Approccio generale alla visita del paziente

La situazione è ben nota: il medico raramente può guarire, più spesso può alleviare le sofferenze e prolungare la vita, ma deve sempre confortare il paziente, soprattutto se la malattia è incurabile.

La comprensione della natura del processo patologico (ad esempio, infettivo-infiammatorio, autoimmune, tumorale, ecc.), la causa della malattia (se possibile), i cambiamenti morfologici degli organi, il grado di declino della loro funzione: tutto ciò è incluso nel concetto di "riconoscimento della malattia" ed è strettamente correlato a un esame approfondito del paziente.

Gli approcci esistenti all'esame del paziente mirano a sviluppare nel medico la capacità di seguire una determinata sequenza e, soprattutto, la completezza nello studio dei pazienti. Si basano sui principi del "dal generale al particolare", del più superficiale al più profondo, del più semplice al più complesso.

Esame generale del paziente

Quindi, l'esame generale del paziente include la determinazione dell'altezza, del peso corporeo, dello stato di coscienza, dell'espressione facciale, della costituzione, della temperatura corporea e della posizione del paziente; quello specifico è l'esame dei singoli sistemi e organi. La sequenza prevede l'esame del paziente a partire dalla cute e dalle mucose, quindi dal grasso sottocutaneo, dai linfonodi, dall'apparato muscolo-scheletrico (articolazioni, ossa, muscoli) e solo successivamente vengono esaminati i sistemi respiratorio, circolatorio, digerente, epatobiliare, urinario, endocrino, nervoso e sensoriale. In questo caso, ogni organo o sistema viene studiato in una certa sequenza: ad esempio, i linfonodi vengono esaminati a partire da quello occipitale, poi da quello sottomandibolare, cervicale, sopraclaveare, ascellare, del gomito e, infine, inguinale; l'apparato respiratorio - dalle vie nasali, ai seni paranasali, alla laringe, ai bronchi e ai polmoni; apparato digerente: dalla cavità orale (inclusa lingua e denti), tonsille all'esofago, stomaco, intestino tenue, intestino crasso, compreso il retto.

Nello studio di ciascun sistema, il medico utilizza prima metodi fisici più semplici - interrogatorio, esame obiettivo - poi metodi più complessi - palpazione, percussione, auscultazione. Naturalmente, la semplicità e la complessità dei metodi di ricerca sono molto relative. Tuttavia, tenendo presente questo elenco, il medico non dimenticherà, durante l'esame della respirazione, di chiedere, ad esempio, informazioni su eventuali epistassi, e durante l'esame dell'apparato digerente, di verificare eventuali difficoltà di deglutizione o di transito del cibo attraverso l'esofago (liquido e solido), ecc.

L'importanza di questi metodi e i segni della malattia rivelati con il loro aiuto possono variare. Il più delle volte, nei pazienti affetti da malattie croniche, è possibile riconoscere la malattia già durante l'interrogatorio e lo studio di estratti di precedenti anamnesi. Tuttavia, spesso l'esame del paziente con l'ausilio di metodi fisici, di laboratorio e/o strumentali utilizzati al momento può acquisire un'importanza decisiva.

Nell'attività pratica di un medico, l'ipotesi di uno specifico sintomo clinico, di una sindrome o persino di una malattia in generale talvolta emerge già all'inizio della conoscenza del paziente, durante lo studio dell'anamnesi, a partire dal momento della chiarificazione dei disturbi, e in alcuni casi fin dal primo sguardo: ad esempio, in caso di edema polmonare o grave deformazione della colonna vertebrale dovuta a spondilite anchilosante con la tipica postura da "richiedente" ( morbo di Bechterew ). Spesso, tuttavia, solo durante un esame specifico e ripetuto, in relazione all'ipotesi di una malattia, è possibile individuare determinati sintomi e avvicinarsi significativamente alla diagnosi corretta. A questo proposito, sono di particolare importanza i sintomi che diventano disponibili per la diagnosi in quanto aumentano gradualmente solo a una certa fase dell'osservazione dinamica del paziente, ad esempio l'insorgenza ritardata dell'ittero (nell'epatite acuta), l'ingrossamento della milza e il soffio diastolico all'aorta (nell'endocardite infettiva ). È chiaro che un sintomo come le dita a clavicola (dita di Ippocrate) può manifestarsi osservando un paziente per un lungo periodo di tempo, e lo stadio in cui il medico nota questo segno non dipende tanto dalla sua capacità di valutare visivamente l'aspetto delle dita, quanto dal fatto che presti attenzione all'aspetto delle dita, ovvero se stia cercando questo sintomo specifico.

