Diagnosi di ipoacusia nei bambini

Rilevare la perdita dell'udito e la sordità negli adulti è piuttosto facile. La maggior parte dei metodi utilizzati si basa sulle risposte del soggetto a suoni di determinate tonalità e frequenze, nonché al parlato, emessi da un diapason o tramite cuffie. La curva derivata da queste risposte soggettive caratterizza lo stato della funzione uditiva. Tuttavia, questi cosiddetti metodi psicofisici possono essere utilizzati nei bambini non prima dei 4-5 anni di età: in età precoce, un bambino, di norma, non è in grado di dare una risposta corretta. Nel frattempo, è proprio a questa età, e anche a età ancora più precoci, che è urgente rilevare la perdita dell'udito, poiché è strettamente correlata allo sviluppo della funzione linguistica e dell'intelligenza del bambino.

È noto che l'80% dei deficit uditivi si verifica nei bambini all'età di 1-2 anni. Il problema principale è che una diagnosi tardiva di ipoacusia porta a un trattamento prematuro e, di conseguenza, a una riabilitazione tardiva, con conseguente ritardo nello sviluppo del linguaggio nel bambino. I moderni concetti di lavoro pedagogico-sordo e di apparecchi acustici si basano su un inizio precoce dell'educazione. L'età ottimale è considerata 1-1,5 anni, ma se questo periodo viene saltato, cosa che accade a un bambino su tre, è molto più difficile insegnare il linguaggio e il bambino ha maggiori probabilità di diventare sordomuto. In questo complesso problema, uno dei più importanti è la diagnosi precoce di ipoacusia, che è il campo di attività del pediatra e dell'otorinolaringoiatra. Fino a poco tempo fa, questo compito rimaneva un problema pressoché insolubile. La difficoltà principale risiede nella necessità di condurre uno studio obiettivo basato non sulle risposte del bambino, ma su altri criteri che non dipendono dalla sua coscienza.

Metodo delle risposte incondizionate

Il primo gruppo di tali metodi è semplice, ma purtroppo molto impreciso. L'udito viene determinato in base alla comparsa di riflessi incondizionati in risposta alla stimolazione sonora. Sulla base di una varietà di reazioni (aumento della frequenza cardiaca, del polso, dei movimenti respiratori, delle risposte motorie e vegetative), si valuta indirettamente se il bambino riesce a sentire o meno. Alcuni studi scientifici dimostrano che anche il feto, a partire da circa 20 settimane, reagisce ai suoni modificando il ritmo delle contrazioni cardiache. Dati molto interessanti suggeriscono che l'embrione percepisce meglio le frequenze della zona del linguaggio. Su questa base, si trae una conclusione sulla possibile reazione del feto al linguaggio della madre e sull'inizio dello sviluppo dello stato psico-emotivo del bambino durante la gravidanza.

Il principale gruppo di soggetti che utilizza il metodo della risposta incondizionata sono neonati e lattanti. Un bambino udente dovrebbe rispondere ai suoni immediatamente dopo la nascita, già nei primi minuti di vita. Per lo studio vengono utilizzate diverse fonti sonore: giocattoli sonori precalibrati con un fonometro, sonagli, strumenti musicali, dispositivi semplici come i reattometri sonori, a volte rumore a banda stretta e a banda larga. L'intensità del suono è diversa, il principio generale è che più il bambino è grande, minore è l'intensità del suono necessaria per rilevare una reazione. Pertanto, a 3 mesi, una reazione è causata da un'intensità di 75 dB, a 6 mesi da 60 dB, e a 9 mesi da 40 a 45 dB. È molto importante condurre e interpretare correttamente i risultati del metodo: lo studio dovrebbe essere eseguito 1-2 ore prima della poppata, poiché in seguito la reazione ai suoni diminuisce. La reazione motoria può essere falsa, ovvero non ai suoni, ma semplicemente all'avvicinamento del medico o ai movimenti delle sue mani, quindi è necessario fare delle pause ogni volta. Per escludere reazioni false positive, una risposta identica al doppio o al triplo può essere considerata affidabile. L'utilizzo di una culla appositamente attrezzata per il test dell'udito elimina molti errori nella determinazione della reazione incondizionata.

