Diagnosi tubercolinica nei bambini

La diagnostica tubercolinica è un insieme di test diagnostici per determinare la sensibilizzazione specifica dell'organismo al MBT mediante l'uso della tubercolina. Dalla sua scoperta fino ad oggi, la diagnostica tubercolinica non ha perso la sua importanza e rimane un metodo importante per l'esame di bambini, adolescenti e giovani. Quando si incontra un micobatterio (infezione o vaccinazione BCG), l'organismo risponde con una specifica reazione immunologica e diventa sensibile alla successiva introduzione di antigeni micobatterici, ovvero si sensibilizza ad essi. Questa sensibilità, che è di natura ritardata (ovvero, la reazione specifica si manifesta dopo un certo periodo di tempo - 24-72 ore), è chiamata ipersensibilità ritardata. La tubercolina ha un'elevata specificità, agendo anche a diluizioni molto elevate. La somministrazione intradermica di tubercolina a una persona il cui organismo è stato precedentemente sensibilizzato per infezione spontanea o a seguito di vaccinazione BCG provoca una risposta specifica che ha valore diagnostico.

La tubercolina è un preparato ottenuto da filtrati di coltura o corpi microbici di MBT. La tubercolina è un antigene-aptene incompleto, ovvero quando somministrata non sensibilizza l'organismo umano, ma provoca solo una risposta di ipersensibilità ritardata specifica. I preparati di tubercolina PPD-L vengono somministrati al corpo umano per via cutanea, intradermica e sottocutanea. La via di somministrazione dipende dal tipo di test tubercolinico. Se l'organismo umano è pre-sensibilizzato a MBT (per infezione spontanea o a seguito di vaccinazione BCG), si sviluppa una reazione di risposta specifica in risposta alla somministrazione di tubercolina. Questa inizia a svilupparsi 6-8 ore dopo la somministrazione di tubercolina sotto forma di un infiltrato infiammatorio di varia gravità, la cui base cellulare è costituita da linfociti, monociti, macrofagi, cellule epitelioidi e cellule giganti. Il meccanismo scatenante della reazione di ipersensibilità di tipo ritardato è l'interazione dell'antigene (tubercolina) con i recettori sulla superficie dei linfociti effettori, con conseguente rilascio di mediatori dell'immunità cellulare, con il coinvolgimento dei macrofagi nel processo di distruzione dell'antigene. Alcune cellule muoiono, rilasciando enzimi proteolitici che hanno un effetto dannoso sui tessuti. Altre cellule si accumulano attorno ai focolai di danno specifico. La reazione infiammatoria si verifica non solo nel sito di applicazione della tubercolina, ma anche attorno ai focolai tubercolari. Quando le cellule sensibilizzate vengono distrutte, vengono rilasciati principi attivi con proprietà pirogene. Il tempo di sviluppo e la morfologia delle reazioni con qualsiasi metodo di applicazione della tubercolina non differiscono sostanzialmente da quelli con somministrazione intradermica. Il picco della reazione di ipersensibilità di tipo ritardato si verifica tra le 48 e le 72 ore, quando la sua componente aspecifica si riduce al minimo e quella specifica raggiunge il massimo.

Indicazioni per la procedura

La diagnosi della tubercolina si divide in di massa e individuale.

La diagnosi tubercolinica di massa viene utilizzata per lo screening di massa della popolazione per la tubercolosi. Per la diagnosi tubercolinica di massa, viene utilizzato un solo test tubercolinico: il test di Mantoux con 2 unità di tubercolina.

Il test di Mantoux con 2 TE viene eseguito una volta all'anno per tutti i bambini e gli adolescenti vaccinati con BCG, indipendentemente dal risultato precedente. Il bambino dovrebbe sottoporsi al primo test di Mantoux all'età di 12 mesi. Per i bambini non vaccinati con BCG, il test di Mantoux viene eseguito a partire dai 6 mesi di età una volta ogni sei mesi fino alla somministrazione del vaccino BCG, quindi secondo il metodo generalmente accettato una volta all'anno.

La diagnostica tubercolinica individuale viene utilizzata per condurre esami individuali. Gli obiettivi della diagnostica tubercolinica individuale sono i seguenti:

• diagnosi differenziale delle allergie post-vaccinazionali e infettive (ipersensibilità ritardata);
• diagnosi e diagnosi differenziale della tubercolosi e di altre malattie;
• determinazione della soglia di sensibilità individuale alla tubercolina;
• determinazione dell'attività del processo tubercolare;
• valutazione dell'efficacia del trattamento.