Come scrisse l'eminente cardiologo contemporaneo P. White, "non si può essere certi dell'assenza di sintomi e segni a meno che non vengano specificamente identificati e ricercati".

L'esame obiettivo viene modificato in base ai dati ottenuti e alle ipotesi formulate. Pertanto, se si riscontra ipertensione arteriosa persistente in un soggetto giovane, è necessario misurare la pressione arteriosa non solo su entrambe le braccia, ma anche sulle gambe (operazione solitamente non necessaria in caso di pressione arteriosa normale). Se, in presenza di emottisi e infiltrato polmonare, si sospetta un'embolia polmonare, è necessario misurare la circonferenza di entrambe le tibie per escludere la tromboflebite profonda come causa di tromboembolia.

Naturalmente, per condurre una ricerca diagnostica razionale, il medico deve disporre di una conoscenza sufficientemente ampia, derivata dalla letteratura e dall'esperienza. In sostanza, indipendentemente dal sintomo in esame, sono possibili diverse ipotesi sulla causa e sul meccanismo della sua insorgenza. L'esame sistematico di organi e apparati, l'acquisizione di nuovi dati importanti (a volte inaspettati per il medico) consentono di concretizzare l'idea diagnostica, ma allo stesso tempo è fondamentale mantenere costantemente obiettività, imparzialità di giudizio e prontezza a percepire e valutare nuovi dati e sintomi rispetto a quelli già identificati.

Ulteriori metodi di esame del paziente

Durante il processo diagnostico, l'esame del paziente viene solitamente pianificato in modo mirato utilizzando metodi di laboratorio e strumentali, tenendo conto dei dati degli esami precedentemente effettuati, anche se non ci si dovrebbe basare eccessivamente (soprattutto nei casi dubbi) sulle diagnosi precedentemente stabilite.

Allo stesso tempo, il rispetto per l'opinione dei colleghi che hanno supervisionato il paziente in passato o che attualmente partecipano alla sua visita è una regola etica fondamentale. In tutti i casi difficili o poco chiari, non si dovrebbe trascurare l'opportunità di ricevere ulteriori consulenze e consigli, anche sotto forma di discussione congiunta in un consiglio.

Oggigiorno, gravi alterazioni patologiche vengono sempre più spesso rilevate in persone che si sentono sane o che si rivolgono al medico per altri problemi di salute. Queste alterazioni possono essere rilevate utilizzando metodi aggiuntivi.

Pertanto, durante un esame radiografico di routine può essere rilevato un infiltrato periferico (tumore?) nel polmone, durante un esame di laboratorio - proteinuria, microematuria (glomerulonefrite latente?), in un esame del sangue generale - iperleucocitosi con linfocitosi (leucemia linfatica?). Queste alterazioni possono verificarsi in persone che si considerano sane, spesso in questi casi è necessario un trattamento d'urgenza (incluso un intervento chirurgico), che a volte consente di salvare la vita del paziente. Pertanto, in ospedale o durante una visita medica (ovvero, un esame preventivo del paziente), oltre all'utilizzo di metodi fisici, viene necessariamente utilizzata una serie di esami aggiuntivi cosiddetti di routine (esami generali del sangue e delle urine, radiografia del torace, elettrocardiografia ). Ora, questa serie per alcune categorie di persone è integrata da una serie di altri esami, tra cui, ad esempio, l'esame radiografico regolare dello stomaco o la gastroscopia, ecc., che è di particolare importanza per la diagnosi precoce di alcune malattie.