I tipi di risposte incondizionate più comuni e studiati sono i riflessi cocleopalpebrale (ammiccamento in risposta ai suoni) e cocleopapillare (dilatazione pupillare), i riflessi di orientamento motorio e i disturbi del ritmo di inibizione del riflesso di suzione. Alcune risposte possono essere registrate oggettivamente, come le alterazioni del lume dei vasi sanguigni (pletismografia), del ritmo cardiaco (ECG), ecc. Quali sono gli aspetti positivi di questo gruppo di metodi? Sono semplici, accessibili in qualsiasi condizione e pertanto ampiamente utilizzati nella pratica medica di un neonatologo e di un pediatra. Tuttavia, è necessario considerare anche i loro svantaggi. In primo luogo, un'elevata intensità sonora e il rigoroso rispetto delle regole di ricerca sono necessari per escludere risposte false positive, soprattutto in caso di ipoacusia monolaterale. Pertanto, possiamo chiarire solo una domanda: il bambino sente (senza caratterizzare il grado di ipoacusia e la sua natura). Sebbene anche questo sia estremamente importante. Utilizzando questa tecnica si può provare a determinare la capacità di localizzare la fonte di un suono, che normalmente si sviluppa nei bambini già a partire dai 3-4 mesi.

L'insieme di metodi basati sui riflessi incondizionati può essere ampiamente utilizzato nella pratica clinica per la diagnostica di screening, soprattutto nei gruppi a rischio. Se possibile, tutti i neonati e i bambini ricoverati in ospedale dovrebbero sottoporsi a tali esami e visite, ma sono considerati obbligatori solo per i cosiddetti gruppi a rischio di ipoacusia e sordità. Tra questi:

• cause che influenzano la funzione uditiva del feto durante la gravidanza (ipoacusia congenita e sordità ); tossicosi, rischio di aborto spontaneo e parto prematuro, conflitto Rh tra madre e feto, nefropatia, tumori uterini, malattie materne durante la gravidanza, principalmente rosolia, influenza, trattamento con farmaci ototossici;
• parti patologici: prematuri, rapidi, prolungati con uso di forcipe, taglio cesareo, distacco parziale di placenta, ecc.;
• patologia del periodo neonatale precoce: iperbilirubinemia associata a malattia emolitica del neonato, prematurità, malformazioni congenite, ecc.;
• Nella prima infanzia e nella prima infanzia, i fattori di rischio includono: sepsi pregressa, stato febbrile dopo il parto, infezioni virali (rosolia, varicella, morbillo, parotite, influenza), meningoencefalite, complicazioni dopo vaccinazioni, malattie infiammatorie dell'orecchio, traumi cranici, trattamento con farmaci ototossici, ecc.

Storia materna

L'anamnesi materna gioca un ruolo fondamentale nella valutazione iniziale dello stato uditivo di un bambino con sospetta ipoacusia ereditaria. Colloquiando i genitori di un bambino di età inferiore ai 4 mesi, si verifica se il bambino, mentre dorme, viene svegliato da rumori forti e inaspettati, se sussulta o piange: il riflesso di Moro è tipico di questa età. Si manifesta con l'allargamento e l'avvicinamento delle braccia (riflesso di contrazione) e l'allungamento delle gambe in presenza di una forte stimolazione sonora.

Per la rilevazione approssimativa di deficit uditivi, si utilizza il riflesso di suzione innato, che si verifica con un ritmo specifico (simile alla deglutizione). La variazione di questo ritmo quando esposto al suono viene solitamente rilevata dalla madre, il che indica che il bambino ha udito. Naturalmente, tutti questi riflessi di orientamento sono meglio determinati dai genitori. Questi riflessi sono caratterizzati da una rapida estinzione, il che significa che con una ripetizione frequente, il riflesso può smettere di riprodursi; dai 4 ai 7 mesi, il bambino di solito tenta di orientarsi verso la fonte del suono, ovvero ne determina già la localizzazione; a 7 mesi differenzia determinati suoni e reagisce anche se non ne vede la fonte; a 12 mesi iniziano i tentativi di risposta vocale (tubare).

I fattori di rischio svolgono un ruolo estremamente importante nella diagnosi precoce della perdita dell'udito e, di conseguenza, nell'avvio del trattamento o dell'educazione alla sordità. È importante notare che la perdita dell'udito e la sordità tra i neonati si riscontrano in media nello 0,3% dei casi, mentre nei gruppi a rischio aumentano di quasi 5 volte.

Metodo delle reazioni riflesse condizionate

Il secondo gruppo di metodi si basa sull'uso di reazioni riflesse condizionate. Per fare ciò, è necessario innanzitutto sviluppare una reazione di orientamento non solo al suono, ma anche a un altro stimolo che lo rinforzi. Pertanto, se si abbina l'alimentazione a un suono forte (ad esempio, un campanello), dopo 10-12 giorni il riflesso di suzione si manifesterà solo in risposta al suono.

