Vaccinazione contro l'epatite B

L'incidenza dell'epatite B acuta in Russia, in aumento fino all'inizio di questo secolo, è diminuita da 42 ogni 100.000 abitanti nel 2001 a 5,26 nel 2007. Una diminuzione ancora più netta dell'incidenza è stata osservata nell'infanzia.

Il rapido calo dell'incidenza è conseguenza dell'elevata copertura vaccinale contro l'epatite B tra neonati e adolescenti. Tuttavia, l'elevata incidenza del passato si farà sentire a lungo: il numero di nuovi casi diagnosticati di epatite cronica è molto superiore a quello di epatite B acuta: nel 2004 era di circa 75.000 con 15.000 casi acuti, nel 2006 le cifre corrispondenti erano rispettivamente 20.000 e 10.000. A questi vanno aggiunti 68.000 nuovi portatori diagnosticati del virus dell'epatite B. Nel 2006, sono stati rilevati 417 casi di epatite cronica e 1.700 portatori di HBsAg tra i bambini.

Il numero totale di portatori di epatite B in Russia supera i 3 milioni di persone. Circa il 90% dei neonati di madri portatrici di HBeAg contrae l'infezione durante il parto; se la madre è portatrice solo di HBsAg, il rischio di trasmissione verticale del virus al neonato è inferiore, ma tutti presentano un rischio elevato di infezione durante l'allattamento e lo stretto contatto con la madre. Nei neonati, l'epatite B diventa cronica nel 90% dei casi, nel 50% dei casi se infettata nel primo anno di vita e nel 5-10% dei casi negli adulti. Pertanto, è evidente l'importanza di prevenire la trasmissione verticale dell'epatite B vaccinando i bambini contro l'epatite B il primo giorno di vita. Ciò è in linea con la strategia dell'OMS.

La vaccinazione contro l'epatite B il primo giorno di vita è stata introdotta nell'80% dei Paesi entro il 2005, compresi quelli a bassa endemia di infezione da HBV (Stati Uniti, Svizzera, Italia, Spagna, Portogallo). Affidarsi ai risultati dei test per l'HBsAg sulle donne in gravidanza e vaccinare solo i bambini di madri portatrici è inaffidabile: come dimostrato da studi condotti in Russia, circa il 40% dei portatori non è stato individuato tramite test di routine (su scala nazionale, si tratta di 8-10.000 bambini), e questo con un'altissima qualità dei test (solo lo 0,5% di errori). Pertanto, è del tutto legittimo mantenere la prima vaccinazione contro l'epatite B nelle prime 12 ore di vita di un bambino, come stabilito dal Calendario Nazionale del 2007. La stessa misura è stata introdotta negli Stati Uniti nel 2006, poiché ogni anno negli Stati Uniti nascono circa 2.000 bambini da madri portatrici dell'HBsAg e non identificate nel periodo prenatale.

Le obiezioni alla vaccinazione nel primo giorno di vita erano legate alla complessità della sua organizzazione, nonché alla possibile diminuzione della copertura con altre vaccinazioni. Studi, al contrario, hanno dimostrato che la vaccinazione contro l'epatite B alla nascita aumenta il tasso di completamento tempestivo sia del ciclo di questa vaccinazione che di altri vaccini di calendario. L'interazione tra BCG e HBV somministrati nel periodo neonatale non è stata confermata dalle dimensioni del test di Mantoux, dalle dimensioni della cicatrice vaccinale, dal livello di anticorpi anti-HBsAg o dal numero di complicanze. Casi di sanguinamento dal sito di somministrazione della seconda dose di epatite virale B in una delle regioni sono stati causati da malattia emorragica di neonati che non avevano ricevuto vitamina K a scopo profilattico.

La vaccinazione contro l'epatite B il primo giorno di vita del bambino non aumenta il carico di iniezioni, poiché secondo il calendario 0-3-6 mesi è possibile utilizzare vaccini combinati.

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Obiettivi dei programmi di vaccinazione contro l'epatite B

L'obiettivo dell'Ufficio Europeo per l'Epatite B dell'OMS di "raggiungere il 90% di copertura vaccinale contro l'epatite B nelle popolazioni target entro il 2005 o prima" è stato raggiunto in Russia. La riduzione dell'incidenza grazie alla vaccinazione di massa è impressionante. L'esperienza di Taiwan e Corea del Sud dimostra che la vaccinazione di massa dei neonati riduce drasticamente l'incidenza del cancro al fegato nei bambini. La vaccinazione di massa di tutte le persone fino a 55 anni creerà le condizioni per interrompere la trasmissione dell'infezione, il cui serbatoio è costituito da un gran numero di portatori di HBsAg e pazienti con epatite B cronica.

