifica quando i vasi si rompono nell'area del canale centrale e delle corna posteriori a livello degli ispessimenti lombari e cervicali. Le manifestazioni cliniche dell'ematomielia sono causate dalla compressione della sostanza grigia e delle corna posteriori del midollo spinale da parte del sangue fuoriuscito, che si diffonde al segmento 3A. Di conseguenza, si verificano acutamente disturbi segmentali dissociati della sensibilità (temperatura e dolore), localizzati sul corpo sotto forma di una guaina o di una semi-guaina.

Molto spesso, nella fase acuta, si osservano non solo disturbi segmentali, ma anche disturbi conduttivi della sensibilità e sintomi piramidali dovuti alla compressione del midollo spinale. In caso di emorragie estese, si sviluppa un quadro di danno trasversale completo del midollo spinale.

L'ematomielia è caratterizzata da un decorso regressivo. I sintomi neurologici della lesione del midollo spinale iniziano a diminuire dopo 7-10 giorni. Il ripristino delle funzioni compromesse può essere completo, ma spesso i disturbi neurologici persistono.

Lesione della radice del midollo spinale

Il danno alle radici del midollo spinale può manifestarsi sotto forma di stiramento, compressione, contusione con emorragia intrastem o lacerazione di una o più radici dal midollo spinale. Clinicamente, nell'area interessata dal danno si riscontrano rispettivamente disturbi della sensibilità, paresi o paralisi periferica e disturbi autonomici.

Obiettivamente, l'esame rivela: dolore localizzato e deformazione della colonna vertebrale, con conseguente mobilità patologica; abrasioni, contusioni, gonfiore dei tessuti molli, tensione muscolare sotto forma di creste su entrambi i lati del processo spinoso - il sintomo delle redini. Dal punto di vista neurologico, si riscontrano disturbi del movimento e della sensibilità degli arti superiori e inferiori (in caso di lesione della colonna cervicale), degli arti inferiori (in caso di lesione della colonna toracica e lombare), disfunzione degli organi pelvici con ritenzione urinaria acuta.

I sintomi della lesione del midollo spinale dipendono dal livello di danno e si manifestano come una sindrome da danno al midollo spinale trasverso: disturbi motori e sensoriali di tipo conduttivo al di sotto del livello di danno, disfunzione degli organi pelvici e disturbi vegetativo-trofici. I disturbi di ciascuna sezione del midollo spinale sono caratterizzati da specifici sintomi clinici.

Pertanto, il danno traumatico al midollo spinale a livello della regione cervicale superiore (CI-CIV) è caratterizzato da dolore radicolare al collo e alla regione occipitale, posizione forzata della testa con limitazione dell'ampiezza di movimento della colonna cervicale. Si sviluppa tetraplegia spastica (o tetraparesi), con compromissione di tutti i tipi di sensibilità al di sotto del livello di lesione e con l'aggiunta di sintomi a carico del tronco encefalico (disturbi respiratori, deglutizione, attività cardiovascolare). In caso di danno ai segmenti cervicali medi (CIV-CV), la respirazione diaframmatica è compromessa.

Le lesioni dei segmenti cervicali inferiori (CV-CVIII) sono caratterizzate da sintomi di danno al plesso brachiale, sotto forma di paresi periferica (paralisi) degli arti superiori e sviluppo di paraparesi spastica inferiore (paraplegia). Quando il centro ciliospinale (CVIII-ThII) è danneggiato, si aggiunge la sindrome di Bernard-Horner (ptosi, miosi, anoftalmo).

Un trauma al midollo spinale toracico porta allo sviluppo della sindrome da danno trasversale del midollo spinale sotto forma di paraplegia spastica inferiore (paraparesi), riduzione della sensibilità di tipo conduttivo al di sotto del livello del danno e comparsa della sindrome trofoparalitica.

La disfunzione cardiaca può essere osservata quando il processo è localizzato a livello dei segmenti ThIV-ThCI. Per il danno ai segmenti ThVII-ThII, l'assenza di tutti i riflessi addominali è caratteristica, a livello ThIX-ThX, l'assenza dei riflessi addominali medi e inferiori, mentre l'assenza dei soli riflessi addominali inferiori è specifica per il danno ai segmenti ThXI-ThXII. I principali punti di riferimento per determinare il livello di danno al midollo spinale sono: la zona di compromissione della sensibilità, il dolore radicolare e il livello di perdita dei riflessi, i disturbi motori. La localizzazione del processo può essere determinata dal livello di compromissione della sensibilità: ThIV - livello del capezzolo, ThII - archi costali, ThX - livello dell'ombelico, ThXII - livello del legamento inguinale.