Esistono numerosi metodi basati su questo schema, cambia solo la natura del rinforzo. A volte, vengono utilizzati stimoli dolorosi come rinforzo, ad esempio un suono viene combinato con un'iniezione o un forte flusso d'aria diretto al viso. Tali stimoli di rinforzo sonoro causano una reazione difensiva (abbastanza stabile) e sono utilizzati principalmente per identificare un aggravamento negli adulti, ma non possono essere utilizzati nei bambini per ragioni umanitarie. A questo proposito, nei bambini vengono utilizzate modifiche del metodo del riflesso condizionato, basate non su una reazione difensiva, ma al contrario, su emozioni positive e sul naturale interesse del bambino. A volte, il cibo (caramelle, noci) viene utilizzato come rinforzo, ma questo non è innocuo, soprattutto con un gran numero di ripetizioni, quando è necessario sviluppare riflessi a diverse frequenze. Ecco perché questa opzione è più applicabile agli animali addestrati nel circo. Il metodo principale attualmente utilizzato in clinica è l'audiometria ludica, in cui la naturale curiosità del bambino viene utilizzata come rinforzo. In questi casi, la stimolazione sonora viene abbinata alla visualizzazione di immagini, diapositive, video, giocattoli in movimento (ad esempio una ferrovia), ecc.

Metodologia: il bambino viene posizionato in una camera insonorizzata e isolata. Un auricolare collegato a una sorgente sonora (audiometro) viene posizionato sull'orecchio da esaminare. Il medico e l'apparecchiatura di registrazione si trovano all'esterno della camera. All'inizio dell'esame, vengono riprodotti nell'orecchio suoni ad alta intensità, che il bambino deve udire in anticipo; la sua mano viene posizionata su un pulsante, che la madre o un assistente preme quando viene emesso il segnale sonoro. Dopo diversi esercizi, il bambino di solito impara che la combinazione di suono e pressione del pulsante porta a un cambio di immagini o alla continuazione del filmato, in altre parole, alla continuazione del gioco, e quindi preme il pulsante autonomamente quando appare il suono.

Gradualmente, l'intensità dei suoni prodotti diminuisce. Pertanto, le reazioni riflesse condizionate permettono di identificare:

• perdita dell'udito unilaterale;
• determinare le soglie di percezione;
• forniscono una frequenza caratteristica dei disturbi della funzione uditiva.

L'esame dell'udito con questi metodi richiede un certo livello di intelligenza e comprensione da parte del bambino. Molto dipende anche dalla capacità di stabilire un contatto con i genitori, dalle competenze e dall'approccio competente del medico al bambino. Tuttavia, tutti gli sforzi sono giustificati dal fatto che già a partire dai tre anni di età è in molti casi possibile condurre un esame dell'udito e ottenere una descrizione completa dello stato della sua funzione uditiva.

Metodi oggettivi per lo studio della funzione uditiva

Metodi oggettivi per lo studio della funzione uditiva includono la misurazione dell'impedenza acustica, ovvero la resistenza offerta dall'apparato di conduzione del suono all'onda sonora. In condizioni normali, è minima; a frequenze di 800-1000 Hz, quasi tutta l'energia sonora raggiunge l'orecchio interno senza resistenza e l'impedenza acustica è zero (timpanogramma A). Tuttavia, nelle patologie associate al deterioramento della mobilità del timpano, degli ossicini uditivi, delle finestre del labirinto e di altre strutture, parte dell'energia sonora viene riflessa. È considerata un criterio per modificare l'entità dell'impedenza acustica. Un sensore di un impedenziometro viene inserito ermeticamente nel condotto uditivo esterno e un suono di frequenza e intensità costanti, chiamato sondaggio, viene immesso nella cavità chiusa.

Vengono utilizzati tre test: timpanometria, compliance statica e soglia del riflesso acustico. Il primo test fornisce un'idea della mobilità del timpano e della pressione nelle cavità dell'orecchio medio, il secondo permette di differenziare la rigidità della catena degli ossicini uditivi e il terzo, basato sulla contrazione dei muscoli dell'orecchio medio, permette di differenziare il danno all'apparato di conduzione del suono da quello all'apparato di percezione del suono. I dati ottenuti durante l'impedenziometria acustica vengono registrati come curve diverse sui timpanogrammi.

