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Vescica neurogena - Trattamento
Ultima recensione: 04.07.2025
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Il trattamento della vescica neurologica dovrebbe perseguire i seguenti obiettivi: preservare la funzionalità renale, creare le condizioni per un adeguato svuotamento vescicale o per la continenza urinaria e migliorare la qualità della vita. In ogni caso specifico, è importante un approccio individuale per determinare le strategie terapeutiche. Il trattamento della vescica neurologica dipende dal tipo di disfunzione delle basse vie urinarie, tenendo conto della funzionalità del detrusore e degli sfinteri vescicali.
Interruzione dell'accumulo di urina nella vescica
L'accumulo di urina alterato nella vescica dovuto a malattie e lesioni neurologiche è definito iperattività detrusoriale neurogena (una delle forme di vescica iperattiva). Gli approcci al trattamento della vescica iperattiva sono descritti in dettaglio nel capitolo corrispondente di questa guida.
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Svuotamento della vescica alterato
La dissinergia detrusore-sfintere, l'attività contrattile alterata del detrusore e l'insufficiente rilassamento degli sfinteri portano a uno svuotamento alterato della vescica.
L'autocateterismo intermittente della vescica, proposto da Lapides nel 1972, è ancora il metodo migliore per trattare i pazienti con difficoltà di svuotamento vescicale dovute a patologie neurologiche. Tuttavia, nei pazienti con funzionalità manuale compromessa (che non possono eseguire l'autocateterismo intermittente), così come nei pazienti che, per un motivo o per l'altro, rifiutano questo tipo di svuotamento vescicale, vengono utilizzati altri metodi.
La muscolatura liscia del collo vescicale e dell'uretra prossimale è controllata da stimoli simpatici tonici tramite i recettori alfa-adrenergici. Il blocco dei recettori alfa-adrenergici può migliorare lo svuotamento vescicale. Sebbene i bloccanti alfa-adrenergici (tamsulosina, alfusazina, doxazosina e altri) siano utilizzati con successo nel trattamento dei pazienti con adenoma prostatico, non hanno trovato ampia applicazione nei disturbi funzionali dello svuotamento vescicale. Ciononostante, la maggior parte degli autori ritiene appropriato l'uso dei bloccanti alfa-adrenergici nelle forme lievi di disfunzione dello svuotamento vescicale.
In caso di dissinergia detrusore-sfintere, accompagnata da elevata pressione detrusoriale (superiore a 40 cm H2O), è molto importante scegliere un metodo adeguato per svuotare la vescica durante la minzione.
Il trattamento farmacologico della vescica neurogena include benzodiazepine e miorilassanti ad azione centrale. I miorilassanti ad azione centrale sono i più comunemente utilizzati. Riducono l'eccitazione dei motoneuroni e degli interneuroni e sono in grado di inibire la trasmissione degli impulsi nervosi nel midollo spinale, riducendo la spasticità dei muscoli striati. Tuttavia, l'uso di questi farmaci, anche alle dosi massime consentite, ha un effetto positivo solo nel 20% dei pazienti.
Anche il trattamento farmacologico della vescica neurogena (metoclopramide) non ha alcuna importanza significativa nel trattamento dei pazienti con ridotta o assente attività contrattile del detrusore. Alcuni pazienti con ridotta o assente attività contrattile del detrusore e con uno stato di paralisi dello sfintere striato dell'uretra possono svuotare la vescica aumentando artificialmente la pressione intra-addominale con la compressione digitale del basso addome (tecnica Creda). In caso di spasticità dello sfintere esterno dell'uretra, l'uso di Creda non porta a un adeguato svuotamento della vescica.
