Tubercolosi primaria - Patogenesi

La tubercolosi primaria è accompagnata da danni a linfonodi, polmoni, pleura e talvolta ad altri organi: reni, articolazioni, ossa, peritoneo. L'area di infiammazione specifica può essere molto piccola e rimanere nascosta all'esame obiettivo. In caso di danno esteso, il danno viene solitamente rilevato durante l'esame clinico e radiologico del paziente.

Esistono tre forme principali di tubercolosi primaria:

• intossicazione tubercolare;
• tubercolosi dei linfonodi intratoracici;
• complesso della tubercolosi primaria.

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Intossicazione da tubercolosi

L'intossicazione tubercolare è una forma clinica precoce di tubercolosi primaria con danni specifici minimi. Si sviluppa in persone con disturbi funzionali relativamente lievi del sistema immunitario. La formazione di prodotti tossici provoca batteriemia e tossiemia transitorie, aumentando la sensibilizzazione specifica dei tessuti ai micobatteri e ai loro prodotti metabolici e aumentando la tendenza a reazioni tissutali tossico-allergiche marcate.

I micobatteri presenti nell'intossicazione tubercolare si trovano principalmente nel sistema linfatico, dove si insediano gradualmente nei linfonodi e causano iperplasia del tessuto linfoide. Di conseguenza, si sviluppa una micropoliadenopatia, caratteristica di tutte le forme di tubercolosi primaria.

L'intossicazione tubercolare si manifesta con vari disturbi funzionali, elevata sensibilità alla tubercolina e micropoliadenopatia. La durata dell'intossicazione tubercolare come forma di tubercolosi primaria non supera gli 8 mesi. Di solito, il decorso è favorevole. La reazione infiammatoria specifica si attenua gradualmente, i granulomi tubercolari isolati subiscono una trasformazione del tessuto connettivo. I sali di calcio si depositano nella zona di necrosi tubercolare e si formano microcalcificazioni.

Talvolta l'intossicazione tubercolare diventa cronica o progredisce con la formazione di forme locali di tubercolosi primaria. La regressione dell'intossicazione tubercolare è accelerata dal trattamento con farmaci antitubercolari.

Tubercolosi dei linfonodi intratoracici

La tubercolosi dei linfonodi intratoracici è la forma clinica più comune di tubercolosi primaria e colpisce vari gruppi di linfonodi intratoracici. L'infiammazione si sviluppa più spesso nei linfonodi dei gruppi broncopolmonari e tracheobronchiali, solitamente senza coinvolgimento del tessuto polmonare nel processo specifico. Le lesioni tubercolari dei linfonodi del gruppo broncopolmonare sono spesso chiamate broncoadenite.

Dopo l'infezione da Mycobacterium tuberculosis, si sviluppa una reazione iperplastica nei linfonodi con successiva formazione di granulomi tubercolari. La progressione dell'infiammazione specifica porta alla graduale sostituzione del tessuto linfoide con granulazioni tubercolari. L'area di necrosi caseosa può aumentare significativamente nel tempo e diffondersi a quasi tutto il linfonodo. Alterazioni infiammatorie paraspecifiche e aspecifiche si verificano nei tessuti adiacenti, bronchi, vasi, tronchi nervosi e pleura mediastinica. Il processo patologico progredisce e colpisce altri linfonodi del mediastino, precedentemente invariati. Il volume totale del danno locale può essere piuttosto significativo.

A seconda delle dimensioni dei linfonodi intratoracici interessati e della natura del processo infiammatorio, la malattia viene convenzionalmente suddivisa in forme infiltrative e tumorali (simili a tumori). La forma infiltrativa è intesa come una reazione prevalentemente iperplastica del tessuto linfonodale con modesta necrosi caseosa e infiltrazione perifocale. La forma tumorale è associata a una pronunciata necrosi caseosa nel linfonodo e a una reazione infiltrativa molto debole nei tessuti circostanti.

Il decorso della tubercolosi non complicata dei linfonodi intratoracici è spesso favorevole, soprattutto con una diagnosi precoce e un trattamento tempestivo. L'infiltrazione perifocale si risolve, si formano calcificazioni nella sede delle masse caseose, la capsula linfonodale si ialinizza e si sviluppano alterazioni fibrose. La guarigione clinica con la formazione delle caratteristiche alterazioni residue si verifica in media 2-3 anni dopo l'esordio della malattia.

Un decorso complicato o progressivo della tubercolosi dei linfonodi intratoracici può portare a danni specifici al tessuto polmonare. La generalizzazione linfatico-ematogena e broncogena del processo si osserva in pazienti con disturbi progressivi del sistema immunitario, che si aggravano sullo sfondo della tubercolosi. Più spesso, ciò si verifica in caso di diagnosi tardiva della malattia e trattamento inadeguato.

Complesso tubercolare primario

Il complesso tubercolare primario è la forma più grave di tubercolosi primaria, che colpisce sia il complesso tubercolare primario sia l'agente patogeno, ed è associato a elevata virulenza e significativa compromissione dell'immunità cellulare.