Quando la lesione è a livello dell'ispessimento lombare, si sviluppa paraplegia flaccida inferiore con assenza di riflessi e atonia dei muscoli degli arti, disfunzione degli organi pelvici. Si nota una ridotta sensibilità al di sotto del legamento inguinale.

In caso di lesione di LI-LII, a livello del quale si trovano il cono (SIII-SV e l'epicone), la sensibilità nel perineo e nei genitali (a forma di sella) è compromessa, si verificano disfunzioni degli organi pelvici come incontinenza urinaria e fecale, debolezza sessuale.

Le lesioni alla coda equina sono accompagnate da un'intensa sindrome dolorosa radicolare con una tinta causalgica, paralisi periferica degli arti inferiori e disfunzione degli organi pelvici come l'incontinenza. I disturbi sensoriali sono caratterizzati da ipoestesia irregolare nella zona degli stinchi, gemiti, parte posteriore delle cosce (unilaterale o bilaterale) e glutei.

Nei bambini, le lesioni del midollo spinale sono piuttosto comuni (18-20%) senza alterazioni radiografiche del sistema scheletrico.

Le caratteristiche della lesione del midollo spinale nei bambini sono determinate dalla struttura anatomica e fisiologica della colonna vertebrale:

1. Aumento della mobilità della colonna cervicale.
2. Debolezza dell'apparato legamentoso, sottosviluppo dei muscoli del collo e della schiena.
3. Orientamento orizzontale delle superfici articolari delle vertebre.
4. Ossificazione incompleta delle vertebre con formazione incompleta delle articolazioni di Luschka.

L'elasticità della colonna vertebrale nei bambini la rende più resistente alle fratture e alle lussazioni, ma non esclude la possibilità di danni al midollo spinale dovuti a flessioni o estensioni eccessive della colonna cervicale.

Lesione del midollo spinale: tipi

Si distingue tra lesioni chiuse (che non compromettono l'integrità cutanea) e aperte della colonna vertebrale e del midollo spinale (MS), in cui il sito di lesione dei tessuti molli coincide con il sito di lesione della colonna vertebrale, creando le condizioni per l'infezione del midollo spinale e delle sue membrane. Le lesioni aperte possono essere penetranti e non penetranti. Il criterio per le lesioni penetranti della colonna vertebrale è la violazione dell'integrità della parete interna del canale spinale o il danno alla dura madre.

Tipi di lesioni del midollo spinale e della colonna vertebrale

1. Lesione del midollo spinale senza lesione del midollo spinale.
2. Lesione del midollo spinale senza danni alla colonna vertebrale.
3. Lesione del midollo spinale con danni al midollo spinale.

A seconda della natura della lesione spinale si distinguono:

1. Danni all'apparato legamentoso (rotture, strappi).
2. Danni ai corpi vertebrali (fratture da compressione, comminute, trasversali, longitudinali, esplosive, rotture dei piatti motrici); lussazioni, fratture-lussazioni delle vertebre.
3. Fratture del semicerchio posteriore delle vertebre (archi, processi spinosi, trasversi, articolari).
4. Fratture di corpi e archi con o senza dislocazione.

In base al meccanismo di insorgenza, le lesioni traumatiche della colonna vertebrale e del midollo spinale, secondo la classificazione di Harris, si dividono in:

• Lesioni da flessione.

A causa della flessione brusca si lesionano i legamenti posteriori (longitudinale posteriore, legamenti gialli, interspinosi); la lussazione si verifica più spesso tra le vertebre CV-CVI o CVII.

• Lesioni da iperestensione.

A causa dell'estensione improvvisa si verifica una rottura del legamento longitudinale anteriore, accompagnata da compressione del midollo spinale, protrusione del disco e lussazione del corpo vertebrale.

• Fratture da compressione verticale.

