Ecografia del sistema della vena porta

Anatomia ecografica

La vena porta è formata dalla confluenza della vena mesenterica superiore e della vena splenica. Quest'ultima origina dall'ilo splenico e decorre lungo il margine posteriore del pancreas, accompagnando l'arteria omonima. Il pattern di ramificazione intraepatica e delle vene epatiche è determinato dalla struttura segmentale del fegato. Il diagramma anatomico mostra la vista frontale del fegato. L'angio-RM coronale è un metodo alternativo per visualizzare il sistema venoso portale.

Metodologia di ricerca

I segmenti extraepatici vengono visualizzati sull'immagine intercostale estesa. Se questa tecnica fallisce a causa di gas nel colon o di un angolo Doppler inaccettabile, i rami portali extraepatici possono essere scansionati dall'approccio intercostale anteriore destro con il braccio destro sollevato per ingrandire gli spazi intercostali. Spesso, il tronco periportale principale viene visualizzato solo su questo piano perché la finestra acustica fornita dal fegato è la migliore. Il decorso dei rami intraepatici è tale da renderli meglio visibili sulla scansione obliqua sottocostale. Dopo la scansione in B-mode e a colori, vengono registrati gli spettri Doppler per quantificare il flusso ematico portale periportale.

Immagine normale

L'ecografia doppler della vena porta mostra un flusso sanguigno costante al fegato, producendo uno spettro Doppler monofase a strisce. Modificando la posizione del corpo e la modalità respiratoria, è possibile controllare il flusso sanguigno. La velocità del flusso sanguigno nella vena porta, ad esempio, diminuisce significativamente in posizione seduta e durante l'inspirazione completa.

Ecodopplerografia nella diagnosi delle alterazioni patologiche della vena porta in varie patologie

Ipertensione portale

La modalità colore nell'ipertensione portale evidenzia una diminuzione del flusso sanguigno o addirittura cambiamenti significativi, come il flusso dal fegato attraverso la vena porta o la vena splenica, e aiuta a visualizzare i vasi collaterali.

La trombosi della vena porta determina un aumento della resistenza nella circolazione venosa portale. Può essere causata da cirrosi, invasione tumorale, aumento della coagulabilità del sangue o infiammazione. Il flusso sanguigno nell'arteria epatica principale aumenta per compensare la carenza di ossigeno causata dalla ridotta perfusione della vena porta. Lungo la vena porta trombizzata può verificarsi una trasformazione cavernosa, con conseguente flusso sanguigno epatopeto.

Segni indiretti di ipertensione portale mediante ecografia Doppler

• Riduzione della velocità del flusso sanguigno a meno di 10 cm/s
• Trombosi
• Trasformazione cavernosa della vena porta

Segni diretti di ipertensione portale mediante ecografia Doppler

• Anastomosi portocavali
• Flusso sanguigno dal fegato

Shunt porto-sistemico intraepatico transgiugulare

Il posizionamento di uno shunt porto-sistemico intraepatico transgiugulare è diventato il metodo principale per decomprimere il sistema venoso portale. Un catetere viene inserito attraverso la vena giugulare interna nella vena epatica destra e poi, attraverso il tessuto epatico, nel segmento periportale della vena porta. Questa comunicazione è mantenuta aperta da uno stent metallico. Uno dei risultati di questa procedura è un aumento compensatorio del flusso sanguigno nell'arteria epatica comune. La stenosi o l'occlusione ricorrente dello stent sono complicanze comuni e richiedono interventi ripetuti.

L'ecografia Doppler, soprattutto in modalità di potenza, svolge un ruolo importante nel monitoraggio dopo una procedura interventistica.

Tumori intraepatici

L'ecografia doppler aiuta nella diagnosi differenziale di lesioni epatiche vascolari e solide indefinite. Adenomi, iperplasia nodulare focale ed emangiomi possono essere distinti dai tumori maligni per le loro caratteristiche. L'assenza di flusso ematico in una formazione iperecogena omogenea permette di sospettare un emangioma. Questa diagnosi può essere chiarita determinando ulteriori caratteristiche del flusso ematico mediante mezzo di contrasto.

