Amiloidosi e danno renale - Trattamento

Secondo le concezioni moderne, il trattamento dell'amiloidosi consiste nella riduzione della quantità di proteine precursori (o, se possibile, nella loro rimozione) al fine di rallentare o arrestare la progressione dell'amiloidosi. La prognosi sfavorevole nel decorso naturale dell'amiloidosi giustifica l'uso di alcuni regimi farmacologici aggressivi o di altre misure radicali (chemioterapia ad alte dosi seguita da trapianto autologo di cellule staminali nei pazienti con amiloidosi AL). Il miglioramento clinico ottenibile con questi tipi di trattamento consiste nella stabilizzazione o nel ripristino della funzione degli organi vitali, nonché nella prevenzione dell'ulteriore generalizzazione del processo, con conseguente aumento dell'aspettativa di vita dei pazienti. Il criterio morfologico per l'efficacia del trattamento è considerato la riduzione dei depositi di amiloide nei tessuti, che attualmente può essere valutata mediante scintigrafia radioisotopica con una componente beta sierica. Oltre ai principali regimi terapeutici, il trattamento dell'amiloidosi dovrebbe includere metodi sintomatici volti a ridurre la gravità dell'insufficienza circolatoria congestizia, delle aritmie, della sindrome da edema e alla correzione dell'ipotensione arteriosa o dell'ipertensione.

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Trattamento dell'amiloidosi AA

L'obiettivo del trattamento dell'amiloidosi secondaria è quello di sopprimere la produzione della proteina precursore della SAA, obiettivo che si ottiene trattando l'infiammazione cronica, inclusi interventi chirurgici (sequestrectomia per osteomielite, asportazione di un lobo polmonare per bronchiectasie), tumori e tubercolosi. Di particolare importanza è attualmente il trattamento dell'artrite reumatoide, data la sua posizione di rilievo tra le cause di amiloidosi secondaria. Con la terapia di base dell'artrite reumatoide con farmaci citostatici: metotrexato, ciclofosfamide, clorambucile, prescritti per un lungo periodo (oltre 12 mesi), l'amiloidosi si sviluppa meno frequentemente. Nei pazienti con amiloidosi già sviluppata, il trattamento con citostatici consente nella maggior parte dei casi di ridurre le manifestazioni cliniche della nefropatia amiloide. Come risultato del trattamento dell'amiloidosi, si osserva una riduzione della proteinuria, un miglioramento della sindrome nefrosica e una stabilizzazione della funzione renale. In alcuni pazienti, è possibile prevenire lo sviluppo di insufficienza renale cronica o rallentarne la progressione, migliorando significativamente la prognosi. Il monitoraggio dell'efficacia del trattamento dell'amiloidosi con citostatici è fondamentale per la normalizzazione della concentrazione di proteina C-reattiva nel sangue. Un metodo di trattamento promettente che può sostituire i citostatici tradizionali è l'uso di inibitori del TNF-α.