Durante l'ulteriore esame del paziente, è necessario tenere conto della specificità, dell'accuratezza e della capacità di fornire informazioni dei metodi utilizzati. Sono possibili errori o difficoltà oggettive nel reperimento di materiale, come l'espettorato per l'esame batteriologico. Talvolta la significatività dei dati ottenuti può essere chiarita solo durante l'osservazione (peraltro piuttosto lunga), anche nel contesto del trattamento sperimentale (diagnosi ex iuvantibus).

Sintomi strettamente patognomonici per una particolare patologia sono molto rari. Alcune combinazioni di sintomi possono essere più specifiche per una particolare patologia. Pertanto, il soffio sistolico all'apice cardiaco, a lungo considerato specifico dell'insufficienza mitralica, si è rivelato possibile anche in caso di stenosi mitralica pura, in cui in precedenza era sempre stato considerato una manifestazione di insufficienza valvolare concomitante.

Nella maggior parte dei casi, il medico riesce a identificare quasi tutte le manifestazioni importanti della malattia, consentendo di avvicinarsi alla diagnosi, ma a volte è necessario l'ultimo segno ("ictus"), che fornisce un quadro completo e chiaro. Questo può essere un segno come il sesso, l'età o la nazionalità del paziente. Ad esempio, attacchi addominali periodici accompagnati da febbre in un armeno o in un arabo permettono di riconoscere con sicurezza la cosiddetta malattia periodica, o febbre mediterranea. In una giovane donna, i sintomi dell'ipertensione polmonare hanno potuto essere spiegati solo dopo aver riferito di aver assunto contraccettivi per un lungo periodo.

In alcuni casi, i segni caratteristici della malattia possono essere identificati utilizzando metodi di ricerca aggiuntivi, inclusi quelli invasivi. Questi ultimi possono essere associati a un certo rischio per il paziente e pertanto dovrebbero essere eseguiti solo in presenza di indicazioni sufficientemente convincenti. Ciò vale per l'angiografia, la biopsia epatica, la biopsia renale e l'esame del miocardio, il cui contenuto informativo nello studio morfologico è ora diventato più elevato.

L'analisi di tutti i dati ottenuti consente di formulare una diagnosi. In questo caso, viene nominata per prima la forma nosologica principale della malattia, ovvero la patologia che presenta un quadro clinico caratteristico e alterazioni morfologiche associate a determinati fattori eziologici. Poiché la maggior parte delle malattie si manifesta con esacerbazioni e remissioni, viene indicata la fase corrispondente della malattia. Viene formulata una diagnosi funzionale. Vengono identificate le sindromi e le complicanze incluse in questa forma nosologica. Se si verificano complicanze farmacologiche, soprattutto in presenza delle cosiddette sindromi maggiori ( sanguinamento gastrico ulceroso, ipertensione, ecc.), queste devono essere considerate nella diagnosi.

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Algoritmo e regole dell'esame fisico

Il risultato di una ricerca diagnostica in più fasi e, soprattutto, il tentativo di comprendere i meccanismi di insorgenza dei segni clinici rilevati e la loro connessione con i fattori dell'ambiente interno e circostante il paziente, per presentare l'intero complesso sistema di cambiamenti in risposta all'azione di questi fattori, corrisponde essenzialmente alla concezione di malattia formulata dai principali clinici. Una delle definizioni più complete di malattia appartiene a E. M. Tareev: "La malattia è la reazione dell'organismo a mutate condizioni ambientali, una violazione di specifiche forme di adattabilità dell'organismo. È l'interazione tra l'ambiente e l'organismo, con la sua mutevole reattività, che dovrebbe essere sempre presa in considerazione nel giudicare la causa e l'origine di qualsiasi malattia".

Si raccomanda a studenti e medici alle prime armi di utilizzare costantemente dati provenienti da questionari, ricerche oggettive e risultati di ulteriori metodi di ricerca per corroborare una diagnosi. Questa sequenza potrebbe essere violata se i dati provenienti da ulteriori ricerche fossero i più informativi. È necessario tenere presente la possibilità di una combinazione casuale di sintomi.

Ecco perché è necessario effettuare sia una giustificazione sindromica che una diagnosi differenziale; in ogni caso devono essere forniti fatti che confermino e contraddicano l'ipotesi formulata; nel processo di comprensione dei dati clinici è necessario decidere quali sintomi sono chiave e quali sono dubbi.