Utilizzo di mezzi di contrasto

Negli ultimi anni, l'uso delle modalità Doppler e Power Doppler ha migliorato la diagnosi differenziale delle lesioni intraepatiche rispetto alla tradizionale modalità B, ma anche gli specialisti più esperti possono ancora riscontrare problemi.

In primo luogo, alcune lesioni epatiche profonde, così come le lesioni presenti in individui fortemente obesi, possono essere visualizzate solo con un angolo Doppler inaccettabile, il che limita l'accuratezza dell'esame. In secondo luogo, il flusso sanguigno molto lento che si osserva spesso, soprattutto nei tumori di piccole dimensioni, produce variazioni di frequenza inadeguate. In terzo luogo, in alcune aree del fegato è molto difficile evitare artefatti da movimento dovuti alla trasmissione delle contrazioni cardiache al parenchima epatico.

I mezzi di contrasto ecografici, in combinazione con tecniche di scansione modificate, possono contribuire a risolvere questi problemi. Migliorano significativamente il segnale intravascolare, migliorando la rilevazione anche di flussi ematici lenti nei piccoli vasi tumorali.

Quando i mezzi di contrasto vengono somministrati a bolo, si distinguono diverse fasi nel pattern di enhancement. Queste possono variare in una certa misura a seconda delle caratteristiche individuali della circolazione sanguigna del paziente.

Fasi di potenziamento dopo somministrazione endovenosa di mezzo di contrasto

• Arterioso precoce: 15-25 secondi dopo la somministrazione
• Arterioso: 20-30 secondi dopo la somministrazione
• Portale: 40-100 secondi dopo l'inserimento
• Venoso tardivo: 110-180 sec dopo la somministrazione

Lesioni epatiche benigne: iperplasia nodulare focale e adenoma

I tumori epatici benigni, a differenza di quelli maligni, non presentano shunt patologici. Di conseguenza, rimangono evidenziati anche nella fase venosa tardiva. Questo è tipico dell'iperplasia nodulare focale e dell'emangioma. L'iperplasia nodulare focale colpisce più spesso le donne che usano costantemente contraccettivi orali. Gli adenomi epatici presentano un quadro pressoché identico in B-mode e la differenziazione richiede spesso una valutazione istologica. Utilizzando le modalità Color Doppler e Power Doppler per l'iperplasia nodulare focale, si determina un tipico pattern di flusso ematico, che consente la diagnosi differenziale.

Nell'iperplasia nodulare focale, il plesso coroideo diverge dall'arteria centrale, mostrando un flusso ematico centrifugo con la formazione del segno dei "raggi della ruota". L'iperplasia nodulare focale e l'adenoma possono presentare sintomi simili a causa dell'aumento di volume dovuto a crescita o emorragia. Alla TC, l'iperplasia nodulare focale e gli adenomi sono più chiaramente definiti nella fase arteriosa precoce di enhancement. Nella fase parenchimale, sono iperecogeni o isoecogeni rispetto al tessuto epatico circostante.

Emangiomi del fegato

A differenza dell'iperplasia nodulare focale, gli emangiomi sono vascolarizzati dalla periferia al centro. Nella fase arteriosa, le aree esterne della lesione presentano enhancement, mentre il centro rimane ipoecogeno. La porzione centrale diventa significativamente più ecogena nella successiva fase portale e l'intera lesione diventa iperecogena nella fase venosa tardiva. Questo pattern di enhancement dalla periferia al centro, noto anche come segno del "diaframma irideo", è tipico degli emangiomi epatici. È visibile anche alla TC.

Carcinoma epatocellulare

Il rilevamento di segnali Doppler arteriosi intra- e peritumorali, rotture vascolari, invasione vascolare, configurazioni spirali e un aumento del numero di shunt artero-venosi mediante eco-Dopplerografia sono considerati criteri di malignità. Il carcinoma epatocellulare presenta solitamente un pattern eterogeneo di potenziamento del segnale nella fase arteriosa dopo somministrazione di mezzo di contrasto. Rimane iperecogeno nella fase portale e diventa isoecogeno rispetto al parenchima epatico normale nella fase venosa tardiva.