Impedenziometria acustica

Ci sono alcune caratteristiche da tenere in considerazione quando si esegue l'impedenziometria acustica in età infantile. Nei bambini del primo mese di vita, l'esame non presenta grandi difficoltà, poiché può essere eseguito durante un sonno piuttosto profondo che si verifica dopo la poppata successiva. La caratteristica principale a questa età è associata alla frequente assenza del riflesso acustico. Le curve timpanometriche vengono registrate in modo abbastanza chiaro, sebbene si osservi un'ampia dispersione dell'ampiezza del timpanogramma, talvolta con una configurazione a due picchi. Il riflesso acustico può essere determinato da circa 1,5-3 mesi. Tuttavia, è necessario tenere presente che anche in uno stato di sonno profondo, il bambino compie frequenti movimenti di deglutizione e la registrazione può essere distorta da artefatti. Per questo motivo, gli esami devono essere ripetuti per garantire un'affidabilità sufficiente. È inoltre necessario considerare la possibilità di errori nell'impedenziometria acustica dovuti alla compliance delle pareti del condotto uditivo esterno e alle variazioni delle dimensioni della tuba uditiva durante urla o pianto. Naturalmente, in questi casi si può ricorrere all'anestesia, ma ciò comporta un innalzamento delle soglie del riflesso acustico. Si può ritenere che i timpanogrammi diventino affidabili a partire dai 7 mesi di età, fornendo un'idea attendibile della funzionalità della tuba uditiva.

In generale, l'impedenziometria acustica è un metodo prezioso per esaminare oggettivamente l'udito nei neonati e nei bambini piccoli.

Il metodo di registrazione del potenziale del muscolo retroauricolare presenta anche alcuni vantaggi: utilizzandolo è possibile fare a meno dell'uso di sedativi e determinare la perdita dell'udito principalmente alle basse frequenze fino a 100 Hz,

Lo sviluppo e l'introduzione nella pratica clinica di un metodo per la determinazione oggettiva dei potenziali evocati uditivi mediante audiometria computerizzata ha portato a una vera e propria rivoluzione nello studio dell'udito nei bambini. Già all'inizio del XX secolo, con la scoperta dell'elettroencefalografia, era chiaro che in risposta all'irritazione sonora (stimolazione), si generano risposte elettriche (potenziali evocati uditivi) in diverse parti dell'analizzatore sonoro: la coclea, il ganglio spirale, i nuclei del tronco encefalico e la corteccia cerebrale. Tuttavia, non era possibile registrarle a causa dell'ampiezza molto ridotta dell'onda di risposta, inferiore all'ampiezza dell'attività elettrica costante del cervello (onde beta, alfa, gamma).

Solo con l'introduzione della tecnologia informatica nella pratica medica è diventato possibile accumulare nella memoria della macchina risposte individuali e insignificanti a una serie di stimoli sonori e poi sommarle (potenziale totale). Un principio simile viene utilizzato nell'audiometria computerizzata oggettiva. Stimoli sonori multipli sotto forma di clic vengono immessi nell'orecchio, la macchina ricorda e somma le risposte (se, naturalmente, il bambino è in grado di sentire), quindi presenta il risultato complessivo sotto forma di curva. L'audiometria computerizzata oggettiva consente di effettuare test uditivi a qualsiasi età, anche in un feto a partire dalla 20a settimana.

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Elettrococleografia

Per farsi un'idea della posizione della lesione dell'analizzatore del suono, da cui dipende la perdita dell'udito (diagnostica topica), vengono utilizzati diversi metodi. L'elettrococleografia viene utilizzata per misurare l'attività elettrica della coclea e del ganglio spirale. L'elettrodo, con cui vengono registrate le risposte elettriche, viene installato nella zona della parete del condotto uditivo esterno o sul timpano. Questa è una procedura semplice e sicura, ma i potenziali registrati sono molto deboli, poiché la coclea si trova piuttosto lontano dall'elettrodo. Se necessario, il timpano viene perforato con un elettrodo e posizionato direttamente sulla parete promontorio della cavità timpanica vicino alla coclea, ovvero il luogo di generazione del potenziale. In questo caso, è molto più facile misurarli, ma tale ECOG transtimpanica non è ampiamente utilizzata nella pratica pediatrica. La presenza di perforazione spontanea del timpano facilita notevolmente la situazione. L'ECOG è un metodo abbastanza accurato e fornisce un'idea delle soglie uditive, aiutando nella diagnosi differenziale tra ipoacusia trasmissiva e neurosensoriale. Fino ai 7-8 anni di età l'intervento viene eseguito in anestesia generale, in età più avanzata in anestesia locale.