Movimenti verticali bruschi portano alla frattura di uno o più corpi vertebrali e archi vertebrali. La compressione del midollo spinale può essere causata da fratture-lussazioni sia dei corpi vertebrali che degli archi vertebrali.

• Fratture in flessione laterale.

Si distingue tra lesioni spinali instabili e stabili.

Le lesioni spinali instabili includono fratture multiframmentarie (da scoppio) dei corpi vertebrali, lesioni rotazionali, lussazioni delle vertebre, fratture e lussazioni dei processi articolari, rotture dei dischi intervertebrali, che sono accompagnate da una violazione dell'integrità anatomica dell'apparato legamentoso e nelle quali è possibile lo spostamento ripetuto delle strutture spinali con lesione del midollo spinale o delle sue radici.

Le lesioni spinali stabili si osservano più spesso con fratture da compressione a forma di cuneo dei corpi vertebrali, fratture degli archi vertebrali, dei processi trasversali e spinosi.

Si distingue tra lesioni da arma da fuoco e lesioni non da arma da fuoco. A seconda del rapporto tra il canale della ferita e la colonna vertebrale e il midollo spinale, si distinguono le seguenti lesioni: passanti (il canale della ferita attraversa il canale spinale), cieche (terminano nel canale spinale), tangenziali (il canale della ferita passa, toccando una delle pareti del canale spinale, la distrugge, ma non penetra nel canale), non penetranti (il canale della ferita attraversa le strutture ossee della vertebra, senza danneggiare le pareti del canale spinale), paravertebrali (il canale della ferita passa accanto alla colonna vertebrale, senza danneggiarla).

A seconda della localizzazione, si riscontrano lesioni alla colonna cervicale, toracica, lombare, lombosacrale e alle radici della coda equina.

La frequenza delle lesioni spinali dipende dalle caratteristiche anatomiche e fisiologiche della colonna vertebrale, dei legamenti e della sua mobilità. Le lesioni alla colonna cervicale si verificano nel 5-9% dei casi, alla colonna toracica nel 40-45%, alla colonna lombare nel 45-52%. Le vertebre più frequentemente danneggiate sono la V, la VI e la VII nella colonna cervicale, l'XI e la XII nella colonna toracica e la I e la V nella colonna lombare. Di conseguenza, anche il midollo spinale risulta danneggiato a questi livelli.

Diagnosi di lesione del midollo spinale

Il paziente deve essere visitato da un neurochirurgo. Lo stato funzionale dei pazienti con lesione del midollo spinale deve essere valutato secondo la teoria di Frankel:

• Gruppo A - pazienti con anestesia e plegia sotto il livello della lesione;
• Gruppo B - pazienti con deficit sensoriale incompleto al di sotto del livello della lesione traumatica, nessun movimento;
• Gruppo C - pazienti con deficit sensoriale parziale, movimenti deboli, ma forza muscolare insufficiente per camminare;
• Gruppo D - pazienti con deficit sensoriale incompleto al di sotto del livello di lesione traumatica, i movimenti sono conservati, la forza muscolare è sufficiente per camminare con assistenza;
• Gruppo E - pazienti senza deficit sensoriali e motori al di sotto del livello della lesione.

L'American Spinal Injury Association (scala ASIA; 1992) ha proposto un sistema per la valutazione del danno neurologico nelle lesioni del midollo spinale. Questo sistema valuta la forza muscolare in dieci importanti miotomi appaiati su una scala a sei punti:

• 0 - plegia;
• 1 - contrazioni muscolari visive o palpabili;
• 2 - movimenti attivi che non possono contrastare la forza di gravità;
• 3 - movimenti attivi in grado di contrastare la forza di gravità;
• 4 - gamma completa di movimenti attivi in grado di contrastare una resistenza moderata;
• 5 - gamma completa di movimenti attivi in grado di contrastare una forte resistenza.

Le funzioni motorie vengono valutate testando la forza muscolare in dieci gruppi muscolari di controllo e in relazione ai segmenti del midollo spinale:

• C5 - flessione del gomito (bicipite, brachioradiale);
• C6 - estensione del polso (estensore radiale lungo e breve del carpo);
• C7 - estensione del gomito (tricipite);
• C8 - flessione delle dita della mano (flessore profondo delle dita);
• Th1 - adduzione del mignolo (abduttore del mignolo);
• L2 - flessione dell'anca (iliopsoas);
• L3 - estensione del ginocchio (quadricipite);
• L4 - dorsiflessione del piede (tibiale anteriore);
• L5 - estensione del pollice (estensore lungo del ginocchio);
• S1 - dorsiflessione del piede (gastrocnemio, solens).