Inoltre, nella rete sanitaria generale ci sono gruppi di bambini e adolescenti che sono sottoposti al test di Mantoux con 2 TE 2 volte l'anno:

• pazienti affetti da diabete mellito, ulcera gastrica e ulcera duodenale, malattie del sangue, malattie sistemiche, pazienti infetti da HIV sottoposti a terapia ormonale a lungo termine (più di 1 mese);
• pazienti con malattie croniche aspecifiche (polmonite, bronchite, tonsillite), febbre subfebbrile di eziologia sconosciuta;
• non vaccinato contro la tubercolosi, indipendentemente dall'età del bambino;
• I bambini e gli adolescenti appartenenti a gruppi sociali a rischio, ospitati in istituti specializzati (centri di accoglienza, centri di accoglienza e distribuzione), privi di documentazione medica, vengono sottoposti al test di Mantoux con 2 TE al momento dell'ammissione all'istituto, poi 2 volte all'anno per 2 anni.

Controindicazioni al test di Mantoux con 2 TE

• malattie della pelle, malattie infettive acute e croniche e malattie somatiche (inclusa l'epilessia) durante la fase di esacerbazione;
• condizioni allergiche, reumatismi in fase acuta e subacuta, asma bronchiale, idiosincrasia con manifestazioni cutanee pronunciate durante l'esacerbazione;
• Non è consentito effettuare test tubercolinici nei gruppi di bambini in cui è stata dichiarata una quarantena per infezioni infantili;
• Il test di Mantoux non deve essere eseguito entro 1 mese da altre vaccinazioni preventive (DPT, vaccinazione contro il morbillo, ecc.).

Il test di Mantoux viene eseguito 1 mese dopo la scomparsa dei sintomi clinici o subito dopo la revoca della quarantena.

Per individuare le controindicazioni, il medico (infermiere) esamina la documentazione medica, effettua un sopralluogo e un esame delle persone da sottoporre al test prima di somministrarlo.

I risultati della diagnosi tubercolinica di massa in dinamica consentono di identificare i seguenti gruppi tra bambini e adolescenti:

• bambini e adolescenti non infetti da MBT - bambini e adolescenti che hanno test di Mantoux negativi annuali con 2 TE, bambini e adolescenti che hanno PVA;
• bambini e adolescenti infetti da MBT.

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Diagnosi tubercolinica individuale

Per la diagnosi tubercolinica individuale, vengono utilizzati diversi test tubercolinici con somministrazione cutanea, intradermica e sottocutanea. Per i vari test tubercolinici, vengono utilizzati allergeni batterici: sia tubercolina purificata in diluizione standard (allergene tubercolare purificato per uso cutaneo, sottocutaneo e intradermico in diluizione standard) sia tubercolina secca purificata (allergene tubercolare purificato per uso cutaneo, sottocutaneo e intradermico secco). La tubercolina purificata in diluizione standard può essere utilizzata in istituti antitubercolari, cliniche pediatriche, ospedali per malattie somatiche e infettive. La tubercolina secca purificata è consentita solo in istituti antitubercolari (dispensari antitubercolari, ospedali per la tubercolosi e sanatori).

Valutazione della reazione alla tubercolina

L'intensità della reazione tubercolinica dipende da molti fattori (sensibilizzazione specifica dell'organismo, sua reattività, ecc.). Nei bambini praticamente sani infettati da MBT, le reazioni tubercoliniche sono solitamente meno pronunciate rispetto ai pazienti con forme attive di tubercolosi. Nei bambini con tubercolosi, la sensibilità alla tubercolina è maggiore rispetto agli adulti con tubercolosi. Nelle forme gravi di tubercolosi (meningite, tubercolosi miliare, polmonite caseosa), si nota spesso una bassa sensibilità alla tubercolina dovuta alla marcata soppressione della reattività dell'organismo. Alcune forme di tubercolosi (tubercolosi oculare e cutanea), al contrario, sono spesso accompagnate da un'elevata sensibilità alla tubercolina.

In risposta all'introduzione della tubercolina, si sviluppa una reazione locale, generale e/o focale nel corpo di una persona precedentemente sensibilizzata.