Se l'autocateterizzazione è impossibile o il paziente la rifiuta, e se il trattamento farmacologico è inefficace, ai pazienti con dissinergia detrusore-sfintere e compromissione dell'attività contrattile del detrusore, in combinazione con uno stato spastico dello sfintere esterno dell'uretra, vengono prescritti metodi di trattamento chirurgico per eliminare l'ostruzione nell'area dello sfintere. In particolare, si utilizza un'iniezione di neurotossina botulinica di tipo A nell'area dello sfintere striato dell'uretra. Si ricorre alla resezione transuretrale del collo vescicale, all'incisione dello sfintere striato dell'uretra e all'impianto di stent speciali nell'area dello sfintere esterno dell'uretra.
100 U di neurotossina botulinica di tipo A vengono diluite in 8 ml di soluzione sterile di cloruro di sodio allo 0,9%. Il farmaco viene iniettato nello sfintere esterno dell'uretra. Negli uomini, il farmaco viene iniettato per via transuretrale in quattro punti, alle ore 3, 6, 9 e 12 di un normale orologio, e nelle donne per via parauretrale in due punti a sinistra e a destra dell'uretra. La chemodenervazione dello sfintere esterno dell'uretra riduce la resistenza intrauretrale, migliorando così lo svuotamento vescicale e, in alcuni casi, ripristinando la minzione spontanea.
La resezione transuretrale del collo vescicale viene utilizzata in caso di ostruzione del collo vescicale e dell'uretra prossimale, accertata in base ai risultati di uno studio video-urodinamico. Il collo vescicale viene sezionato in tutti gli strati a ore 5 e/o 7 su un quadrante di orologio convenzionale (negli uomini, dalla base della vescica al tubercolo seminale).
L'incisione dello sfintere striato dell'uretra (sfinterotomia) viene eseguita con un bisturi freddo o con un laser a ore 12 su un quadrante di orologio convenzionale. Risultati positivi si osservano nel 70% dei pazienti. Possibili complicazioni: sanguinamento, impotenza, perdite urinarie.
Il trattamento della vescica neurologica richiede anche l'uso di stent metallici permanenti. Gli stent vengono installati per via transuretrale in modo da immobilizzare solo lo sfintere striato dell'uretra. In questa posizione, le fibre muscolari lisce del collo vescicale assicurano la ritenzione urinaria. Le complicanze più comuni sono la migrazione spontanea dello stent e l'incrostazione dello stent con sali.
La stimolazione elettrica delle radici sacrali anteriori viene utilizzata anche nel trattamento di pazienti neurologici con compromissione della funzione di svuotamento vescicale. La tecnica è stata proposta per la prima volta da Brindley. Viene utilizzata nei pazienti con lesione completa del midollo spinale. La stimolazione elettrica delle radici sacrali anteriori stimola simultaneamente le fibre autonome del detrusore e le fibre somatiche dello sfintere esterno dell'uretra e del diaframma pelvico. Poiché le fibre muscolari striate non sono in grado di contrarre tonicamente a lungo, si verifica una diminuzione della pressione intrauretrale e la contrazione delle fibre muscolari lisce del detrusore favorisce la minzione.
In casi particolari di grave disfunzione neurogena delle basse vie urinarie e grave disabilità del paziente, l'urina viene deviata dalla vescica mediante l'installazione di un catetere uretrale permanente o di una cistostomia sovrapubica.
Il trattamento dell'incontinenza urinaria sfinterica con compromissione dell'innervazione dello sfintere striato dell'uretra viene eseguito chirurgicamente. Nelle donne vengono utilizzati un'imbragatura uretrale e uno sfintere artificiale, negli uomini uno sfintere artificiale.
Pertanto, le manifestazioni dei disturbi della minzione nei pazienti con disfunzione neurogena delle basse vie urinarie sono piuttosto varie. In tutti i casi, è necessario condurre un'UDI completa per chiarire lo stato funzionale della vescica e dei suoi sfinteri. Sfortunatamente, il trattamento moderno della vescica neurogena nella stragrande maggioranza dei pazienti non consente il completo ripristino della normale funzionalità delle basse vie urinarie, e in tal caso il trattamento consiste nella scelta di un metodo di svuotamento vescicale adeguato e adatto per ogni specifico paziente.