Vescica neurogena - Sintomi e diagnosi

Sintomi della vescica neurogena

I sintomi della vescica neurogena sono principalmente rappresentati dai segni caratteristici di accumulo: minzione urgente (imperiosa) e frequente durante il giorno e la notte, nonché incontinenza urinaria urgente. Questi sintomi sono caratteristici dell'iperattività detrusoriale neurogena.

I sintomi dello svuotamento vescicale includono un flusso di urina debole e sottile, la necessità di pressione addominale durante la minzione, minzione intermittente e una sensazione di svuotamento vescicale incompleto. Si verificano con una ridotta contrattilità del detrusore e un inadeguato rilassamento dello sfintere striato dell'uretra.

Spesso si osserva una combinazione di sintomi di riempimento e svuotamento vescicale. Questo quadro clinico è caratteristico della dissinergia detrusore-sfintere.

È inoltre necessario prestare attenzione ai sintomi della vescica neurologica, come dolore, ematuria, febbre e brividi. Questi si verificano in caso di pielonefrite acuta e cronica, ureteroidronefrosi, infiammazione della prostata, dello scroto e dell'uretra, che spesso accompagnano la disfunzione neurologica delle basse vie urinarie.

Diagnosi della vescica neurogena

È importante ricordare che una diagnosi tardiva della vescica neurologica è pericolosa a causa dei cambiamenti irreversibili nello stato anatomico e funzionale della vescica e delle vie urinarie superiori, pertanto la diagnosi e il successivo trattamento dei disturbi neurogeni delle vie urinarie inferiori devono iniziare il prima possibile.

La visita inizia con un'indagine e la raccolta dell'anamnesi, e vengono chiariti i disturbi lamentati dal paziente. Spesso, i pazienti neurologici, a causa di deficit del linguaggio o cognitivi, non riescono a descrivere chiaramente i loro disturbi e la storia clinica. Pertanto, oltre allo studio della documentazione medica, è necessario interrogare approfonditamente i familiari del paziente.

I risultati ottenuti, insieme ai dati dei precedenti esami neurologici, sono estremamente importanti, poiché solo un neurologo può diagnosticare con competenza una patologia neurologica, condurre una diagnosi topica, determinare la prevalenza del danno al sistema nervoso e formulare una prognosi. Inoltre, valuta lo stato mentale e l'intelligenza del paziente, la memoria, l'attenzione, l'atteggiamento verso la propria posizione, la capacità di orientarsi nello spazio e nel tempo, ecc.

Per determinare l'integrità dell'innervazione sensoriale, viene eseguito uno studio della sensibilità cutanea nel perineo, nell'area perianale, nella parte posteriore delle cosce nella zona del dermatomero S2 e nella regione glutea nelle zone S3 e S4. Una diminuzione o una perdita completa della sensibilità cutanea indica una neuropatia periferica generalizzata (dovuta a diabete mellito, intossicazione da alcol, effetti tossici), danni al midollo spinale o alle radici nervose.

L'esame dei riflessi tendinei fornisce informazioni utili sulle funzioni segmentali e soprasegmentali del midollo spinale. Un'aumentata attività del riflesso tendineo profondo (riflesso di Babinski) indica un danno alle vie nervose che vanno dall'encefalo alle corna anteriori del midollo spinale al di sopra del livello S1-S2 (motoneurone superiore) ed è solitamente associata a iperattività detrusoriale neurogena. Una ridotta attività di questo riflesso indica un danno alle vie nervose che vanno dalle corna anteriori del midollo spinale al livello S1-S2 agli organi periferici (motoneurone inferiore).

La determinazione dei riflessi anale e bulbocavernoso (o clitorideo) aiuta a valutare l'integrità del midollo spinale sacrale. Quando questi riflessi vengono riprodotti, l'irritazione lungo le fibre afferenti del nervo pudendo e/o pelvico penetra nel midollo spinale sacrale e ritorna lungo le fibre efferenti del nervo pudendo.

