Monitorare lo sviluppo di un bambino sano

Le visite ai bambini sani hanno lo scopo di garantire il sano sviluppo del bambino durante l'istruzione, le vaccinazioni preventive, la diagnosi precoce e il trattamento delle malattie e di aiutare i genitori a ottimizzare lo sviluppo emotivo e intellettuale del bambino.

L'American Academy of Pediatrics ha sviluppato linee guida per il monitoraggio dei bambini che non presentano problemi di salute significativi e che crescono e si sviluppano in modo appropriato alla loro età. I bambini che non soddisfano questi criteri dovrebbero essere monitorati più frequentemente e intensamente. Se un bambino viene monitorato per la prima volta in ritardo o se determinate procedure non sono state eseguite all'età appropriata, il monitoraggio dovrebbe essere effettuato il prima possibile.

Oltre all'esame fisico, è necessario valutare lo sviluppo intellettivo e sociale del bambino, nonché il rapporto con i genitori. Questo può essere accertato raccogliendo un'anamnesi dettagliata dai genitori e dal bambino, osservando personalmente il comportamento del bambino e, a volte, anche consultando fonti esterne come insegnanti e tutori. Gli strumenti disponibili in ambulatorio facilitano la valutazione dello sviluppo intellettivo e sociale.

Sia l'esame fisico che le procedure di screening sono parti importanti del lavoro preventivo con neonati e bambini più grandi. La maggior parte dei parametri, come il peso, è obbligatoria per tutti i bambini, ma alcuni vengono utilizzati selettivamente per determinati gruppi, come i livelli di piombo a 1 e 2 anni.

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Esame generale del bambino

Sviluppo fisico del bambino

A ogni visita, è necessario misurare la lunghezza (dalla sommità della testa ai talloni) o l'altezza (da quando il bambino riesce a stare in piedi) e il peso. La circonferenza cranica deve essere misurata a ogni visita fino al compimento del secondo anno di età. Il tasso di crescita del bambino viene monitorato tramite curve percentili di crescita (somatogrammi).

Pressione sanguigna

A partire dai tre anni, la pressione sanguigna dovrebbe essere monitorata regolarmente utilizzando un bracciale di dimensioni appropriate. La larghezza della parte in gomma del bracciale dovrebbe essere circa il 40% della circonferenza del braccio e la sua lunghezza dovrebbe coprire l'80-100% della circonferenza. Se non si dispone di un bracciale adatto che soddisfi questi criteri, è meglio utilizzare un bracciale più grande.

La pressione arteriosa sistolica e diastolica di un bambino è considerata normale se rientra nel 90° percentile; i valori di ciascun percentile variano a seconda di sesso, età e altezza (centili di altezza), pertanto è necessario fare riferimento alle tabelle dei percentili. Una pressione arteriosa sistolica e diastolica compresa tra il 90° e il 95° percentile dovrebbe indurre il medico a monitorare il bambino e a valutare i fattori di rischio per l'ipertensione. Se tutti i valori misurati sono costantemente pari o superiori al 95° percentile, il bambino deve essere considerato iperteso e se ne deve determinare la causa.

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Testa

Il problema più comune è l'otite media effusiva, che si manifesta con alterazioni del timpano. I test per rilevare la perdita dell'udito sono stati descritti in precedenza.

Gli occhi devono essere esaminati a ogni visita, valutando i movimenti (strabismo convergente o divergente); deviazioni nelle dimensioni del bulbo oculare, che possono indicare glaucoma congenito; differenze nelle dimensioni della pupilla, nel colore dell'iride o in entrambi i casi possono indicare sindrome di Horner, traumi, neuroblastoma; l'asimmetria delle pupille può essere normale o essere una manifestazione di patologia oculare o intracranica. L'assenza o la distorsione del riflesso rosso indica cataratta o retinoblastoma.

La ptosi e l'emangioma palpebrale compromettono la vista e richiedono attenzione. I bambini nati prima delle 32 settimane di gestazione dovrebbero essere visitati da un oculista per individuare la retinopatia del prematuro e i difetti di rifrazione, che sono comuni. Entro il terzo o quarto anno di vita, la vista viene controllata utilizzando le tavole di Snellen o un metodo più recente che utilizza un dispositivo. Sono preferibili le tavole pediatriche specifiche; un'acuità visiva inferiore a 0,2-0,3 richiede la valutazione di un oculista.

La diagnosi di carie dentale è importante: è necessario contattare un dentista se il bambino presenta carie, anche se si tratta solo di denti da latte. La stomatite da candida è comune nei bambini piccoli e non è sempre un segno di immunodeficienza.

Cuore

L'auscultazione cardiaca viene eseguita per rilevare nuovi soffi o disturbi del ritmo; un soffio timbrico funzionale è comune e richiede una diagnosi differenziale con soffi patologici. La palpazione dell'impulso apicale può rivelare cardiomegalia; polsi femorali asimmetrici possono indicare coartazione dell'aorta.