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Vaccinazione contro l'epatite B: preparati vaccinali

I vaccini geneticamente modificati sono inattivati e contengono solo la proteina del vaccino. Sono adsorbiti su idrossido di alluminio, il conservante timerosal non è utilizzato in molti vaccini e i neonati dovrebbero essere vaccinati con essi. I vaccini combinati HBV+DPT sono preferibili all'età di 3 e 6 mesi. Il vaccino HBV+ADS-M negli adulti consentirà di combinare la vaccinazione contro l'epatite B con la rivaccinazione di routine contro la difterite. I vaccini si conservano a 2-8 °C.

I vaccini contro l'epatite B sono altamente immunogenici, con anticorpi a titolo protettivo formati nel 95-99% dei soggetti vaccinati, con una protezione che dura 8 anni o più. I neonati prematuri di peso inferiore a 2 kg possono avere una risposta immunitaria indebolita e vengono vaccinati a partire dai 2 mesi di età. Se la madre è portatrice del virus, la vaccinazione viene somministrata il primo giorno di vita, con la contemporanea somministrazione di 100 UI di immunoglobuline specifiche. Le immunoglobuline vengono utilizzate anche per la profilassi post-esposizione. La sieroconversione al virus dell'epatite A con Twinrix raggiunge l'89% 1 mese dopo la prima dose e il 100% dopo la seconda, mentre quella al virus dell'epatite B raggiunge il 93,4% dopo 2 mesi e il 97,7% dopo 6 mesi.

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Metodi e calendari della vaccinazione contro l'epatite B

Tutti i vaccini sono destinati sia a bambini che ad adulti, compresi i gruppi a rischio, e vengono somministrati per via intramuscolare in dosi correlate all'età. Tutti i vaccini sono intercambiabili. Dal 2008, i bambini di 1 anno sono stati vaccinati secondo il programma 0-3-6 mesi, mentre i bambini dei gruppi a rischio sono stati vaccinati secondo il programma 0-1-2-12 mesi. Bambini, adolescenti e adulti non vaccinati sono vaccinati secondo il programma 0-1-6. La vaccinazione di emergenza (ad esempio, prima di un intervento chirurgico con trasfusione di sangue massiva) con Engerix B viene effettuata secondo il programma 0-7-21 giorni con rivaccinazione dopo 12 mesi. L'intervallo prima della seconda dose può essere esteso a 8-12 settimane, ma nei gruppi a rischio è meglio limitarlo a 4-6 settimane. La tempistica della terza dose può variare ulteriormente, fino a 12-18 mesi dopo la prima dose. Quando si utilizzano vaccini combinati, i programmi 0-2-6 mesi sono giustificati. e 0-3-6 mesi, sono utilizzati in Spagna, USA, Kazakistan.

Vaccini monovalenti contro l'epatite B registrati in Russia

Vaccino	Contenuto, conservante	Dosaggio
Lievito ricombinante ZAO Combiotech, Russia	20 mcg in 1 ml. Disponibile con o senza timerosal.	Ai soggetti di età superiore ai 18 anni vengono somministrati 20 mcg (1 ml), ai soggetti di età inferiore ai 18 anni 10 mcg (0,5 ml). Ai soggetti in emodialisi viene somministrata una dose doppia rispetto a quella per adulti: 2,0 ml.
Regevak, ZAO MTX, Russia	20 mcg per 1 ml, conservante - mertiolato 0,005%.
Biovac-V, Wockhard Ltd.,	20 mcg per 1 ml, conservante - mertiolato 0,025 mg
Eberbiovac NV, Centro di Ingegneria Genetica, Cuba	20 mcg in 1 ml, contiene lo 0,005% di timerosal
Russia "Engerix V"; SmithKline Beecham-Biomed,	Particelle (20 nm) rivestite da una matrice lipidica - 20	Lo stesso, ma da 16 anni
Vaccino anti-epatite B ricombinante (rDNA) Serum Institute Ltd, India	20 mcg per 1 ml, conservante - mertiolato	Viene somministrato a persone di età superiore a 10 anni a 20 mcg (1 ml), di età inferiore a 10 anni - 10 mcg (0,5 ml)
Shanvak-V, Shanta Biotechnics PTV Ltd, India	20 mcg per 1 ml, conservante - mertiolato 0,005%
Euvax B, LG Life Sciences, Corea del Sud sotto il controllo di Sanofi Pasteur	20 mcg in 1,0 ml, timerosal non più dello 0,0046%	Per le persone di età superiore ai 16 anni si somministrano 20 mcg (1,0 ml), la dose per i bambini è di 10 mcg (0,5 ml)
NB-Wax® II, Merck Sharp Dome, Paesi Bassi	5 mcg in 0,5 ml, 10 mcg/ml - 1 e 3 ml, 40 mcg/ml - 1,0 ml (per persone in emodialisi). Senza conservanti	Adulti 10 mcg, adolescenti 11-19 anni - 5 mcg, bambini sotto i 10 anni - 2,5 mcg. Figli di madri portatrici - 5 mcg