Il punteggio massimo su questa scala è 100 punti (normale). Tutti i punteggi vengono registrati nel modulo medico.

Attualmente, i metodi più informativi per esaminare la colonna vertebrale e il midollo spinale sono la risonanza magnetica e la TC, che consentono di identificare non solo macroscopici cambiamenti strutturali, ma anche piccoli focolai di emorragia nella sostanza del midollo spinale.

La radiografia (spondilografia) della colonna vertebrale consente di rilevare: lussazioni, fratture-lussazioni delle vertebre, fratture degli archi, dei processi spinosi e trasversi, frattura del processo odontoideo della vertebra C1 e inoltre di ottenere informazioni sulle condizioni delle articolazioni intervertebrali, sul grado di restringimento del canale spinale e sulla presenza di corpi estranei.

In caso di sospetta compressione del midollo spinale, i pazienti con lesione midollare vengono sottoposti a puntura lombare, durante la quale viene misurata la pressione del liquido cerebrospinale e vengono eseguiti test di dinamica del liquido cerebrospinale (Queckenstedt, Stukey), che consentono di determinare la pervietà degli spazi subaracnoidei. Una pervietà compromessa degli spazi subaracnoidei indica una compressione del midollo spinale, che richiede un'immediata decompressione del midollo spinale. In caso di lesione cervicale del midollo spinale, i test di dinamica del liquido cerebrospinale sono di relativa importanza, poiché anche in caso di grave compressione dorsale o ventrale dell'encefalo, la pervietà degli spazi subaracnoidei può essere preservata grazie alla presenza di "sacche" di liquido cerebrospinale ai lati del midollo spinale. Inoltre, i test di dinamica del liquido cerebrospinale non forniscono informazioni sulla localizzazione e sulla causa della compressione del midollo spinale.

Oltre agli esami di dinamica del liquido cerebrospinale, la mielografia con agenti radiopachi (omnipaque, ecc.) è di grande importanza per determinare la pervietà degli spazi subaracnoidei e lo stato del canale spinale, poiché consente di chiarire il livello di compressione del midollo spinale.

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Cure preospedaliere per lesioni del midollo spinale

Il trattamento delle lesioni del midollo spinale in fase preospedaliera include il monitoraggio e la verifica delle funzioni vitali (respirazione, emodinamica), l'immobilizzazione della colonna vertebrale, l'arresto delle emorragie, la somministrazione di neuroprotettori (metilprednisolone), analgesici e sedativi. In caso di ritenzione urinaria, viene eseguita la cateterizzazione vescicale.

Sul sito della lesione, il personale medico presta attenzione alla posizione della vittima, alla presenza di ferite e alle alterazioni locali (mobilità limitata della colonna vertebrale, gonfiore, dolore alla palpazione e alla percussione delle vertebre). Il medico valuta lo stato neurologico del paziente, controlla la funzionalità motoria degli arti superiori e inferiori, la loro sensibilità, il tono muscolare e i riflessi. Per prevenire l'infezione della ferita, vengono somministrati anatossina e siero antitetanico e vengono utilizzati antibiotici ad ampio spettro.

L'immobilizzazione affidabile della colonna vertebrale per impedire lo spostamento ripetuto dei frammenti ossei è una condizione obbligatoria durante il trasporto delle vittime in un reparto neurochirurgico specializzato.

I pazienti devono essere trasportati in ospedale su una barella rigida o su uno scudo. Le vittime con lesioni del midollo spinale toracico e lombare devono essere posizionate a pancia in giù, con un cuscino o un supporto sotto la testa e le spalle.

La vittima deve essere posizionata su una barella con l'aiuto di tre o quattro persone. In caso di lesioni alla colonna cervicale, il paziente deve essere disteso sulla schiena; per creare una moderata estensione del collo, viene posizionato un piccolo cuscino sotto le spalle.