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Stomaco

La palpazione viene eseguita a ogni visita perché molte lesioni massive, come il tumore di Wilms e il neuroblastoma, diventano palpabili solo con la crescita del bambino. Spesso è possibile palpare la materia fecale nel quadrante inferiore sinistro.

Colonna vertebrale e arti

I bambini in grado di stare in piedi dovrebbero essere sottoposti a visita medica per la scoliosi, valutando la postura, la simmetria di spalle e clavicole, l'inclinazione del tronco e, in particolare, l'asimmetria paravertebrale durante la flessione in avanti. Differenze nella lunghezza delle gambe, tensione dei muscoli adduttori, asimmetria nell'abduzione o nella piegatura delle gambe, o un clic palpabile e udibile della testa femorale durante il ritorno all'acetabolo sono segni di displasia dell'anca.

I piedi rivolti verso l'interno sono un segno di adduzione dei muscoli della superficie anteriore della gamba, rotazione della tibia o del femore. Questi bambini necessitano di cure e devono essere indirizzati a un ortopedico.

Esame dei genitali

Tutti i pazienti sessualmente attivi dovrebbero essere sottoposti a screening per le malattie sessualmente trasmissibili; le ragazze dovrebbero sottoporsi a un esame genitale esterno. Alle giovani donne di età compresa tra 18 e 21 anni dovrebbe essere offerta una visita pelvica e un Pap test di routine. Gli esami testicolari e inguinali sono obbligatori a ogni visita per individuare testicoli non discesi nei bambini più piccoli, masse testicolari nella tarda pubertà ed ernia inguinale a qualsiasi età.

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Esame del bambino

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Esami del sangue

Per rilevare la carenza di ferro, i livelli di emoglobina o ematocrito devono essere misurati tra i 9 e i 12 mesi di età nei neonati a termine, tra i 5 e i 6 mesi di età nei neonati pretermine e annualmente nelle bambine che hanno iniziato le mestruazioni. L'HbS può essere misurata tra i 6 e i 9 mesi di età se non precedentemente eseguita nell'ambito dello screening neonatale.

Le raccomandazioni per il test dei livelli di piombo nel sangue variano a seconda dello stato. In genere, lo screening dovrebbe essere effettuato tra i 9 e i 12 mesi di età per i bambini a rischio (quelli che vivono in case costruite prima del 1980), con un secondo screening a 24 mesi. Se il medico non è sicuro che il bambino sia a rischio, è consigliabile eseguire il test. Livelli superiori a 10 mcg/dL (> 0,48 μmol/L) comportano il rischio di sviluppare danni neurologici, sebbene alcuni esperti ritengano che qualsiasi livello di piombo nel sangue possa essere tossico.

Il test del colesterolo è indicato per i bambini di età superiore ai due anni che, in base alla storia familiare, sono ad alto rischio. Se sono presenti altri fattori di rischio o la storia familiare è sconosciuta, il test viene eseguito a discrezione del medico.

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Udito

I genitori possono sospettare una perdita dell'udito se il loro bambino smette di rispondere in modo appropriato agli stimoli sonori, non capisce il linguaggio o se il linguaggio non si sviluppa. Poiché la perdita dell'udito influisce anche sullo sviluppo del linguaggio, i problemi di udito devono essere corretti il più rapidamente possibile. Pertanto, a ogni visita della prima infanzia, il medico dovrebbe cercare di ottenere informazioni dai genitori sulle capacità uditive del bambino ed essere pronto a condurre una visita o a indirizzare il bambino a un audiologo in caso di sospetto di perdita dell'udito nei bambini.

L'audiometria può essere eseguita in ambito di cure primarie; la maggior parte delle altre procedure audiologiche (test elettrofisiologici) devono essere eseguite da un audiologo. L'audiometria tradizionale può essere utilizzata nei bambini di età superiore ai tre anni; anche i bambini più piccoli possono essere valutati osservando le loro risposte ai suoni presentati tramite cuffie, annotando i loro tentativi di localizzare il suono o eseguendo un compito semplice. La timpanometria, un'altra procedura ambulatoriale applicabile a bambini di tutte le età, viene utilizzata per valutare la funzionalità dell'orecchio medio. Timpanogrammi anomali spesso indicano una disfunzione della tuba di Eustachio o la presenza di liquido nell'orecchio medio non rilevata dall'otoscopia. Sebbene l'otoscopia sia utile nella valutazione della funzionalità dell'orecchio medio, è più efficace se combinata con la timpanometria.

Altri test di screening

Il test della tubercolina dovrebbe essere eseguito in caso di sospetta esposizione a MBT ( Mycobacterium tuberculosis ) in tutti i bambini nati nei Paesi in via di sviluppo e nei figli di immigrati recenti provenienti da tali Paesi. Gli adolescenti sessualmente attivi dovrebbero sottoporsi annualmente a un esame delle urine per la leucocituria; alcuni medici aggiungono anche il test per l'infezione da clamidia.