Metastasi epatiche

Le metastasi epatiche possono essere ipovascolari o ipervascolari. Sebbene la posizione esatta del tumore primario non possa essere determinata dal quadro vascolare di una metastasi epatica, è stato riscontrato un certo grado di vascolarizzazione in alcuni tumori primari. I tumori neuroendocrini come il carcinoma tiroideo a cellule C o il carcinoide tendono a formare metastasi ipervascolari, mentre le metastasi dei tumori colorettali primari sono solitamente ipovascolari.

Nella fase arteriosa successiva alla somministrazione di contrasto con la scansione standard, le metastasi sono caratterizzate da un lieve enhancement del contrasto, dipendente dal grado di vascolarizzazione. Di solito rimangono ipoecogene rispetto al parenchima epatico nella fase venosa tardiva o possono diventare isoecogene. Questa bassa ecogenicità nella fase venosa tardiva dopo la somministrazione di contrasto è un criterio chiave per la diagnosi differenziale delle metastasi dalle lesioni epatiche benigne sopra descritte. Cosa ne consegue? Una caratteristica distintiva delle metastasi è la loro tendenza a formare shunt artero-venosi. Questo potrebbe spiegare perché i mezzi di contrasto vengono eliminati più rapidamente dalle metastasi epatiche rispetto al parenchima epatico normale, motivo per cui il quadro delle metastasi è relativamente ipoecogeno nella fase tardiva della perfusione del contrasto.

Le caratteristiche tipiche delle metastasi epatiche sono un enhancement irregolare, una configurazione a spirale o a cavatappi dei vasi e la presenza di numerosi shunt artero-venosi. Quest'ultimo aspetto determina l'ingresso del mezzo di contrasto nelle vene epatiche entro 20 secondi invece dei normali 40 secondi. Il quadro clinico può anche essere utile nella diagnosi differenziale tra carcinoma epatocellulare e metastasi: i pazienti con carcinoma epatocellulare spesso soffrono di cirrosi epatica, epatite cronica e/o presentano elevati livelli di alfa-fetoproteina nel sangue. Questa combinazione è molto meno comune nei pazienti con metastasi epatiche.

Tecniche di scansione speciali

Quando si esegue una scansione con un basso indice meccanico (MI ~ 0,1), spesso combinato con l'inversione di fase, le piccole microbolle vengono immediatamente distrutte durante il passaggio iniziale del bolo. Ciò prolunga l'enhancement del contrasto. Allo stesso tempo, l'utilizzo di un basso indice meccanico riduce la sensibilità dell'esame. Ad esempio, quando si utilizza un basso indice meccanico, l'enhancement acustico posteriore non è più un criterio efficace per differenziare le cisti da altre formazioni ipoecogene. In alcuni casi, l'enhancement acustico posteriore ricompare solo quando l'indice meccanico torna a valori "normali" da 1,0 a 2,0.

La trasmissione variabile di due impulsi ultrasonici al secondo anziché 15 (imaging armonico variabile) consente la visualizzazione anche dei capillari più piccoli, poiché un ritardo tra gli impulsi più lungo riduce la distruzione delle microbolle. Di conseguenza, la loro maggiore concentrazione porta a un potenziamento del segnale capillare quando l'impulso ritardato attraversa il tessuto.

Utilizzando la tecnica di trasmissione a impulsi variabili a basso indice meccanico, anche le metastasi ipovascolari diventano iperecogene nella fase arteriosa precoce (entro i primi 5-10 secondi dal passaggio del mezzo di contrasto), creando così una differenza visibile tra la fase arteriosa precoce e quella arteriosa dell'enhancement del contrasto.

Una regola importante per la diagnosi differenziale delle lesioni epatiche

L'uso di mezzi di contrasto consente di applicare la seguente regola diagnostica differenziale: le lesioni con un potenziamento del segnale di durata più lunga sono molto probabilmente benigne, mentre le metastasi nel carcinoma epatocellulare sono spesso ipoecogene rispetto al parenchima epatico circostante anche nella fase venosa tardiva.