Il riflesso anale si determina toccando leggermente la giunzione mucocutanea dell'ano, che normalmente provoca un riflesso, visibile a occhio nudo, di contrazione dello sfintere anale. L'assenza di contrazione indica solitamente una lesione del nervo sacrale (l'eccezione sono gli anziani, per i quali la sua assenza non è sempre un segno patologico).

Il riflesso bulbocavernoso (o clitorideo) viene determinato registrando la contrazione dello sfintere anale e dei muscoli del pavimento pelvico in risposta alla pressione del clitoride o del glande con le dita. L'assenza del riflesso bulbocavernoso è considerata una conseguenza di un danno ai nervi sacrali o ai segmenti S2-S4 del midollo spinale. Tuttavia, è opportuno considerare che circa il 20% delle persone potrebbe normalmente non presentare alcun riflesso bulbocavernoso.

È importante valutare il tono dello sfintere anale e la sua capacità di contrarsi volontariamente. La presenza di tono in assenza di contrazioni volontarie dell'ano indica una lesione soprasacrale delle vie nervose, in cui si può sospettare un'iperattività distrusoriale neurogena.

L'esame neurologico spesso comprende potenziali evocati dal nervo tibiale posteriore per determinare la pervietà delle fibre nervose.

La visita urologica inizia con la valutazione dei sintomi caratteristici delle patologie delle basse vie urinarie. Vengono analizzati il momento della loro comparsa e la dinamica, fattore importante per determinare le cause dei disturbi della minzione.

I sintomi della vescica neurogena possono manifestarsi immediatamente dopo l'insorgenza di una malattia neurologica (ictus e altre) o di un danno al sistema nervoso (lesione del midollo spinale), oppure in una fase successiva. È interessante notare che in circa il 12% dei pazienti con sclerosi multipla, il primo sintomo della malattia è una difficoltà nella minzione.

Un diario minzionale e il questionario internazionale basato sul sistema di punteggio IPSS vengono utilizzati per valutare i sintomi delle patologie del tratto urinario inferiore. La tenuta di un diario minzionale implica la registrazione del numero di minzioni e degli episodi di urgenza, del volume di ogni minzione e degli episodi di incontinenza urinaria urgente per almeno 72 ore. Un diario minzionale è importante per valutare i disturbi dei pazienti con compromissione della funzione di riempimento vescicale.

Inizialmente, il questionario IPSS è stato proposto per valutare i disturbi della minzione nelle patologie prostatiche, ma attualmente viene utilizzato con successo per valutare i sintomi delle patologie del tratto urinario inferiore causate da altre patologie, comprese quelle neurologiche. Il questionario IPSS comprende 7 domande riguardanti i sintomi dei disturbi di riempimento e svuotamento vescicale.

I sintomi caratteristici delle patologie del tratto urinario inferiore possono essere conseguenza non solo di malattie e disturbi neurologici, ma anche di diverse nosologie urologiche, per questo è importante effettuare un esame urologico completo, soprattutto negli uomini.

La diagnostica di laboratorio della vescica neurologica include esami del sangue biochimici e clinici, analisi del sedimento urinario e analisi batteriologica delle urine. I risultati degli esami del sangue biochimici possono rivelare un aumento dei livelli di creatinina e urea dovuto a una compromissione della funzione renale di escrezione dell'azoto. Ciò è spesso causato da reflusso vescico-ureterale e ureteroidronefrosi nei pazienti neurologici con compromissione della funzione di svuotamento vescicale. Nell'esame del sedimento urinario, l'attenzione principale è rivolta alla presenza di batteri e al numero di leucociti. L'analisi batteriologica delle urine consente di determinare il tipo di microrganismi e la loro sensibilità agli antibiotici.

L'ecografia di reni, vescica e prostata negli uomini e la determinazione del residuo urinario sono un esame obbligatorio per tutti i pazienti con disfunzione neurogena delle basse vie urinarie. Si presta attenzione alle condizioni anatomiche delle alte vie urinarie (riduzione delle dimensioni dei reni, assottigliamento del parenchima, espansione della pelvi renale e degli ureteri), si determina il volume della vescica e il residuo urinario. Quando viene rilevato un adenoma prostatico in pazienti neurologici, è importante determinare la causa dominante dei sintomi dei disturbi dello svuotamento vescicale.