L'immobilizzazione della colonna cervicale viene eseguita utilizzando una stecca di Kendrick, un collare di Shantz, una stecca CITO o un collare di cartone, gesso o garza di cotone. Queste tecniche riducono la mortalità per lesioni spinali e del midollo spinale del 12%.

I disturbi respiratori vengono eliminati liberando la cavità orale da corpi estranei, vomito e muco; spostando in avanti la mandibola senza estendere il collo, utilizzando la ventilazione artificiale dei polmoni. Se necessario, si inserisce una cannula respiratoria e si esegue l'intubazione tracheale.

È necessario stabilizzare l'attività cardiaca. L'instabilità del sistema cardiovascolare, che può manifestarsi con simpaticectomia traumatica e segni di shock spinale (bradicardia, ipotensione arteriosa, sensazione di calore agli arti inferiori), è tipica di un danno al midollo spinale cervicale e toracico superiore (a causa di disturbi circolatori nelle colonne laterali di Clark). L'ipotensione arteriosa può anche svilupparsi a seguito di emorragia, ma in questo caso si osserveranno tachicardia e pelle fredda e umida.

In caso di shock spinale vengono prescritte atropina, dopamina, vengono somministrate soluzioni saline (soluzione di cloruro di sodio al 3-7%), reopoliglucina, emoderivato e viene eseguito un bendaggio elastico degli arti inferiori.

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Trattamento delle lesioni del midollo spinale

Nella fase acuta della lesione del midollo spinale è indicata una terapia conservativa intensiva, contemporaneamente alla determinazione della gravità e della natura della lesione e alla definizione delle indicazioni per il trattamento chirurgico.

È dimostrato che dosi elevate (30 mg/kg) di metilprednisolone vengono somministrate per via endovenosa nelle prime 8 ore dopo la lesione, con ulteriori 15 mg/kg nelle 6 ore successive, e infine 5,0 mg/kg ogni 4 ore per 48 ore. Il metilprednisolone, come inibitore della perossidazione lipidica, è più efficace del prednisolone tradizionale o del desametasone. Inoltre, il metilprednisolone inibisce l'idrolisi lipidica, migliora l'afflusso di sangue ai tessuti del midollo spinale e il metabolismo energetico aerobico, migliora l'eliminazione del calcio dalle cellule, aumenta l'eccitabilità neuronale e la conduzione degli impulsi. Per eliminare l'edema cerebrale, vengono utilizzati saluretici in associazione a una soluzione ipertonica di cloruro di sodio. La vitamina E viene utilizzata come antiossidante (5 ml 2-3 volte al giorno). Difenina, seduxen e relanium vengono prescritti per aumentare la resistenza del cervello all'ipossia. È obbligatorio l'uso precoce di calcioantagonisti (nimodipina - 2 ml) e solfato di magnesio. Il trattamento farmacologico delle lesioni del midollo spinale aumenta la resistenza del cervello all'ipossia, ma non ne elimina la compressione.

In caso di compressione del midollo spinale, la decompressione del midollo spinale deve essere eseguita il prima possibile, prerequisito fondamentale per il successo del trattamento dei pazienti con lesione del midollo spinale. È importante sottolineare che l'intervento chirurgico più efficace è quello precoce (entro le prime 24 ore dalla lesione), quando le funzioni compromesse del midollo spinale possono ancora essere ripristinate.

Indicazioni per l'intervento chirurgico per le lesioni del midollo spinale

1. Compressione del midollo spinale o delle radici della cauda equina, confermata da TC, RM, spondilografia o mielografia.
2. Blocco parziale o completo delle vie del liquido cerebrospinale durante la puntura lombare con test di dinamica del liquido cerebrospinale.
3. Progressione dell'insufficienza respiratoria secondaria dovuta all'edema ascendente del midollo spinale cervicale.
4. Instabilità del segmento motorio spinale, che rischia di aggravare i sintomi neurologici.

Lesione del midollo spinale: il trattamento chirurgico comprende:

1. Decompressione del midollo spinale.
2. Ripristino dei normali rapporti anatomici tra colonna vertebrale, midollo spinale, membrane e radici. Creazione delle condizioni per migliorare la circolazione del liquido cerebrospinale e l'afflusso di sangue al midollo spinale.
3. Stabilizzazione della colonna vertebrale.
4. Creare le condizioni per il ripristino delle funzioni compromesse del midollo spinale.