Il complesso tubercolare primario è una forma clinica locale di tubercolosi primaria, in cui si distinguono tre componenti del danno specifico: l'affezione primaria con reazione perifocale, la tubercolosi del linfonodo regionale e la zona di linfangite tubercolare che li collega.

Il complesso tubercolare primario con lesioni polmonari e linfonodali intratoraciche può svilupparsi in due modi. In caso di infezione polmonare massiva da micobatteri tubercolari virulenti, si manifesta un'affezione polmonare primaria sotto forma di polmonite acinosa o lobulare caseosa con una zona di infiammazione perifocale nel sito di introduzione nel tessuto polmonare. L'affezione è localizzata in aree polmonari ben ventilate, solitamente a livello sottopleurico. La reazione infiammatoria si diffonde alle pareti dei vasi linfatici. I micobatteri tubercolari penetrano nei linfonodi regionali attraverso il flusso linfatico. L'introduzione dei micobatteri porta a iperplasia del tessuto linfoide e allo sviluppo di infiammazione, che dopo una breve fase essudativa aspecifica acquisisce un carattere specifico.

Si forma così un complesso costituito da una zona colpita del polmone, da una linfangite specifica e da una zona di infiammazione tubercolare nei linfonodi regionali.

Inoltre, in caso di infezione trasmessa per via aerea, i micobatteri tubercolari possono penetrare attraverso la mucosa bronchiale intatta nei plessi linfatici peribronchiali e ulteriormente nei linfonodi della radice polmonare e del mediastino, dove si sviluppa un'infiammazione specifica. Nei tessuti adiacenti si verifica una reazione infiammatoria aspecifica. I disturbi che ne derivano portano a linfostasi e dilatazione dei vasi linfatici.

È possibile una via di sviluppo retrograda linfogena. Quando l'infiammazione si diffonde da un linfonodo alla parete di un bronco adiacente, i micobatteri possono penetrare nel tessuto polmonare attraverso la via broncogena. L'introduzione dei micobatteri nel tessuto polmonare provoca lo sviluppo di una reazione infiammatoria, che solitamente colpisce il bronchiolo terminale, diversi acini e lobuli. L'infiammazione acquisisce rapidamente un carattere specifico: si forma una zona di necrosi caseosa circondata da granulazioni. Pertanto, in seguito alla distruzione dei linfonodi intratoracici, si forma la componente polmonare del complesso tubercolare primario.

Nel complesso tubercolare primario si osservano diffuse alterazioni specifiche, marcate alterazioni paraspecifiche e aspecifiche. Tuttavia, persiste la tendenza a un decorso benigno della malattia. La remissione avviene lentamente. La diagnosi precoce del complesso tubercolare primario e l'inizio tempestivo di un trattamento adeguato contribuiscono a un risultato positivo.

Con lo sviluppo inverso del complesso tubercolare primario, l'infiltrazione perifocale si risolve gradualmente, le granulazioni si trasformano in tessuto fibroso, le masse caseose diventano più dense e impregnate di sali di calcio. Una capsula ialina si sviluppa attorno alla lesione in formazione. Gradualmente, al posto della componente polmonare si forma una lesione di Ghon. Col tempo, la lesione di Ghon può andare incontro a ossificazione. Nei linfonodi, processi riparativi simili si verificano un po' più lentamente e si concludono anch'essi con la formazione di calcificazioni. La guarigione della linfangite è accompagnata dalla compattazione fibrosa dei tessuti peribronchiali e perivascolari.

La formazione di un focolaio di Ghon nel tessuto polmonare e la formazione di calcificazioni nei linfonodi rappresentano una conferma morfologica della guarigione clinica del complesso tubercolare primario, che si verifica in media 3,5-5 anni dopo l'insorgenza della malattia.

Nei pazienti con immunodeficienza grave, la tubercolosi primaria assume talvolta un decorso cronico, ondulato e costantemente progressivo. Nei linfonodi, oltre alle calcificazioni a lenta formazione, si riscontrano nuove alterazioni caseoso-necrotiche. Nuovi gruppi di linfonodi vengono gradualmente coinvolti nel processo patologico e si notano ripetute ondate di disseminazione linfoematogena con danno a parti dei polmoni precedentemente inalterate. Focolai di disseminazione ematogena si formano anche in altri organi: reni, ossa, milza.

In tutte le forme di tubercolosi primaria, la regressione del processo tubercolare e la guarigione clinica sono accompagnate dalla morte della maggior parte dei micobatteri e dalla loro eliminazione dall'organismo. Tuttavia, alcuni micobatteri si trasformano in forme L e persistono in focolai post-tubercolari residui. I micobatteri alterati e incapaci di riprodursi mantengono un'immunità antitubercolare non sterile, che garantisce una relativa resistenza umana all'infezione tubercolare esogena.