HEP-A+B-in-VAC è utilizzato per la vaccinazione simultanea contro l'epatite A e B nei bambini di età superiore a 3 anni e negli adulti secondo il programma 0-1-6 mesi, Twinrix - dall'età di 1 anno secondo lo stesso programma o in urgenza (0-7-21 giorni + un quarto di dose dopo 1 anno).

In diversi Paesi, ai bambini nati da madri HBsAg positive si raccomanda di ricevere (in un sito diverso) un'immunoglobulina specifica alla dose di 100 UI contemporaneamente alla vaccinazione, il che ne aumenta l'efficacia dell'1-2%. Questo schema deve essere tenuto presente per i bambini le cui madri sono affette da HBeAg oltre che da HBsAg.

Rivaccinazione. Dopo la vaccinazione, gli anticorpi possono persistere fino a 20 anni e la protezione è garantita anche dalla memoria immunologica, anche in assenza di anticorpi. Pertanto, l'OMS non raccomanda la rivaccinazione, almeno per 10-15 anni, ed è indicata solo per gli operatori sanitari (ogni 7 anni) e per le persone a rischio (emodialisi, immunodeficienza).

Lo screening sierologico prima della vaccinazione non è richiesto, poiché l'introduzione del vaccino nei portatori di HBsAg non è pericolosa e, per gli individui con anticorpi contro il virus dell'epatite B, la vaccinazione può fungere da richiamo. Il test per la presenza di anticorpi è giustificato nei gruppi a rischio (immunodeficienza, figli di madri portatrici) 1 e 3 mesi dopo l'ultima dose; se il livello di anti-HBs è inferiore a 10 mUI/ml, viene somministrata un'ulteriore dose del vaccino.

Vaccini combinati registrati in Russia

Vaccino	Contenuto, conservante	Dosaggio
Bubo-M - difterite-tetano-epatite B, ZAO Kombiotekh, Russia	In 1 dose (0,5 ml) 10 mcg HBsAg, 5 tossoidi difterici LF e 5 tossoidi tetanici EU, conservante - 2-fenossietanolo, 0,005% timerosal	Utilizzato per la vaccinazione di persone di età superiore ai 6 anni
Bubo-Kok - pertosse-difterite-tetano-epatite B, ZAO Kombiotekh, Russia	In 1 dose (0,5 ml) 5 mcg di HBsAg, 10 miliardi di microbi della pertosse, 15 LF difterici e 5 EU tetanici, conservante - mertiolato 50 mcg	Utilizzato nei bambini di età inferiore ai 5 anni
Twinrix - Vaccino contro l'epatite A e B, Gpaxo SmithKline, Inghilterra	20 mcg HBsAg + 720 UHV Ag in 1,0 ml (vaccino per adulti) conservante - 2-fenossietanolo, formaldeide inferiore allo 0,015%	Ai soggetti di età superiore ai 16 anni viene somministrata una dose per adulti (1,0 ml), mentre ai bambini di età compresa tra 1 e 15 anni viene somministrata una dose per bambini (0,5 ml) del vaccino.
Hep-A+B-in-VAC - vaccino contro l'epatite A+B, Russia	1 ml contiene 80 unità di ELISA AG HAV e 20 μg HesAg (in fase di registrazione)	1,0 ml viene somministrato a persone di età superiore a 17 anni, 0,5 ml - a bambini di età compresa tra 3 e 17 anni

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Reazioni e complicazioni della vaccinazione

I vaccini contro l'epatite B sono poco reattogeni, alcune persone vaccinate (fino al 17%) possono sviluppare iperemia e indurimento nel sito di iniezione, peggioramento a breve termine della salute; si nota un aumento della temperatura nell'1-6%. Non sono state riscontrate differenze nella frequenza delle reazioni, morbilità intercorrente e sviluppo fisico quando sono stati somministrati DPT + OPV + HBV e solo DPT + OPV nel primo anno di vita.