L'ECOG offre quindi l'opportunità di farsi un'idea delle condizioni dell'apparato pilifero della coclea e del ganglio spirale. Lo studio delle condizioni delle sezioni più profonde dell'analizzatore sonoro viene effettuato determinando potenziali evocati uditivi a breve-media e lunga latenza. Il fatto è che la risposta alla stimolazione sonora di ciascuna sezione si verifica un po' più tardi nel tempo, ovvero ha un proprio periodo di latenza più o meno lungo. Naturalmente, la reazione della corteccia cerebrale si verifica per ultima e i potenziali a lunga latenza sono proprio la loro caratteristica. Questi potenziali vengono riprodotti in risposta a segnali sonori di durata sufficiente e persino di tonalità diversa.

Il periodo di latenza dei potenziali staminali a breve latenza dura da 1,5 a 50 mg/s, quello corticale da 50 a 300 mg/s. La sorgente sonora è costituita da clic o brevi pacchetti tonali privi di colorazione tonale, forniti tramite cuffie o un vibratore osseo. È anche possibile studiare utilizzando altoparlanti in un campo sonoro libero. Gli elettrodi attivi vengono posizionati sul processo mastoideo, fissati al lobo o in qualsiasi punto del cranio. Lo studio viene condotto in una camera insonorizzata ed elettricamente schermata, in bambini di età inferiore a 3 anni, in uno stato di sonno indotto farmacologicamente dopo l'introduzione di diazepam (Relanium) o soluzione di cloralio idrato al 2% per via rettale in una dose corrispondente al peso corporeo del bambino. Lo studio dura in media 30-60 minuti in posizione supina.

Come risultato dello studio, viene registrata una curva contenente fino a 7 picchi positivi e negativi. Si ritiene che ciascuno di essi rifletta lo stato di una specifica sezione dell'analizzatore del suono: I - nervo uditivo, II-III - nuclei cocleari, corpo trapezio, olive superiori, IV-V - anse laterali e collicolo superiore, VI-VII corpo genicolato interno.

Naturalmente, esiste una grande variabilità nelle risposte ai potenziali evocati uditivi a breve latenza, non solo negli studi sull'udito negli adulti, ma anche in ogni fascia d'età. Lo stesso vale per i potenziali evocati uditivi a lunga latenza: molti fattori devono essere considerati per ottenere un quadro accurato dello stato uditivo del bambino e della sede della lesione.

I metodi elettrofisiologici per la determinazione della funzione uditiva restano i più importanti, e talvolta l'unica opzione, per uno studio dell'udito nei neonati, nei lattanti e nella prima infanzia e stanno diventando sempre più diffusi nelle strutture mediche.

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Emissione acustica

Di recente, è stato introdotto un nuovo metodo nella pratica della ricerca sull'udito in età pediatrica: la registrazione delle emissioni acustiche evocate ritardate della coclea. Si tratta di vibrazioni sonore estremamente deboli generate dalla coclea, che possono essere registrate nel condotto uditivo esterno utilizzando un microfono ad alta sensibilità e basso rumore. In sostanza, si tratta di un "eco" del suono inviato all'orecchio. L'emissione acustica riflette la capacità funzionale delle cellule ciliate esterne dell'organo del Corti. Il metodo è molto semplice e può essere utilizzato per esami uditivi di massa, a partire dal 3°-4° giorno di vita del bambino; l'esame dura diversi minuti e la sensibilità è piuttosto elevata.

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Studio dell'udito nel linguaggio sussurrato e parlato

Nei bambini più grandi, a partire dai 4-5 anni, si utilizzano gli stessi metodi per esaminare l'udito degli adulti. Tuttavia, anche in questo caso, è necessario tenere conto di alcune peculiarità dell'infanzia.

Pertanto, l'esame dell'udito nel linguaggio sussurrato e parlato è molto semplice, ma è necessario seguire le regole precise per la sua esecuzione al fine di ottenere un giudizio corretto sullo stato della funzione uditiva del bambino. La conoscenza di questo metodo è particolarmente importante per un pediatra, poiché può essere eseguito in modo indipendente e l'individuazione di eventuali perdite uditive costituisce già la base per l'invio a uno specialista. Inoltre, quando si esegue l'esame con questo metodo, è necessario tenere conto di alcune caratteristiche psicologiche dei bambini.