La scelta del metodo di decompressione del midollo spinale dipende dall'entità del danno e dalla natura della lesione. La decompressione viene eseguita mediante riposizionamento, cornectomia (rimozione del corpo vertebrale) e laminectomia (rimozione dell'arco vertebrale, processo spinoso). L'operazione si conclude con la stabilizzazione (immobilizzazione) della colonna vertebrale: spondilodesi intersomatica, interspinosa o interarcata (corporodesi).

In caso di lesione del rachide cervicale, la trazione scheletrica viene eseguita a livello dei tubercoli parietali o degli archi zigomatici, applicando dispositivi Halo, che contribuiscono a ridurre la compressione del midollo spinale (nell'80% dei casi). In alcuni casi, quando vi sono controindicazioni alla trazione scheletrica, si esegue un intervento chirurgico per decomprimere il midollo spinale, rimuovere frammenti ossei e successiva fissazione del segmento danneggiato con una struttura metallica per i processi articolari, gli archi o i processi spinosi. In caso di fratture dei corpi vertebrali cervicali e lesioni dei dischi intervertebrali, si utilizza un accesso pretracheale anteriore e la decompressione del midollo spinale viene eseguita mediante cornectomia, discectomia seguita da spondilodesi anteriore utilizzando un autoinnesto osseo, una gabbia in titanio, una placca metallica su viti, ecc.

Complicanze della lesione del midollo spinale e loro trattamento

Un intervento chirurgico prematuro in caso di compressione del midollo spinale è inaccettabile e pericoloso per il paziente, poiché si sviluppano precocemente segni di insufficienza multiorgano: piaghe da decubito, complicazioni infettive e infiammatorie a carico dell'apparato urinario e respiratorio, ecc.

Le complicazioni che si sviluppano a seguito di una lesione del midollo spinale si dividono in:

1. disturbi trofici;
2. processi infettivi e infiammatori;
3. disfunzione degli organi pelvici;
4. deformazione dell'apparato muscolo-scheletrico.

I disturbi trofici sotto forma di piaghe da decubito e ulcere si verificano a causa di danni al midollo spinale e a causa della circolazione sanguigna alterata nei tessuti quando questi vengono compressi.

Tutte le piaghe da decubito, indipendentemente dal momento e dal luogo della loro formazione, attraversano le seguenti fasi:

1. necrosi (caratterizzata dalla rottura dei tessuti);
2. formazione di granulazioni (la necrosi rallenta e si forma tessuto di granulazione);
3. epitelizzazione;
4. ulcera trofica (se il processo di rigenerazione non si conclude con la cicatrizzazione della piaga da decubito).

Per prevenire la formazione di piaghe da decubito, il paziente viene girato ogni ora con un massaggio simultaneo di cute e muscoli, dopodiché la pelle viene disinfettata. Nelle zone di protrusione fisiologica (sotto le scapole, l'osso sacro, i talloni) vengono posizionati appositi sacchetti o rotoli di cotone. In caso di piaghe da decubito profonde (stadio 3-4), è indicato solo un intervento chirurgico, volto a creare le condizioni per la più rapida detersione possibile della ferita dal tessuto necrotico.

Le complicanze infettivo-infiammatorie sono una conseguenza dello sviluppo dell'infezione e si dividono in precoci e tardive.

Tra i primi troviamo:

1. epidurite purulenta (il processo infiammatorio si diffonde al tessuto epidurale);
2. meningomielite purulenta (il processo infiammatorio si sviluppa nel midollo spinale e nelle sue membrane);
3. ascesso del midollo spinale.

Tra quelli più recenti troviamo:

1. epidurite cronica (decorso della malattia senza una reazione termica pronunciata);
2. aracnoidite (il decorso della malattia è un processo infiammatorio cronico produttivo con compressione del midollo spinale).

