Amiloidosi e danno renale - Diagnosi

Esame fisico e risultati

I dati degli esami variano notevolmente nei pazienti con diversi tipi di amiloidosi.

Nell'amiloidosi AA secondaria, l'80% dei pazienti si rivolge al medico all'insorgenza di una sindrome nefrosica di varia gravità. Il disturbo principale di questi pazienti è l'edema di varia gravità e i sintomi di una malattia predisponente all'amiloidosi: artrite reumatoide, osteomielite, malattia periodica, ecc.

Il quadro clinico più grave e variegato è caratteristico dell'amiloidosi AL. I sintomi principali dell'amiloidosi renale sono dispnea di grado variabile, fenomeni ortostatici, stati sincopali causati da una combinazione di amiloidosi cardiaca e ipotensione ortostatica; i pazienti presentano solitamente edema causato da sindrome nefrosica e, in misura minore, da insufficienza circolatoria. Un calo ponderale significativo (9-18 kg) è caratteristico a causa del trofismo muscolare alterato nei pazienti con polineuropatia amiloide periferica. Un'altra causa di calo ponderale è la diarrea motoria, osservata nel 25% dei pazienti a causa del danno amiloide ai plessi nervosi intestinali, meno frequentemente (4-5%) a causa di una vera e propria sindrome da malassorbimento. All'esame obiettivo dei pazienti, si riscontra solitamente un fegato e/o una milza ingrossati. Il fegato è denso, indolore, con margine liscio, spesso gigantesco.

Una caratteristica specifica che distingue l'amiloidosi AL dagli altri tipi è la macroglossia e la pseudoipertrofia dei muscoli periferici. L'infiltrazione amiloide della lingua e della regione sottolinguale ne causa un forte aumento. L'amiloidosi potrebbe non adattarsi alla cavità orale; le funzioni masticatorie e linguistiche sono compromesse, i pazienti spesso soffocano; la parola diventa inarticolata. A differenza della macroglossia amiloide, l'ingrossamento della lingua nell'ipotiroidismo e nell'anemia è causato da edema del tessuto interstiziale e, pertanto, non è accompagnato da una significativa compattazione del tessuto linguale e non ne compromette la funzionalità. L'infiltrazione amiloide dei muscoli è accompagnata dalla loro pseudoipertrofia, ovvero un aumento del sollievo muscolare con una significativa diminuzione della forza muscolare.

Un altro sintomo specifico dell'amiloidosi di tipo AL è l'emorragia periorbitale, solitamente provocata da tosse e sforzi, che viene paragonata a "occhi di procione" o "occhiali" emorragici. Le emorragie progrediscono ulteriormente, si verificano con lo sfregamento della pelle, la rasatura, la palpazione dell'addome, coprono ampie zone del corpo e provocano la formazione di disturbi trofici cutanei, fino a piaghe da decubito.

Le manifestazioni cliniche di altri tipi di amiloidosi dipendono dalla localizzazione primaria dei depositi amiloidi e dalla loro prevalenza, talvolta significativa, mentre il quadro clinico può assomigliare alle manifestazioni dell'amiloidosi AL.

Diagnostica di laboratorio dell'amiloidosi renale

Gli esami del sangue clinici rivelano un aumento persistente e significativo della VES, spesso nelle fasi precoci della malattia. L'anemia è un sintomo raro dell'amiloidosi, che si sviluppa principalmente nei pazienti con insufficienza renale cronica. Quasi la metà dei pazienti con amiloidosi di tipo AA e AL presenta trombocitosi, che, insieme alla presenza di eritrociti con corpi Jolly in circolazione, è considerata una manifestazione di iposplenismo funzionale dovuto al danno amiloide alla milza.

Quasi il 90% dei pazienti con amiloidosi di tipo AL presenta immunoglobuline monoclonali (gradiente M) rilevate nel sangue mediante elettroforesi convenzionale; l'immunoelettroforesi con immunofissazione è più informativa. La concentrazione del gradiente M nei pazienti con amiloidosi di tipo AL primaria non raggiunge i valori tipici del mieloma (>30 g/l nel sangue e 2,5 g/die nelle urine). L'amiloidosi di tipo AL è caratterizzata dalla presenza di proteina di Bene-Jones nelle urine, il metodo più accurato per determinarla è l'immunoelettroforesi con immunofissazione. È stato inoltre sviluppato un metodo per la determinazione delle catene leggere libere delle immunoglobuline nel sangue, che è il più adatto non solo per una diagnosi altamente sensibile del gradiente M, ma anche per il monitoraggio del decorso della malattia e dell'efficacia del trattamento.