Il farmaco di scelta per il trattamento dell'amiloidosi AA in forma periodica è la colchicina. Con il suo uso costante, è possibile bloccare completamente la recidiva degli attacchi nella maggior parte dei pazienti e garantire la prevenzione dello sviluppo di amiloidosi. In caso di amiloidosi sviluppata, l'uso a lungo termine (eventualmente per tutta la vita) di colchicina a una dose di 1,8-2 mg/die porta alla remissione, che si manifesta con l'eliminazione della sindrome nefrosica e una riduzione o scomparsa della proteinuria nei pazienti con funzionalità renale normale. In presenza di insufficienza renale cronica, la dose iniziale di colchicina viene ridotta in base al valore di filtrazione glomerulare, sebbene in caso di diminuzione della concentrazione di creatinina nel sangue, sia possibile aumentarla fino a raggiungere il dosaggio standard. La colchicina previene anche la recidiva di amiloidosi nel rene trapiantato. I pazienti tollerano bene questo farmaco. In caso di dispepsia (l'effetto collaterale più comune della colchicina), non è necessario sospendere il farmaco: di solito scompare spontaneamente o con la somministrazione di preparati enzimatici. La somministrazione di colchicina per tutta la vita è sicura. L'effetto anti-amiloide della colchicina si basa sulla sua capacità di sopprimere sperimentalmente la sintesi di fase acuta della proteina precursore dell'SAA e di bloccare la formazione del fattore di accelerazione dell'amiloide, che inibisce la formazione di fibrille amiloidi. Sebbene l'efficacia della colchicina nell'amiloidosi nel contesto della malattia periodica sia indubitabile, solo pochi studi ne indicano l'efficacia in pazienti con amiloidosi secondaria. L'ipotesi che il farmaco possa essere utilizzato efficacemente per trattare l'amiloidosi di tipo AA in generale non è ancora stata dimostrata. Oltre alla colchicina, per l'amiloidosi di tipo AA viene utilizzato il dimetilsolfossido, che causa il riassorbimento dei depositi di amiloide. Tuttavia, il suo utilizzo ad alte dosi (almeno 10 g/die), necessario per il successo del trattamento, è limitato a causa dell'odore estremamente sgradevole che i pazienti emettono durante l'assunzione. Un farmaco moderno mirato al riassorbimento dell'amiloide è Fibrillex; il suo uso è giustificato come aggiunta alla terapia principale della malattia predisponente o al trattamento con colchicina.

Trattamento dell'amiloidosi di tipo AL

Nell'amiloidosi di tipo AL, come nel mieloma, l'obiettivo del trattamento è sopprimere la proliferazione o eradicare completamente il clone plasmacellulare per ridurre la produzione di catene leggere delle immunoglobuline. Questo obiettivo si ottiene prescrivendo melfalan in combinazione con prednisolone. Il trattamento viene continuato per 12-24 mesi con cicli di 4-7 giorni con un intervallo di 4-6 settimane. La dose di melfalan è di 0,15-0,25 mg/kg di peso corporeo al giorno, quella di prednisolone di 0,8 mg/kg di peso corporeo al giorno. Nei pazienti con insufficienza renale cronica (SCF inferiore a 40 ml/min), la dose di melfalan viene ridotta del 50%. In caso di segni di progressione dell'amiloidosi dopo 3 mesi di trattamento, la terapia deve essere interrotta. Un indicatore indubbio dell'efficacia della terapia dopo 12-24 mesi è considerato una riduzione del 50% della proteinuria senza compromissione della funzione renale, la normalizzazione dell'elevata concentrazione di creatinina nel sangue prima dell'inizio del trattamento, la scomparsa dei sintomi di insufficienza circolatoria e una riduzione del 50% del contenuto di immunoglobuline monoclonali nel sangue e nelle urine. Tuttavia, il trattamento a lungo termine (almeno 12 mesi) non può essere effettuato in tutti i pazienti, poiché la progressione della malattia può superare l'effetto positivo del melfalan: presenta proprietà mielotossiche, che possono portare allo sviluppo di leucemia o mielodisplasia. Il trattamento dell'amiloidosi con melfalan e prednisolone secondo lo schema specificato consente di evitare la mielotossicità del melfalan: un effetto positivo si ottiene nel 18% dei pazienti e i migliori risultati si osservano nella SN senza compromissione della funzione renale e insufficienza circolatoria. L'aspettativa di vita dei pazienti che hanno sviluppato una risposta positiva al trattamento è in media di 89 mesi.