Innanzitutto, è molto importante che il medico e il bambino stabiliscano un rapporto di fiducia, altrimenti il bambino non risponderà alle domande. È meglio trasformare il dialogo in un gioco con il coinvolgimento di uno dei genitori. Innanzitutto, ci si può rivolgere al bambino e suscitare il suo interesse, ad esempio con la domanda: "Mi chiedo se sentirà quello che sto per dire a voce molto bassa". Di solito, i bambini sono sinceramente felici se riescono a ripetere una parola e si lasciano coinvolgere volentieri nel processo di visita. Al contrario, si agitano o si chiudono in se stessi se non sentono le parole la prima volta. Per questo motivo, è necessario iniziare a visitare i bambini da una distanza ravvicinata e solo in seguito aumentarla. Il secondo orecchio viene solitamente ovattato per evitare un ascolto eccessivo. Negli adulti, tutto è semplice: si usa un sonaglio speciale. Nei bambini, il suo utilizzo di solito incute timore, quindi l'ovattamento si ottiene premendo sul trago e accarezzandolo; è meglio che siano i genitori a farlo. Le parole proposte per la ripetizione non sono arbitrarie, poiché normalmente, se predominano i fonemi acuti, questi vengono uditi meglio e da una distanza maggiore. Da questo punto di vista, è meglio utilizzare tabelle specifiche contenenti parole raggruppate in base alla caratteristica tonale e selezionate tenendo conto degli interessi e dell'intelligenza del bambino.

L'acutezza uditiva è determinata dalla distanza dalla quale queste parole vengono percepite con sicurezza (toni acuti fino a 20 m nel parlato sussurrato, toni bassi - a partire da 6 m). Le parole vengono pronunciate grazie all'aria di riserva (che rimane nei polmoni dopo un'espirazione normale), per garantire approssimativamente la stessa intensità sonora, più volte, fino alla ripetizione completa.

L'esame dell'udito mediante parlato sussurrato e parlato, con l'uso di tabelle composte da parole con toni prevalentemente bassi e alti, offre al medico alcune opportunità per la diagnosi differenziale dei danni all'apparato di conduzione e percezione del suono. Grandi opportunità sono offerte dall'esame dell'udito con diapason, che è facilmente accessibile al pediatra. I diapason furono inventati all'inizio del XVIII secolo come strumenti musicali. Sono sorgenti di toni bassi o acuti puri. Il classico set di diapason consente di esaminare l'udito su tutta la scala dei toni udibili, da 16 a 20.000 Hz. Tuttavia, ai fini pratici è più che sufficiente utilizzare due diapason: uno a bassa frequenza e uno ad alta frequenza. Un diapason a bassa frequenza viene utilizzato per esaminare l'udito attraverso l'aria (permeabilità all'aria) e attraverso l'osso, posizionandolo sul processo mastoideo (conduzione ossea). Un diapason ad alta frequenza viene utilizzato solo per determinare l'udito attraverso l'aria. Ciò è dovuto al fatto che la conduzione aerea è normalmente lunga il doppio della conduzione ossea e i suoni ad alta frequenza e bassa ampiezza girano facilmente intorno alla testa del bambino durante l'esame, raggiungendo l'altro orecchio (riascoltando con il secondo orecchio). Per questo motivo, l'esame dell'udito attraverso l'osso con un diapason ad alta frequenza può dare un risultato falso positivo. A partire dai 4-5 anni, un bambino capisce bene cosa gli viene chiesto e di solito fornisce risposte affidabili. Il diapason viene messo in movimento premendone i rami o colpendoli leggermente; la durata del suono è determinata dai dati del passaporto del diapason. Durante l'esame, entrambi i rami del diapason vengono posizionati sul piano del padiglione auricolare; per escludere un adattamento, il diapason viene allontanato di tanto in tanto e riportato all'orecchio. Una diminuzione della durata della percezione di un diapason con toni bassi indica una lesione della conduzione del suono con toni alti: eufonia. Questa è un'importante conclusione che un medico può trarre. Tuttavia, l'uso di un diapason (T) per percepirlo attraverso l'aria e le ossa amplia notevolmente le nostre capacità in questo senso.

Per comprendere meglio la complessa relazione tra conduzione aerea e ossea, è necessario ricordare quanto segue: se un bambino ha difficoltà a percepire i suoni durante la conduzione aerea, ciò può essere dovuto a due opzioni. La prima: se sono presenti patologie che interrompono la conduzione del suono (tappo di cerume, perforazione del timpano, rottura della catena degli ossicini uditivi, ecc.). Tuttavia, se l'apparato di conduzione del suono è preservato e conduce bene il suono, e solo le cellule recettrici sono danneggiate (la seconda opzione), il risultato sarà lo stesso: il bambino avrà un udito debole e la conduzione aerea sarà accorciata.