Dal 1980 sono state somministrate più di 1 miliardo di dosi di vaccino contro l'epatite B, con casi isolati di shock anafilattico (1:600.000), orticaria (1:100.000), rash (1:30.000), dolori articolari, mialgia ed eritema nodoso. Una reazione anafilattoide è stata occasionalmente osservata in un bambino con intolleranza al lievito (allergia al pane). È stato descritto un caso di glomerulonefrite mesangiale-proliferativa da IgA con deposizione di HBsAg nel glomerulo e nei tubuli, iniziata con ematuria 2 settimane dopo la seconda dose di HBV.

Le pubblicazioni sulla correlazione tra immunoprofilassi dell'epatite B e sviluppo della sclerosi multipla e di altre malattie demielinizzanti sono state respinte dopo ripetute e attente analisi; molto probabilmente si è trattato dell'ipotesi di una coincidenza temporale tra l'insorgenza della sclerosi multipla e la vaccinazione.

Bubo-Kok ha una reattogenicità paragonabile a quella del DPT; anche Twinrix è poco reattogeno. L'introduzione di immunoglobuline specifiche può causare arrossamento nel sito di iniezione e febbre fino a 37,5°C.

Controindicazioni alla vaccinazione contro l'epatite B

Aumento della sensibilità al lievito e ad altri componenti del farmaco, forme scompensate di malattie cardiovascolari e polmonari. Le persone conmalattie infettive acute vengono vaccinate dopo la guarigione.

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Profilassi post-esposizione dell'epatite B

La vaccinazione contro l'epatite B previene l'infezione se somministrata precocemente dopo l'esposizione. Gli operatori sanitari non vaccinati e gli altri individui che hanno avuto o potrebbero avere avuto contatti con il sangue o le secrezioni di un paziente, portatore o persona di stato ignoto (sempre considerata portatore di HBsAg) devono essere vaccinati il primo giorno, preferibilmente con la somministrazione simultanea di immunoglobuline specifiche (entro e non oltre 48 ore) in diverse parti del corpo alla dose di 0,12 ml (almeno 6 UI) per 1 kg di peso corporeo. Il ciclo vaccinale è 0-1-2-6 mesi, preferibilmente con monitoraggio dei marcatori dell'epatite (non prima di 3-4 mesi dalla somministrazione di immunoglobuline). In un operatore sanitario precedentemente vaccinato, il livello anticorpale deve essere determinato immediatamente al momento dell'esposizione; con titoli di 10 mUI/ml e superiori, la profilassi non viene eseguita; in caso contrario, viene somministrata 1 dose di vaccino e immunoglobuline (oppure 2 dosi di immunoglobuline a distanza di 1 mese).

Il partner sessuale di un paziente con epatite B acuta, se non presenta marcatori di epatite, deve ricevere 1 dose di immunoglobulina specifica (il cui effetto difficilmente dura più di 2 settimane) e iniziare immediatamente la vaccinazione. L'efficacia di questa misura è stimata al 75%.

I neonati parzialmente vaccinati provenienti da contatti familiari con epatite B acuta devono continuare il programma vaccinale. Alle persone non vaccinate devono essere somministrate 100 UI di immunoglobuline specifiche e il vaccino. I restanti contatti sono vaccinati, ma a coloro che sono entrati in contatto con il sangue del paziente si raccomandano le stesse misure previste per gli operatori sanitari.

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Vaccinazione contro l'epatite B nelle persone con malattie croniche e oncoematologiche

Le persone affette da malattie croniche possono essere vaccinate durante il periodo di remissione; esiste esperienza di vaccinazione contro l'epatite B di bambini affetti da glomerulonefrite cronica, malattie broncopolmonari croniche, ecc. Un'indicazione speciale è l'epatite cronica C.

Nelle malattie oncoematologiche che richiedono ripetute trasfusioni di sangue, l'introduzione del vaccino contro l'epatite B nella fase acuta non induce la risposta immunitaria richiesta, sebbene la vaccinazione ripetuta contro l'epatite B porti infine alla sieroconversione in oltre il 60% dei casi. Pertanto, è necessario iniziare con una protezione passiva con immunoglobuline specifiche, vaccinando durante la fase di remissione.

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