La diagnostica radiologica della vescica neurologica, sotto forma di urografia escretoria e uretrocistografia retrograda, viene utilizzata a seconda delle indicazioni. L'uretrocistografia retrograda è più spesso utilizzata per escludere la stenosi uretrale.

Il principale metodo moderno per la diagnosi di disfunzione neurogena delle basse vie urinarie è l'UDI. I ricercatori ritengono che il trattamento di questa categoria di pazienti sia possibile solo dopo aver determinato la forma della disfunzione delle basse vie urinarie mediante esame urodinamico. 48 ore prima dell'UDI, è necessario sospendere (se possibile) l'assunzione di farmaci che possono influire sulla funzionalità delle basse vie urinarie. Tutti i pazienti con lesioni alla colonna cervicale e toracica devono sottoporsi a monitoraggio della pressione arteriosa durante lo studio, poiché presentano un rischio maggiore di disreflessia autonomica (riflesso simpatico) in risposta al riempimento della vescica, che si manifesta con cefalea, aumento della pressione arteriosa, vampate di calore al viso e sudorazione.

L'UFM è un metodo urodinamico non invasivo per la determinazione dei parametri del flusso urinario. L'UFM, insieme alla determinazione ecografica del volume residuo urinario, è il principale metodo strumentale per la valutazione delle disfunzioni delle basse vie urinarie. Per determinare correttamente i parametri del flusso urinario e il volume residuo urinario, si raccomanda di ripeterli più volte in momenti diversi della giornata e sempre prima di eseguire metodi di ricerca invasivi. La compromissione della funzione di svuotamento vescicale è caratterizzata da una diminuzione del flusso urinario massimo e medio, dall'interruzione del flusso urinario, dall'aumento del tempo di minzione e del tempo di flusso urinario.

La cistometria è una registrazione del rapporto tra il volume della vescica e la pressione al suo interno durante il riempimento e lo svuotamento. La cistometria viene solitamente eseguita con EMG simultanea dei muscoli del pavimento pelvico. La capacità del detrusore di allungarsi in risposta all'ingresso di fluido nella vescica e di mantenere la pressione al suo interno a un livello sufficientemente basso (non superiore a 15 cm H₂O), tale da non causare contrazione del detrusore, è chiamata capacità adattativa del detrusore. Una compromissione di questa capacità si verifica in caso di lesioni soprasacrali e porta a iperattività detrusoriale fasica o terminale (aumento della pressione di oltre 5 cm H₂O).

La cistometria di riempimento determina la sensibilità della vescica in risposta all'introduzione di liquidi. Normalmente, il paziente, in risposta al riempimento della vescica, nota un aumento dello stimolo a urinare fino a uno stimolo pronunciato e irrefrenabile, ma non sono presenti contrazioni involontarie del detrusore. L'aumentata sensibilità della vescica è caratterizzata dalla comparsa della prima sensazione di riempimento, nonché dal primo e forte stimolo a urinare in risposta a un ridotto volume di liquidi introdotto in vescica. Con una ridotta sensibilità della vescica, si osserva un indebolimento dello stimolo a urinare quando la vescica si riempie fino alla sua completa assenza.

Il parametro più importante della cistometria di riempimento è la pressione del punto di perdita detrusoriale. Questa è la pressione detrusoriale minima alla quale l'urina fuoriesce dall'uretra in assenza di sforzo addominale o contrazione detrusoriale. Se la pressione del punto di perdita detrusoriale è superiore a 40 cm H₂O, vi è un alto rischio di reflusso vescico-ureterale e lesioni delle vie urinarie superiori.