Pertanto, una diminuzione della conduzione aerea può indicare un danno all'apparato di conduzione o di percezione del suono.

La situazione è diversa per la conduzione ossea. Non esistono praticamente patologie accompagnate da una diminuzione della conduzione ossea, pertanto un accorciamento della conduzione ossea può essere associato solo a un danno all'apparato percettivo. Pertanto, il valore della conduzione ossea è una caratteristica dello stato della funzione recettoriale. Sulla base di questi concetti, è facile comprendere l'esperimento di Rinne, in cui vengono confrontate la conduzione aerea e quella ossea. Normalmente, un bambino sente attraverso l'aria circa il doppio rispetto a quella ossea, ad esempio, attraverso l'aria - 40 secondi e attraverso l'osso - 20 secondi, questo viene definito Rinne positivo. Un accorciamento della percezione attraverso l'aria (ad esempio, di 30 secondi) mantenendo la percezione attraverso l'osso (o anche un certo allungamento) indica un danno all'apparato percettivo (il Rinne diventa negativo). Un accorciamento simultaneo della conduzione ossea e aerea indica una patologia dell'apparato percettivo (il Rinne rimane positivo). Ora è comprensibile anche l'esperimento di Schwabach, in cui vengono confrontate la conduzione ossea di un bambino e di un medico (naturalmente, se quest'ultimo ha un udito normale). Lo Schwabach "abbreviato" indica un danno all'apparato percettivo. Questi esperimenti sono facilmente accessibili per un pediatra e possono fornire informazioni di fondamentale importanza sullo stato uditivo del bambino per il futuro.

Audiometria della soglia del tono puro

L'audiometria tonale è il metodo principale per l'esame dell'udito negli adulti. Nell'infanzia, può essere utilizzata a partire dai 5 anni circa. Lo scopo dell'audiometria è determinare le soglie, ovvero l'intensità sonora minima percepita dal paziente. Questi studi possono essere condotti sull'intero intervallo di frequenze udibili (solitamente da 125 a 8000 Hz) e quindi, in base alle risposte del soggetto, ottenere una completa caratteristica quantitativa (in dB) e qualitativa (in Hz) della perdita uditiva per ciascun orecchio separatamente. Questi dati vengono registrati graficamente sotto forma di curve (audiogrammi). L'esame è meglio condotto in una camera insonorizzata o in una stanza silenziosa utilizzando dispositivi speciali: gli audiometri. A seconda degli obiettivi (pratici, di ricerca), gli esami possono essere di diversa complessità. Per scopi applicativi, è sufficiente uno studio con audiometri per screening, policlinici e clinici. Questi vengono utilizzati per determinare la conduzione ossea e aerea.

Certo, è positivo che un bambino, sistemato in una camera insonorizzata (un termine infelice, ma purtroppo generalmente accettato), si comporti con calma. Tuttavia, questo non è sempre il caso, ed è spesso accompagnato da timore. Ecco perché è meglio metterlo lì insieme a un genitore o a un assistente. La stanza per il test dell'udito dovrebbe avere un aspetto accogliente, con immagini e giocattoli. A volte si consiglia di sottoporre più bambini al test dell'udito contemporaneamente, in modo da tranquillizzarli.

È preferibile eseguire l'audiometria al mattino, subito dopo colazione; l'esame di solito inizia con la valutazione dell'udito nell'orecchio che ude meglio. Tuttavia, nei bambini capricciosi con grave perdita dell'udito, a volte è necessario esaminare prima l'orecchio che ude peggio. Per gli adulti, la valutazione della funzione uditiva inizia con piccole intensità sottosoglia. È meglio che i bambini emettano inizialmente un tono intenso, per poi ridurlo gradualmente fino alla soglia, in modo che comprendano meglio il compito dell'esame.

Le soglie di conduzione aerea vengono determinate trasmettendo il suono tramite cuffie. Quando si esamina la conduzione ossea, uno speciale vibratore viene posizionato sul processo mastoideo. La determinazione accurata della conduzione ossea è complicata dal fatto che il suono raggiunge entrambi i labirinti attraverso le ossa del cranio e alcuni suoni entrano anche nel condotto uditivo esterno. In caso di notevole differenza uditiva, può verificarsi un ascolto incrociato con l'orecchio che ude meglio, e il medico riceve dati falsi. Per eliminare questo problema, l'orecchio che ude meglio viene ovattato, come se lo mascherasse con un rumore intenso appositamente prodotto. Questo è necessario per escludere gravi errori diagnostici che distorcono il quadro generale dell'udito del bambino. I dati ottenuti durante l'audiometria tonale vengono registrati sull'audiogramma utilizzando simboli generalmente accettati: orecchio destro (ooo), orecchio sinistro (xxx), conduzione aerea con una linea continua e conduzione ossea con una linea tratteggiata.