Malattia infiammatoria intestinale

Nonostante le difficili condizioni di scansione del tratto gastrointestinale, alcune condizioni patologiche possono essere rilevate e valutate mediante ecografia. L'ecografia B-mode consente di sospettare un processo infiammatorio in base alla presenza di essudato e ispessimento delle pareti intestinali. Il rilevamento di ipervascolarizzazione consente di ipotizzare una malattia infiammatoria intestinale cronica o acuta. L'enterografia fluoroscopica (esame con mezzo di contrasto dell'intestino tenue secondo la tecnica di Sellink) determina il segmento del lume residuo. L'enterite acuta e l'enterite da radiazioni sono anch'esse caratterizzate da ipervascolarizzazione aspecifica, che porta a un aumento della velocità del flusso sanguigno e del suo volume nell'arteria mesenterica superiore. Nell'appendicite, si riscontra anche un'ipervascolarizzazione aspecifica della parete intestinale ispessita e infiammata.

Valutazione critica

L'ecografia doppler è una tecnica di esame non invasiva con diverse possibilità per la valutazione degli organi addominali e del sistema vascolare. Il fegato è facilmente accessibile per l'esame ecografico anche in condizioni cliniche difficili. Sono state definite indicazioni specifiche per la valutazione di alterazioni focali e diffuse del parenchima epatico e dei vasi. L'ecografia doppler è diventata la tecnica di scelta nella diagnosi e nella valutazione dell'ipertensione portale, nonché nella pianificazione e nel monitoraggio del posizionamento di shunt porto-sistemico intraepatico transgiugulare. L'ecografia doppler consente la misurazione non invasiva della velocità e del volume del flusso sanguigno e l'individuazione di complicanze come stenosi e occlusioni.

L'ecografia Doppler viene utilizzata per il monitoraggio postoperatorio dei trapianti di fegato per determinare la perfusione degli organi. Tuttavia, non esistono criteri standard per la diagnosi di rigetto del trapianto di fegato.

Le caratteristiche delle lesioni epatiche focali si basano sul grado di vascolarizzazione. Esistono alcuni criteri di malignità che aiutano a diagnosticare con maggiore accuratezza una lesione epatica volumetrica. L'uso di mezzi di contrasto ecografici consente una migliore visualizzazione della vascolarizzazione e una migliore valutazione delle alterazioni del pattern di perfusione nelle diverse fasi di contrasto.

Nello studio dei vasi addominali, l'ecografia Doppler viene utilizzata per lo screening e la valutazione degli aneurismi. Ulteriori metodi come TC, RM e DSA possono essere necessari per pianificare il trattamento medico e chirurgico. L'ecografia Doppler è anche un metodo di screening per l'ischemia intestinale cronica.

La capacità dell'ecografia Doppler di rilevare un aumento della vascolarizzazione in malattie infiammatorie come appendicite e colecistite ha ampliato le possibilità della diagnostica ecografica.

Un ecografista esperto può identificare indicazioni specialistiche e non standard per l'ecografia Doppler utilizzando un trasduttore ad alta risoluzione spaziale. Tuttavia, questo metodo presenta dei limiti. Ad esempio, l'esecuzione di un esame completo può richiedere molto tempo. Inoltre, l'ecografia Doppler è fortemente dipendente dall'operatore quando si esamina la cavità addominale. I progressi nell'elaborazione elettronica dei dati continueranno a migliorare i risultati degli esami, rendendoli più dettagliati e facili da interpretare, ad esempio utilizzando la tecnica panoramica SieScape e le ricostruzioni 3D.

L'imaging armonico tissutale è una nuova tecnica utilizzata nei casi diagnostici più complessi, che consente di ottenere immagini migliori anche in condizioni di scansione addominale difficili. L'uso di diversi mezzi di contrasto ha migliorato significativamente le capacità diagnostiche ecografiche, soprattutto nei pazienti con lesioni epatiche di grandi dimensioni. Pertanto, l'ecografia doppler è una tecnica diagnostica non invasiva con un elevato potenziale di sviluppo, che deve essere utilizzata molto più ampiamente nell'esame addominale di quanto non lo sia attualmente.