Vaccinazione dei bambini

Le vaccinazioni vengono somministrate secondo il calendario raccomandato dai Centers for Disease Control and Prevention, dall'APA e dall'American Academy of Family Physicians. Durante l'adolescenza è necessaria una dose di richiamo di tossoide tetanico e, secondo nuovi dati, il vaccino contro il meningococco dovrebbe essere somministrato tra gli 11 e i 12 anni.

Prevenzione delle malattie nei bambini

Gli incontri di prevenzione sono parte integrante di ogni visita pediatrica e coprono un'ampia gamma di argomenti, dall'incoraggiare i genitori a mettere il bambino a dormire sulla schiena alla prevenzione degli infortuni, dai consigli nutrizionali alla discussione su violenza, armi e abusi.

Sicurezza

Le raccomandazioni per la prevenzione degli infortuni variano a seconda dell'età.

Per i bambini dalla nascita ai 6 mesi, le raccomandazioni di sicurezza si concentrano sull'uso di seggiolini auto rivolti all'indietro, sulla riduzione della temperatura dell'acqua calda in casa a meno di 49 °C (120 °F), sulla prevenzione delle cadute, sul far dormire il neonato sulla schiena e sull'evitare cibo e altri oggetti che potrebbero essere aspirati dal neonato.

Per i bambini dai 6 ai 12 mesi, le raccomandazioni includono: continuare a usare i seggiolini auto [che possono essere spostati nella posizione rivolta in avanti una volta che il bambino raggiunge i 9 kg (20 libbre) e 1 anno di età, anche se i seggiolini auto rivolti all'indietro restano i più sicuri], evitare i girelli, usare chiusure di sicurezza, prevenire cadute da tavoli pieghevoli e scale ed essere vigili nel sorvegliare il bambino nella vasca da bagno e mentre impara a camminare.

Per i bambini di età compresa tra 1 e 2 anni, si raccomanda di verificare la sicurezza del veicolo, sia per i passeggeri che per i pedoni, di legare i cordini dei finestrini, di utilizzare protezioni e chiavistelli di sicurezza, di prevenire le cadute e di rimuovere le armi da fuoco dall'abitazione. Le precauzioni per i bambini di età compresa tra 2 e 4 anni includono tutte le misure sopra menzionate, più l'uso di seggiolini auto adatti all'età e al peso. Per i bambini di età superiore ai 5 anni, le misure preventive includono tutte le misure sopra menzionate, più l'uso del casco da bicicletta, di protezioni durante l'attività sportiva, istruzioni su come attraversare la strada in sicurezza, controlli dell'abbigliamento e, a volte, l'uso di giubbotti di salvataggio durante il nuoto.

Nutrizione

Una cattiva alimentazione porta all'obesità infantile. Le raccomandazioni variano a seconda dell'età; quelle per i bambini di età inferiore ai due anni sono state discusse in precedenza. Man mano che il bambino cresce, i genitori possono consentire una certa varietà nelle scelte alimentari, mantenendo generalmente la dieta entro parametri salutari. Spuntini frequenti e cibi ipercalorici, salati e zuccherati dovrebbero essere evitati. Le bevande gassate sono considerate uno dei fattori più importanti nello sviluppo dell'obesità.

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Esercizi

L'inattività fisica è anche alla base dell'obesità infantile, e i benefici derivanti dal mantenimento di una buona forma fisica e di una buona salute emotiva dovrebbero incoraggiare i genitori a garantire che i propri figli trasmettano abitudini sane fin dalla tenera età. Neonati e bambini piccoli dovrebbero essere lasciati liberi di esplorare autonomamente, ma sotto stretta supervisione e in un ambiente sicuro. Il gioco all'aperto dovrebbe essere incoraggiato fin dal primo anno di vita.

Man mano che il bambino cresce, i giochi diventano più complessi, spesso trasformandosi in sport scolastici. I genitori dovrebbero dare il buon esempio e incoraggiare sia il gioco informale libero che gli sport basati sul gioco, tenendo sempre presente la sicurezza e promuovendo un atteggiamento sano nei confronti dello sport e della competizione. Praticare sport e partecipare alle attività familiari offre ai bambini l'opportunità di fare esercizio fisico e ha un impatto positivo sulla loro psiche e sul loro sviluppo.

Limitare il tempo trascorso davanti alla TV, direttamente correlato all'inattività fisica e all'obesità, dovrebbe iniziare fin dalla nascita e proseguire fino alla fine dell'adolescenza. Analoghe restrizioni dovrebbero essere applicate ai videogiochi e, man mano che il bambino cresce, alle attività al computer non legate all'istruzione.

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