• Si forma una reazione locale nel sito di somministrazione della tubercolina, che può manifestarsi con iperemia, papule (infiltrati), vescicole, bolle, linfangite e necrosi. La reazione locale ha valore diagnostico in caso di somministrazione cutanea e intradermica di tubercolina.
• La reazione generalizzata è caratterizzata da alterazioni generali del corpo umano e può manifestarsi sotto forma di peggioramento dello stato di salute, aumento della temperatura corporea, mal di testa, artralgia, alterazioni degli esami del sangue (monocitopenia, disproteinemia, lieve accelerazione della VES, ecc.). La reazione generalizzata si sviluppa più spesso con la somministrazione sottocutanea di tubercolina.
• La reazione focale si sviluppa nei pazienti nel focolaio di una specifica lesione, ovvero nei focolai tubercolari di diversa localizzazione. La reazione focale si manifesta clinicamente (nella tubercolosi polmonare possono comparire emottisi, aumento della tosse, aumento della quantità di espettorato, dolore toracico e aumento dei fenomeni catarrali; nella tubercolosi extrapolmonare, aumento delle alterazioni infiammatorie nella zona della lesione tubercolare) e radiologicamente (aumento dell'infiammazione perifocale attorno ai focolai tubercolari). La reazione focale è più pronunciata con la somministrazione sottocutanea di tubercolina.

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Valutazione dei risultati diagnostici della tubercolina

I risultati del test possono essere valutati come segue:

• reazione negativa - assenza completa di infiltrato (papula) e iperemia, è accettabile la presenza di una reazione alla puntura di 0-1 mm;
• reazione dubbia: infiltrato (papula) di 2-4 mm o presenza di iperemia di qualsiasi dimensione senza infiltrato;
• una reazione positiva è un infiltrato (papula) di 5 mm o più, che comprende la presenza di vescicole, linfangite e disseminazione (si formano diverse altre papule di qualsiasi dimensione attorno alla papula nel sito di iniezione della tubercolina).

Tra le reazioni positive si evidenziano le seguenti:

• debolmente positivo - dimensione della papula 5-9 mm;
• intensità media - dimensioni della papula 10-14 mm;
• pronunciato - dimensione della papula 15-16 mm;
• iperergica: nei bambini e negli adolescenti la dimensione della papula è pari o superiore a 17 mm, negli adulti è pari o superiore a 21 mm; le reazioni iperergiche includono anche reazioni vescicolo-necrotiche, presenza di linfangite e cisti, indipendentemente dalle dimensioni della papula.

I risultati positivi del test di Mantoux con 2 TE sono considerati allergia post-vaccinazione nei seguenti casi:

• è stata notata una correlazione tra reazioni positive e dubbie a 2 TE con precedente vaccinazione BCG o rivaccinazione (vale a dire reazioni positive o dubbie compaiono nei primi 2 anni dopo la vaccinazione BCG o la rivaccinazione);
• esiste una correlazione tra le dimensioni delle reazioni (papule) alla tubercolina e le dimensioni del segno BCG post-vaccinazione (cicatrice): una papula fino a 7 mm corrisponde a cicatrici da BCG fino a 9 mm e fino a 11 mm a cicatrici superiori a 9 mm;
• La reazione più marcata al test di Mantoux si riscontra nei primi due anni dopo la vaccinazione o la rivaccinazione con BCG; nei successivi 5-7 anni la sensibilità alla tubercolina post-vaccinazione diminuisce.

La reazione a 2 TE PPD-L è considerata il risultato di un'allergia infettiva (ipersensibilità di tipo ritardato) nei seguenti casi:

• passaggio da una reazione negativa a 2 TE di tubercolina a una positiva, non associata a vaccinazione o rivaccinazione con BCG; aumento delle dimensioni della papula di 6 mm o più dopo una precedente allergia post-vaccinazione - periodo iniziale dell'infezione tubercolare primaria, cioè una svolta;
• un forte aumento della sensibilità alla tubercolina (di 6 mm o più) entro 1 anno (nei bambini e negli adolescenti positivi alla tubercolina dopo una precedente allergia infettiva);
• aumento graduale, nell'arco di diversi anni, della sensibilità alla tubercolina con formazione di reazioni a 2 TE di intensità moderata o reazioni gravi;
• 5-7 anni dopo la vaccinazione o la rivaccinazione con BCG, sensibilità persistente (per 3 anni o più) alla tubercolina allo stesso livello senza tendenza a svanire - sensibilità monotona alla tubercolina,
• attenuazione della sensibilità alla tubercolina dopo una precedente allergia infettiva (solitamente nei bambini e negli adolescenti precedentemente osservati da un tissiopediatra e che hanno ricevuto un ciclo completo di trattamento preventivo).