Oltre alla rilevazione immunoforetica della gammopatia monoclonale, tutti i pazienti con amiloidosi di tipo AL vengono sottoposti a mielogramma per individuare la discrasia plasmacellulare, causa di questo tipo di amiloidosi: nell'amiloidosi primaria il numero di plasmacellule è in media del 5%, ma nel 20% dei pazienti supera il 10%; nell'amiloidosi associata a mieloma il numero medio di plasmacellule supera il 15%.

Diagnostica strumentale dell'amiloidosi renale

L'amiloidosi, sospettata sulla base di dati clinici e di laboratorio, deve essere confermata morfologicamente rilevando l'amiloide nelle biopsie tissutali.

In caso di sospetto di amiloidosi AL, viene eseguita una biopsia del midollo osseo con puntura e/o trapano. La conta plasmacellulare e la colorazione dell'amiloide aiutano a differenziare le varianti primarie e associate al mieloma di amiloidosi AL e, inoltre, a diagnosticare l'amiloidosi stessa. Un risultato positivo al test dell'amiloide midollare si osserva nel 60% dei pazienti con amiloidosi AL.

Una procedura diagnostica semplice e sicura è considerata la biopsia aspirativa del grasso sottocutaneo, che rivela la presenza di amiloide nell'80% dei casi di amiloidosi di tipo AL. I vantaggi di questa procedura, oltre alla sua efficacia informativa, includono anche la rarità di sanguinamenti, che ne consente l'utilizzo in pazienti con disturbi della coagulazione (i pazienti con amiloidosi primaria presentano spesso una carenza del fattore X della coagulazione, che può portare a emorragie).

La diagnosi di amiloidosi renale richiede una biopsia della mucosa rettale, del rene e del fegato. La biopsia della mucosa rettale e dello strato sottomucoso consente di rilevare la presenza di amiloide nel 70% dei pazienti, mentre la biopsia renale in quasi il 100%. Nei pazienti con sindrome del tunnel carpale, il tessuto rimosso durante la decompressione viene analizzato per la presenza di amiloide.

Il materiale bioptico per la rilevazione dell'amiloide deve essere colorato con rosso Congo. Alla microscopia ottica, l'amiloide appare come una massa eosinofila amorfa di colore rosa o arancione, mentre alla microscopia a luce polarizzata si rileva una luminescenza verde mela di queste aree, causata dal fenomeno della doppia rifrazione. La colorazione con tioflavina T, che determina una fluorescenza verde chiaro, è più sensibile, ma meno specifica, e pertanto, per una diagnosi più accurata dell'amiloidosi, si raccomanda di utilizzare entrambi i metodi di colorazione.

La moderna diagnostica morfologica dell'amiloidosi include non solo la rilevazione, ma anche la tipizzazione dell'amiloide, poiché la sua tipologia determina le strategie terapeutiche. Per la tipizzazione, viene spesso utilizzato un test con permanganato di potassio. Trattando i preparati colorati con rosso Congo con una soluzione al 5% di permanganato di potassio, l'amiloide di tipo AA perde il suo colore e la sua proprietà di doppia rifrazione, mentre l'amiloide di tipo AL li conserva. L'uso della guanidina alcalina consente di differenziare i tipi AA e AL di amiloidosi in base al tempo di scomparsa del colore dei preparati positivi al rosso Congo dopo il trattamento con guanidina alcalina, entro 30 minuti (tipo AA) o 1-2 ore (non tipo AA). Tuttavia, i metodi di colorazione non sono sufficientemente affidabili per stabilire il tipo di amiloide.

Il metodo più efficace per la tipizzazione dell'amiloide è considerato la ricerca immunoistochimica che utilizza antisieri contro i principali tipi di proteine amiloidi (AT specifico contro la proteina AA, catene leggere delle immunoglobuline, transtiretina e beta _2- microglobulina).

Un metodo prezioso per la valutazione dei depositi di amiloide in vivo è la scintigrafia radioisotopica con componente beta sierica marcata con ^131-1. Il metodo consente di monitorare la distribuzione e il volume dell'amiloide in organi e tessuti in tutte le fasi dello sviluppo della malattia, anche durante il trattamento. Il principio del metodo si basa sul fatto che la componente sierica marcata P si lega in modo specifico e reversibile a tutti i tipi di fibrille amiloidi ed è inclusa nella composizione dei depositi di amiloide in una quantità proporzionale al loro volume, che viene visualizzato su una serie di scintigrammi. Nei pazienti con amiloidosi in dialisi, un metodo scintigrafico alternativo è considerato l'uso di beta _2- microglobulina marcata con radioisotopi.