Trombosi dello stent

Uno stent, come qualsiasi corpo estraneo a contatto con il sangue, può causare trombosi nel sito di impianto. La superficie dello stent ha la capacità di "attrarre" le piastrine, ma dopo un breve periodo di tempo, la superficie metallica si ricopre di proteine precipitanti, riducendo in qualche modo il rischio di trombosi dello stent. Dopo 2-4 settimane dall'impianto di HTIC e diversi mesi dall'impianto di DES, il film proteico si ricopre di neointima, riducendo drasticamente il rischio di trombosi dello stent.

Caratteristiche temporali della trombosi dello stent

Tipo di trombosi	Tempo di sviluppo
Speziato	0 24 ore
Subacuto	24 ore - 30 giorni
Tardi	30 giorni 1 anno
Molto tardi	Dopo 1 anno o più

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Cause di trombosi dello stent

I fattori di rischio per la trombosi acuta dello stent sono il posizionamento di uno stent nell'infarto miocardico acuto, gli interventi su bypass venosi, la mancata assunzione di ASA e clopidogrel il giorno prima della procedura, nonché una coagulazione inadeguata durante PCI e la persistenza di dissezione residua. I principali fattori di rischio per la trombosi subacuta dello stent sono: la persistenza di dissezione residua, la formazione di trombi, la protrusione di tessuto attraverso le cellule dello stent nel lume vascolare, il posizionamento di uno stent in lesioni estese e complesse, nonché il dispiegamento insufficiente dello stent e la sospensione della terapia con farmaci antiaggreganti piastrinici.

Il rischio di trombosi dello stent è aumentato nei pazienti con SCA e diabete mellito di tipo 2. Nei pazienti con SCA, i fattori di rischio più importanti per la trombosi dello stent sono la gravità della coronaropatia, i bassi livelli di emoglobina, il piccolo diametro dello stent impiantato e l'assenza di tienopiridine prima della procedura.

Tra tutte le trombosi da stent, le trombosi subacute (41%) e acute (32%) sono le più comuni, mentre le trombosi tardive e molto tardive rappresentano circa il 26% di tutti i casi. A differenza delle trombosi tardive, l'incidenza di trombosi acute e subacute da stent è simile con LES e DES. In almeno uno studio, gli stent a rilascio di eparina hanno ridotto l'incidenza di trombosi acute da stent rispetto allo LES convenzionale.

Nei primi studi, in cui l'uso di ASA, dipiridamolo e warfarin era raccomandato dopo l'impianto di stent, l'incidenza di trombosi dello stent raggiungeva il 20%, con frequente sanguinamento. Successivamente è stato dimostrato che nella maggior parte dei casi la trombosi dello stent acuta si verifica a causa del sottodispiegamento dello stent, che ha portato all'uso routinario di alta pressione durante l'impianto di stent. Inoltre, è stata dimostrata l'efficacia di un ciclo di 4 settimane di doppia terapia antiaggregante piastrinica (ASA + ticlopidina) dopo l'impianto di stent. Tutte queste misure hanno permesso di ridurre l'incidenza di trombosi dello stent acuta e subacuta a meno dell'1%. Il tempo medio di insorgenza della trombosi dello stent subacuta è diminuito da 6 a 1-2 giorni. Allo stesso tempo, l'esclusione del warfarin dal regime di profilassi obbligatoria per la trombosi dello stent ha ridotto l'incidenza di complicanze emorragiche. Successivamente, la ticlopidina è stata quasi universalmente sostituita dal clopidogrel, poiché a parità di efficacia è caratterizzata da una minore incidenza di eventi avversi.

Nonostante la diminuzione dell'incidenza, la trombosi dello stent rimane una delle complicanze più pericolose dello stent. Di norma, si manifesta con un grave attacco di angina accompagnato da sopraslivellamento del tratto ST. Nello studio STRESS, la mortalità nella trombosi subacuta dello stent è stata del 20% e nel restante 80% dei casi si è sviluppato un infarto miocardico acuto (Q-IM) o un intervento di bypass aorto-coronarico (CABG) d'urgenza. Nei registri più recenti, la mortalità complessiva a 30 giorni e il tasso di infarto miocardico (IM) rimangono elevati, rispettivamente del 15 e del 78%. Nello studio OPTIMIST, la mortalità anche durante PCI per trombosi dello stent è stata del 12% dopo 30 giorni e del 17% dopo 6 mesi. Il tipo di stent con cui si è sviluppata la trombosi non influenza la mortalità a breve e lungo termine. I fattori sfavorevoli che peggiorano la prognosi a 6 mesi in questi pazienti includono la mancanza di ripristino del flusso sanguigno ottimale, l'impianto di un secondo stent dopo la trombosi iniziale dello stent, la malattia trivascolare e la presenza di 2 o più stent sovrapposti.