Uno studio sui risultati delle diagnosi tubercoliniche effettuate su bambini e adolescenti ha mostrato una dipendenza dell'intensità delle risposte a 2 TE PPD-L da molti fattori, di cui si dovrebbe tenere conto anche quando si esaminano i pazienti.

È noto che l'intensità della reazione a 2 TE dipende dalla frequenza e dalla molteplicità delle rivaccinazioni contro la tubercolosi. Ogni rivaccinazione successiva comporta un aumento della sensibilità alla tubercolina. A sua volta, una diminuzione della frequenza delle rivaccinazioni con BCG porta a una riduzione del numero di risultati positivi al test di Mantoux di 2 volte, e di 7 volte in caso di iperattività. Pertanto, l'annullamento delle rivaccinazioni contribuisce a identificare il reale livello di infezione di bambini e adolescenti con MBT, il che, a sua volta, consente la copertura completa degli adolescenti con rivaccinazione con BCG entro i tempi richiesti. È possibile che sia consigliabile effettuare una sola rivaccinazione in condizioni epidemiologicamente favorevoli, all'età di 14 anni, e due in condizioni epidemiologicamente sfavorevoli, a 7 e 14 anni. È stato dimostrato che la dimensione media delle papule per 2 TE con una svolta è di 12,3 ± 2,6 mm. Secondo EB Mewe (1982) è stato riscontrato che nei bambini sani non vaccinati la dimensione della papula per 2 TE di PPD-L non supera i 10 mm.

L'intensità delle reazioni di ipersensibilità ritardata a 2 TE è influenzata da diversi fattori. Molti autori hanno confermato la dipendenza dell'intensità della reazione di Mantoux dalle dimensioni della cicatrice post-vaccinazione da BCG. Maggiore è la cicatrice post-vaccinazione, maggiore è la sensibilità alla tubercolina. La frequenza delle reazioni positive aumenta con l'età. I bambini nati con un peso corporeo di 4 kg o più presentano una maggiore sensibilità alla tubercolina; anche l'allattamento al seno per più di 11 mesi comporta elevate reazioni a 2 TE (probabilmente a causa del basso contenuto di ferro nel latte). Invasioni elmintiche, allergie alimentari e malattie respiratorie acute aumentano la sensibilità alla tubercolina. Con un'elevata sensibilità alla tubercolina, il gruppo sanguigno II (A) viene rilevato più spesso, il che correla con una predisposizione alle reazioni morfologiche di tipo essudativo nei pazienti con tubercolosi polmonare con lo stesso gruppo sanguigno.

In condizioni di superinfezione esogena, ipertiroidismo, allergie, epatite virale, influenza, obesità, malattie infettive concomitanti, focolai cronici di infezione, sullo sfondo dell'introduzione di alcuni preparati proteici, assunzione di tiroidina, le reazioni alla tubercolina sono potenziate.

Uno studio sulla sensibilità alla tubercolina nei bambini piccoli e in età prescolare ha mostrato una diminuzione della frequenza di reazioni negative nei bambini di età compresa tra 3 e 7 anni. Questi periodi coincidono con le vaccinazioni contro le infezioni infantili (DPT, DPT-M, ADS-M, morbillo, parotite). Si osserva una maggiore sensibilità alla tubercolina quando il test di Mantoux viene somministrato con 2 TE entro 1 giorno e 10 mesi dalle suddette vaccinazioni. Le reazioni precedentemente negative diventano dubbie e positive, e dopo 1-2 anni tornano negative. Pertanto, la diagnosi tubercolinica è pianificata prima delle vaccinazioni preventive contro le infezioni infantili o non prima di 1 mese dalla vaccinazione. Quando il test di Mantoux viene somministrato prima delle vaccinazioni preventive contro le infezioni infantili, è possibile somministrarlo il giorno stesso della registrazione della reazione al test di Mantoux, se l'entità della risposta tubercolinica non richiede l'intervento di uno specialista.

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