Oltre all'audiometria tonale, se necessario, in età pediatrica possono essere utilizzati anche esami come l'audiometria soprasoglia, vocale e ecografica.

L'audiometria tonale determina il suono più debole che una persona ipoacusica inizia a percepire. Se il suono viene gradualmente e ulteriormente aumentato, la maggior parte dei pazienti noterà lo stesso graduale aumento della percezione. Tuttavia, alcuni pazienti sperimentano improvvisamente un brusco aumento di volume a un certo livello. Pertanto, quando si parla con una persona ipoacusica, questa spesso chiede di ripetere le frasi, ma improvvisamente, con un leggero aumento di voce, dice: "Non c'è bisogno che urli così, sento tutto comunque". In altre parole, questi pazienti sperimentano un aumento accelerato del volume, e questo fenomeno è chiamato "fenomeno dell'aumento accelerato del volume". Questo fenomeno si verifica nei pazienti con danni locali all'apparato pilifero della coclea. È di grande importanza diagnostica e dovrebbe essere tenuto in particolare considerazione nella scelta degli apparecchi acustici. Gli audiometri moderni sono solitamente attrezzati per eseguire test soprasoglia.

Audiometria vocale

L'audiometria vocale è un metodo di ricerca avanzato che utilizza il sussurro e il linguaggio parlato. Il suo vantaggio principale risiede nella natura della ricerca. Dopotutto, la percezione del linguaggio è uno dei fattori principali per lo sviluppo intellettivo del bambino. Per questo motivo, l'audiometria vocale ha trovato ampia applicazione come metodo prognostico per il lavoro di un insegnante di sordi, negli interventi di miglioramento dell'udito, nella scelta di apparecchi acustici, nella rieducazione, ecc.

Singole parole o frasi vengono trasmesse da un registratore tramite cuffie o altoparlanti installati nella stanza (campo sonoro libero). Il bambino ripete il testo trasmessogli nel microfono e il medico registra le risposte. Solitamente vengono determinati i seguenti parametri: la soglia di percezione del suono (in dB), la soglia di intelligibilità iniziale del parlato (il 20% delle parole è normale a un'intensità di 25 dB); il 100% delle parole è solitamente compreso a 45 dB. Come già accennato, sul registratore vengono registrate delle tabelle del parlato, che includono alcune parole o frasi selezionate da suoni acusticamente omogenei.

Queste tabelle non sono sempre applicabili all'esame dell'udito nei bambini ipoudenti e sordi, poiché il vocabolario di questi bambini è significativamente più povero. Per loro, esiste un dizionario e materiale frasale appositamente selezionati, accessibili e comprensibili anche da un bambino ipoudente.

Pertanto, l'audiometria vocale presenta i seguenti vantaggi rispetto alla ricerca convenzionale sul parlato e sussurrato: il testo e la dizione del ricercatore sono costanti, il volume del parlato può essere regolato e la perdita dell'udito può essere determinata non in metri, ma in decibel.

In alcuni casi, l'audiometria ecografica può essere utilizzata dopo i 6-7 anni. Ricerche condotte da scienziati russi hanno dimostrato che l'orecchio percepisce i suoni non solo nell'intervallo dello spettro udibile fino a 20.000 Hz, ma anche a frequenze molto più alte, ma solo attraverso l'osso. La conservazione di tale riserva cocleare, non rilevabile con un audiogramma standard, apre alcune prospettive per l'uso di apparecchi acustici, nonché per interventi chirurgici di miglioramento dell'udito (otosclerosi). Per la maggior parte dei bambini, il limite superiore dell'udito non è di 200 kHz, ma solo di 150 kHz.

I moderni metodi elettrofisiologici di esame dell'udito, simili agli ultrasuoni, sono utilizzati non solo in otorinolaringoiatria, ma anche in larga misura da neurologi, neurochirurghi e altri specialisti. Svolgono un ruolo importante nella diagnostica topica delle patologie intracraniche: nei tumori del tronco encefalico e del lobo temporale, nell'encefalite del tronco encefalico, nell'epilessia temporale, ecc.