L'assenza di un aumento dell'attività elettromiografica dei muscoli del pavimento pelvico durante la cistometria di riempimento, soprattutto con elevati volumi di liquido iniettato, nonché con un aumento della pressione addominale, indica l'assenza di attività contrattile dello sfintere striato dell'uretra.

Lo studio pressione/flusso prevede la registrazione simultanea delle pressioni intravescicale e addominale (con calcolo automatico della loro differenza, pressione detrusoriale), nonché dei parametri del flusso urinario. Nei pazienti neurologici, l'attività elettromiografica dello sfintere striato dell'uretra viene sempre registrata simultaneamente. Lo studio pressione-flusso consente di valutare il coordinamento tra la contrazione e il rilassamento detrusoriale dello sfintere striato dell'uretra e dei muscoli del pavimento pelvico durante la minzione. I risultati dello studio pressione-flusso vengono utilizzati per determinare la funzione del detrusore e dello sfintere striato dell'uretra. Normalmente, con la contrazione volontaria del detrusore, lo sfintere striato dell'uretra e i muscoli del pavimento pelvico si rilassano, con conseguente svuotamento della vescica senza urina residua. Una ridotta attività detrusoriale è caratterizzata da una contrazione del detrusore di forza o lunghezza ridotte durante lo svuotamento della vescica. La mancanza di attività detrusoriale si manifesta con l'incapacità di contrarre il detrusore durante il tentativo di svuotamento vescicale. La disfunzione dello sfintere striato dell'uretra consiste nell'assenza di un adeguato rilassamento di quest'ultimo durante la minzione (viene registrata l'attività elettromiografica). Solo durante lo studio "pressione/flusso" è possibile rilevare una condizione urodinamica come la dissinergia detrusore-sfintere esterno, ovvero la contrazione involontaria dello sfintere striato dell'uretra e dei muscoli del pavimento pelvico durante la contrazione del detrusore. La dissinergia detrusore-sfintere esterno si manifesta con un aumento dell'attività elettromiografica durante lo svuotamento vescicale.

L'esame videourodinamico consente di registrare i parametri sopra descritti delle fasi di riempimento (cistometria) e svuotamento ("pressione-flusso" ed EMG dello sfintere striato dell'uretra e dei muscoli del pavimento pelvico) della vescica con contemporanea visualizzazione radiografica delle vie urinarie superiori e inferiori. Durante l'esame videourodinamico, a differenza dell'UDI standard, è possibile rilevare un rilassamento alterato delle strutture muscolari lisce del collo vescicale (dissinergia detrusore-sfintere interno) e reflusso vescico-ureterale.

Secondo le indicazioni, durante l'UDI vengono eseguiti test speciali: il test dell'acqua fredda. Il test dell'acqua fredda consiste nella misurazione della pressione del detrusore introducendo rapidamente acqua distillata refrigerata nella vescica. Nei pazienti con danno al motoneurone superiore, si verifica una brusca contrazione del detrusore in risposta alla rapida introduzione di liquido refrigerato, spesso accompagnata da incontinenza urinaria urgente.

Un risultato positivo del test indica un danno ai segmenti inferiori del midollo spinale o ai nervi della vescica.

Pertanto, i metodi di esame urodinamico consentono di rivelare tutte le forme esistenti di disfunzione neurogena delle basse vie urinarie. La cistometria di riempimento consente di valutare la fase di accumulo della vescica e di determinare una diminuzione o un aumento della sensibilità vescicale, una diminuzione della capacità adattativa (compliance) del detrusore, un aumento del volume vescicale, iperattività detrusoriale e acontrattilità sfinterica.

La tecnica "Pressione-flusso" con EMG simultanea dei muscoli del pavimento pelvico aiuta a valutare la fase di svuotamento della vescica e a identificare una diminuzione o assenza di attività contrattile del detrusore, una dissinergia detrusore-sfintere esterno e una violazione del rilassamento adeguato dello sfintere striato dell'uretra.

L'esame videourodinamico consente di diagnosticare la dissinergia detrusore-sfintere interna e l'alterazione del rilassamento adeguato del collo vescicale.

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