La disfunzione degli organi pelvici si manifesta con ritenzione o incontinenza di urina e feci. Si distinguono le seguenti forme di vescica neurologica:

1. normoreflessivo;
2. iporeflessica (caratterizzata da bassa pressione intravescicale, ridotta forza del detrusore e un riflesso di minzione lento, che determina un eccessivo stiramento della vescica e l'accumulo di una grande quantità di urina residua);
3. iperreflessica (lo svuotamento della vescica avviene automaticamente ed è accompagnato da incontinenza urinaria);
4. areflessica (con assenza di riflesso vescicale, iperdistensione della vescica o vera e propria incontinenza urinaria). La disfunzione vescicale è complicata dallo sviluppo di un'infezione delle vie urinarie che, in concomitanza con alterazioni distrofiche della mucosa vescicale, porta allo sviluppo di urosepsi.

Lo svuotamento della vescica avviene mediante cateterizzazione; la vescica può essere lavata utilizzando il sistema Monroe con soluzioni antisettiche (rivanolo, furacilina, collargol, protargol).

La terapia conservativa svolge un ruolo importante nella prevenzione e nel trattamento delle infezioni del tratto urinario. Vengono utilizzati furagina, furazolidone, furadonina, 5-NOC e nevigramone. Per determinare la sensibilità dei microrganismi agli antibiotici, vengono utilizzati antibiotici ad ampio spettro: cefalosporine di prima, seconda e terza generazione, fluorochinoloni, ecc.

Ai pazienti con sindrome da ritenzione urinaria associata a vescica areflessica o iperreflessica vengono prescritti farmaci anticolinesterasici (galantamicina, proserina, kalimina), bloccanti adrenergici (fentolamina), colinomimetici (carbacolo, pilocarpina, aceclidina), farmaci del gruppo della stricnina (stricnina, securinina). I pazienti con sindrome da incontinenza urinaria associata a vescica iperreflessica vengono trattati con farmaci anticolinergici (atropina, belladonna, platifillina, metacina), antispastici (papaverina, no-shpa), miorilassanti (baclofen, mydocalm), bloccanti gangliari (benzoexonio). Ai pazienti con incontinenza urinaria associata a ipo- o areflessia vescicale viene prescritta l'efedrina.

Le alterazioni del sistema muscolo-scheletrico si manifestano con diverse deformazioni della colonna vertebrale, direttamente correlate al meccanismo di lesione del midollo spinale. Inoltre, possono svilupparsi contratture degli arti, ossificazioni paraarticolari e paraossee, per la cui prevenzione sono importanti il corretto posizionamento degli arti, il massaggio e la ginnastica terapeutica.

La prevenzione delle contratture dovrebbe iniziare dal primo giorno dopo l'infortunio. Almeno due volte al giorno, si dovrebbe eseguire ginnastica per garantire la completa mobilità articolare. Le articolazioni della caviglia dovrebbero essere mantenute in posizione flessa per prevenire contratture in estensione.

I pazienti con lesione del midollo spinale presentano un rischio significativo di complicanze tromboemboliche (trombosi venosa profonda della parte inferiore della gamba, embolia polmonare). Per prevenire queste complicanze, si raccomanda il bendaggio degli arti inferiori, il massaggio, l'attivazione precoce del paziente, la somministrazione di fraxiparina (0,3 ml 2 volte al giorno), seguita dalla prescrizione di ticlid (1 compressa 2 volte al giorno per 2-3 mesi).

In caso di complicazioni purulente, stato tossico-settico per eliminare l'immunodeficienza secondaria, viene prescritta la T-activina (1 ml di soluzione allo 0,1% per via sottocutanea o intramuscolare a giorni alterni, dose totale - 500 mcg) e in combinazione con immunoglobuline (25 ml per flebo a intervalli di 24 e 48 ore), 75 ml per ciclo di trattamento.

Per ridurre la spasticità nei pazienti con problemi alla colonna vertebrale si utilizzano mydocalm, baclofen, sirdalud e neurostimolazione elettrica transcutanea.

Nel periodo più remoto, viene effettuata una riabilitazione medica e sociale completa delle vittime. Sono ampiamente utilizzati la terapia fisica, il massaggio degli arti e metodi fisioterapici (ionoforesi di lidasi, proserina; stimolazione elettrica della vescica). Sono indicati preparati che migliorano la microcircolazione, nootropi, vitamine del gruppo B, neuromidina, biostimolanti, ecc. In futuro, si raccomanda alle vittime di sottoporsi a cure presso centri di cura specializzati (Saki, Slavyanok nella regione di Donetsk, Solenyi liman nella regione di Dnepropetrovsk, ecc.).

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