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Trattamento della trombosi dello stent

La trombosi dello stent è una situazione di emergenza potenzialmente fatale. La procedura di scelta è l'angioplastica primaria, il cui scopo è la ricanalizzazione meccanica dello stent trombizzato. Il ripristino del flusso ematico anterogrado si ottiene in media nel 90% dei casi, ma il risultato ottimale si osserva solo nel 64%. Il risultato ottimale è stato raramente ottenuto in caso di lesione della discendente anteriore (LAD), sviluppo di sindrome da trombosi venosa cronica (CGS), lesione multivascolare, nonché in caso di embolizzazione distale di masse trombotiche. Durante la procedura, è raccomandato l'uso di bloccanti dei recettori IIb/IIIa, soprattutto nei pazienti ad alto rischio: ipercoagulabilità, trombocitosi, impianto di stent lunghi, lesione di biforcazione, piccolo diametro vasale, presenza di dissezione residua, fenomeno di no-reflow. Nella maggior parte dei casi, l'angioplastica con palloncino è sufficiente, se possibile con l'uso di dispositivi per l'aspirazione del trombo. Il posizionamento ripetuto di stent deve essere eseguito solo in caso di dissezione residua significativa. Secondo il registro OPTIMIST, l'impianto di stent è necessario in media nel 45% dei casi. Se non è possibile eseguire una PCI, si ricorre alla TLT.

Il tasso complessivo di trombosi venosa ricorrente nei successivi 6 mesi è elevato, circa il 16,2% (con i tassi di trombosi venosa provata, probabile e possibile pari rispettivamente al 6,7%, 5,7% e 3,8%, secondo la classificazione ARC). Il tempo medio alla recidiva di trombosi venosa ricorrente è di 45 giorni (range: 2-175 giorni). Il tipo di stent non influenza il tasso di recidiva di trombosi venosa ricorrente. In caso di impianto di stent ricorrente durante PCI d'urgenza, il rischio di recidiva di trombosi venosa ricorrente aumenta di 4 volte. Il trattamento della trombosi venosa ricorrente è identico al trattamento primario. In caso di aggregazione piastrinica insufficiente durante la doppia terapia antiaggregante standard (<50% del normale), la dose di clopidogrel deve essere aumentata a 150 mg/die.

Pertanto, per quanto riguarda la trombosi dello stent, si possono trarre le seguenti conclusioni:

• L'incidenza complessiva della trombosi dello stent è di circa l'1,5%.
• A seconda del momento in cui si verifica dopo PCI si distingue la sindrome di Tourette acuta, subacuta, tardiva e molto tardiva.
• Le più comuni sono la sindrome di Tourette acuta e subacuta. Dopo l'impianto dello sfintere esofageo inferiore (LES), la sindrome di Tourette tardiva si verifica molto raramente, ed è più tipica dello sfintere esofageo inferiore (DES).
• La sindrome di Tourette si manifesta con un grave attacco di angina, accompagnato da dinamiche ischemiche all'ECG (solitamente con sopraslivellamento del tratto ST).
• Il metodo di scelta per il trattamento della sindrome di Tourette è l'angioplastica primaria, il cui scopo è la ricanalizzazione meccanica dello stent trombizzato. Se non è possibile eseguire una PCI, si procede con la TLT.
• Nella PCI per TS, un secondo stent viene impiantato solo in caso di dissezione residua significativa. Si raccomanda l'uso di bloccanti dei recettori IIb/IIIa durante la procedura.
• Il tasso di recidiva della TS è elevato (circa il 16%) e non dipende dal tipo di stent.
• Le principali misure per prevenire la trombosi dello stent sono garantire il completo posizionamento dello stent e il rispetto delle tempistiche della doppia terapia antipiastrinica.