La scelta delle manifestazioni chiave può essere espressa nella struttura grafica dell'anamnesi, ovvero la storia clinica. Il grafico dovrebbe presentare dati già compresi dal medico (e non solo singoli sintomi e sindromi) e che sono essenziali per valutare la natura e il decorso della malattia. In questo caso, ci si dovrebbe sforzare di riflettere la dinamica delle manifestazioni, ovvero la loro evoluzione, anche sotto l'influenza del trattamento. È inoltre importante tenere conto della scala temporale, ovvero il decorso della malattia non solo in anni, ma, se necessario, in mesi e persino giorni, tenendo conto dell'ultimo ricovero ospedaliero. Il grafico mostra anche i risultati più importanti di un singolo esame del paziente: ad esempio, i dati di angiografia, ecografia, endoscopia, poiché i loro risultati sono spesso di grande importanza per la conferma della diagnosi. In sostanza, una tale rappresentazione del quadro clinico è in una certa misura simile al dipinto di un pittore, che deve avere un tema, una trama, un'idea principale e utilizzare vari mezzi artistici, inclusi vari colori, le loro sfumature, combinazioni, ecc.

Durante l'osservazione di un paziente, si tiene un diario. Di solito elenca brevemente i disturbi e i dati degli esami degli organi nella stessa sequenza dell'anamnesi. È necessario riflettere, innanzitutto, sulla dinamica dei disturbi e sui cambiamenti negli organi, utilizzando termini come "migliorato", "diminuito", "aumentato", "apparso", "scomparso", "aumentato", ecc., evitando se possibile le espressioni "condizione precedente", "stessi disturbi", ecc. Il diario può includere integrazioni all'anamnesi, le impressioni del medico sul quadro clinico della malattia, i probabili fattori che influenzano il decorso della malattia e i suoi cambiamenti, la tolleranza al trattamento e una conclusione sull'efficacia e gli effetti collaterali dei farmaci.

Insieme al diario, è consigliabile tenere un foglio con la temperatura. Oltre alla curva della temperatura, che di solito registra la temperatura corporea del mattino e della sera, la frequenza cardiaca viene contrassegnata in rosso e, se necessario, vengono annotati la frequenza respiratoria, la pressione sanguigna, la quantità di diuresi giornaliera rispetto alla quantità di liquidi assunti, la frequenza delle evacuazioni e il peso corporeo. Inoltre, vengono elencati i sintomi più caratteristici e dinamici della malattia e i principali farmaci. È importante mostrare l'effetto del trattamento principale sulle manifestazioni della malattia.

Dopo il ricovero del paziente in ospedale, viene redatta una lettera di dimissioni, che dovrebbe contenere la diagnosi, brevi dati anamnestici, l'esame obiettivo e la visita medica del paziente (principalmente manifestazioni patologiche o dati rilevanti per la diagnosi differenziale), il trattamento, la dinamica delle condizioni del paziente, le raccomandazioni per il trattamento e le misure preventive e la capacità lavorativa. Particolare importanza è data a una breve giustificazione della diagnosi e alle indicazioni sulle difficoltà diagnostiche e sulle peculiarità dell'osservazione clinica.

La diagnosi ha presentato alcune difficoltà. Il dolore nella zona cardiaca non era del tutto tipico dell'angina ed era più simile a una cardialgia. Tuttavia, la presenza di fattori di rischio per l'aterosclerosi (ipertensione arteriosa, ipercolesterolemia, fumo, sovrappeso), un test cicloergometrico positivo e un buon effetto della terapia con nitrati suggeriscono una cardiopatia ischemica (IHD). Non vi sono segni di insufficienza circolatoria. Il paziente necessita di osservazione dinamica con monitoraggio ECG e test ripetuti con attività fisica, nonché della misurazione della pressione arteriosa e dei livelli di lipidi nel sangue. Si raccomanda l'uso ambulatoriale a lungo termine dei farmaci antipertensivi prescritti in ospedale. Il paziente può lavorare nella sua specializzazione come progettista.

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