Recentemente, regimi di polichemioterapia più aggressivi con l'inclusione di vincristina, doxorubicina, ciclofosfamide, melfalan e desametasone in varie combinazioni sono stati sempre più utilizzati per l'amiloidosi AL (non solo nel contesto del mieloma, ma anche nell'amiloidosi primaria). Studi recenti indicano una maggiore efficacia della chemioterapia ad alte dosi. Pertanto, RL Comenzo et al. nel 1996 hanno pubblicato i risultati preliminari del trattamento di 5 pazienti con amiloidosi AL con infusioni endovenose di melfalan alla dose di 200 mg/m² ^di superficie corporea, seguite dall'introduzione di cellule staminali autologhe (CD34 ⁺ ) nel sangue. Le cellule staminali autologhe vengono ottenute mediante leucaferesi del sangue del paziente dopo la loro mobilizzazione preliminare dal midollo osseo sotto l'influenza del fattore stimolante le colonie di granulociti introdotto dall'esterno. Tuttavia, l'agranulocitosi grave e altre complicanze di questa terapia limitano significativamente l'uso della terapia con melfalan a dosi ultra-elevate, in particolare nei pazienti con insufficienza circolatoria. I bassi tassi di sopravvivenza nei pazienti con amiloidosi AL non consentono una valutazione definitiva dell'efficacia di questi regimi terapeutici. L'uso della colchicina per il trattamento dell'amiloidosi AL si è dimostrato inefficace.

Trattamento dell'amiloidosi da dialisi

L'obiettivo del trattamento è ridurre la quantità di proteina precursore aumentando la clearance della β- ₂ -microglobulina utilizzando moderni metodi di purificazione del sangue: emodialisi ad alto flusso su membrane sintetiche, che migliora l'assorbimento della β-2-microglobulina, emofiltrazione e immunosorbimento. Questi metodi possono ridurre la concentrazione di proteina precursore di circa il 33%, il che può ritardare o rallentare lo sviluppo dell'amiloidosi da dialisi. Tuttavia, l'unico trattamento veramente efficace è il trapianto di rene. Dopo il trapianto, il contenuto di β _-2 -microglobulina torna a valori normali, il che è accompagnato da una rapida scomparsa dei segni clinici dell'amiloidosi, sebbene i depositi di amiloide nelle ossa persistano per molti anni. La riduzione dei sintomi della malattia è apparentemente associata all'effetto antinfiammatorio della terapia immunosoppressiva dopo il trapianto e, in misura minore, alla cessazione delle procedure di emodialisi.

Trattamento della neuropatia amiloide ereditaria

Il trattamento di scelta per l'amiloidosi di tipo ATTR è il trapianto di fegato, che rimuove la fonte di sintesi del precursore amiloidogenico. Dopo questo intervento, se non si osservano segni di neuropatia avanzata, il paziente può essere considerato praticamente guarito.

Terapia sostitutiva renale

Poiché l'insufficienza renale cronica è una delle principali cause di morte nei pazienti con amiloidosi sistemica, l'emodialisi o la dialisi peritoneale ambulatoriale continua migliorano la prognosi di questi pazienti. La sopravvivenza dei pazienti con amiloidosi durante l'emodialisi, indipendentemente dal tipo, è paragonabile a quella dei pazienti con altre malattie sistemiche e diabete mellito. Allo stesso tempo, si osserva una riabilitazione buona e soddisfacente nel 60% dei pazienti con forme AA e AL della malattia. Il danno cardiaco e vascolare è la principale causa di morte nei pazienti con amiloidosi durante l'emodialisi. La dialisi peritoneale ambulatoriale continua presenta alcuni vantaggi rispetto all'emodialisi, poiché non richiede un accesso vascolare permanente, non si verifica ipotensione arteriosa durante la procedura di dialisi e, nei pazienti con amiloidosi di tipo AL, è possibile la rimozione delle catene leggere delle immunoglobuline durante la procedura. Il trapianto di rene è ugualmente efficace in entrambi i tipi di amiloidosi sistemica. I tassi di sopravvivenza a cinque anni dei pazienti e dei trapianti sono rispettivamente del 65 e del 62% e sono paragonabili agli indicatori corrispondenti di altri gruppi di pazienti con insufficienza renale cronica.

Il trapianto di rene è indicato per i pazienti con amiloidosi a lenta progressione senza coinvolgimento cardiaco o gastrointestinale. Secondo diversi dati, l'amiloidosi nel rene trapiantato si verifica in circa il 30% dei pazienti, ma causa la perdita del trapianto solo nel 2-3%.