Analisi delle manifestazioni cliniche della stenosi spinale lombare

La stenosi spinale lombare (LSS), essendo ben definita dal punto di vista morfologico, presenta manifestazioni cliniche eterogenee. Il polimorfismo delle sindromi cliniche nei pazienti con stenosi spinale lombare suggerisce la diffusione delle alterazioni morfologiche nelle strutture del canale spinale e la loro ambiguità.

Le pareti del canale spinale sono rivestite dalla lamina esterna della dura madre del midollo spinale e sono formate da formazioni ossee (parte posteriore del corpo vertebrale, radici degli archi, articolazioni delle faccette articolari) e legamentose (legamento longitudinale posteriore, legamenti gialli), nonché dal disco intervertebrale. Ciascuna struttura può svolgere un ruolo nelle sindromi cliniche della stenosi spinale lombare.

Il nucleo clinico della stenosi spinale lombare è rappresentato da vari disturbi dolorosi, neurodistrofici e vegetativo-vascolari, che, di norma, sono subcompensati e hanno scarso impatto sulla qualità di vita del paziente. Secondo L.A. Kadyrova, da un punto di vista clinico e anatomico, la stenosi spinale lombare continua a essere la Cenerentola della neuro-ortopedia moderna.

Secondo i dati di risonanza magnetica da noi analizzati, la base dei meccanismi di formazione della stenosi spinale lombare sono processi iperplastici e dislocativi nella colonna vertebrale: diminuzione dell'altezza del disco, antelistesi, retrolistesi e lateralistesi delle vertebre, lussazione delle faccette articolari, osteofiti dei corpi vertebrali, deformazione iperplastica degli archi e dei processi articolari, osteofiti delle faccette articolari, ipertrofia e ossificazione dei legamenti longitudinali posteriori e gialli, che portano a una diminuzione delle dimensioni della parte centrale del canale spinale, delle sue tasche laterali.

È ovvio che per svelare il meccanismo di formazione delle manifestazioni cliniche della stenosi del canale vertebrale lombare è necessario confrontare il maggior numero possibile di sindromi cliniche con i dati degli studi di radiologia e risonanza magnetica della colonna lombare.

Lo scopo del nostro lavoro è stato quello di analizzare le caratteristiche delle manifestazioni cliniche della stenosi spinale lombare nei pazienti.

Sono stati esaminati 317 pazienti di età compresa tra 48 e 79 anni. Sono stati trattati presso l'Istituto Statale "MI Sitenko Institute of Post-Correctional Surgery of the National Academy of Medical Sciences of Ukraine" dal 2008 al 2011 e hanno ricevuto una diagnosi di stenosi spinale lombare a seguito di esame clinico, radiologico e risonanza magnetica. I pazienti sono stati suddivisi in due gruppi: il Gruppo I (n = 137) includeva pazienti con stenosi spinale lombare e deficit neurologico persistente, il Gruppo II (n = 180) includeva pazienti con stenosi spinale lombare e segni di disturbi neurologici oggettivi transitori.

Tutti i soggetti sono stati sottoposti a un esame clinico e neurologico completo; è stato determinato uno studio che utilizzava la scala per la valutazione quantitativa della gravità dei disturbi neurologici (Z), la scala della gravità complessiva della disabilità prima e dopo il trattamento (Oswestri), la scala JOA (la scala dell'Associazione Ortopedica Giapponese), la scala ASIA e l'indice Barthel ADL.

L'elaborazione statistica dei risultati è stata eseguita utilizzando il programma Statistica v. 6.1 (StatSoft Inc., USA). Il grado di interrelazione dei singoli indicatori è stato calcolato utilizzando metodi di analisi di correlazione appaiata e multipla. L'affidabilità delle differenze è stata determinata utilizzando il test t di Student.

Nella maggior parte dei casi, il primo sintomo era di tipo algico, di varia gravità, nella regione lombare (nel 94,95% dei pazienti) con irradiazione agli arti inferiori (nel 78,86% dei pazienti). La durata del periodo di lombalgia variava, da diversi giorni a diversi anni, con successiva integrazione di dolore radicolare a una o entrambe le gambe. Un'anamnesi dettagliata ci ha permesso di distinguere due gruppi di pazienti: con decorso progressivo-remittente e con decorso recidivante della malattia. Nel primo caso, si osservava un aumento costante della sindrome dolorosa e ogni successiva riacutizzazione era accompagnata da una riduzione della distanza percorsa, ovvero si formavano segni di claudicatio. Nel gruppo con decorso recidivante, si alternavano un aumento e una diminuzione della sindrome dolorosa, tuttavia, secondo i pazienti, ciò non influenzava la durata della deambulazione. Un dato interessante, a nostro avviso, era che la maggior parte dei pazienti con decorso progressivo-remittente della sindrome dolorosa era rappresentata da pazienti del gruppo I.

I risultati delle nostre osservazioni hanno mostrato che uno dei primi segni di stenosi spinale lombare sono i crampi dolorosi, un segno peculiare e poco studiato della stenosi spinale lombare, correlato a disturbi parossistici del sistema nervoso periferico. Nel nostro studio, sono stati osservati nel 39,41% e nel 21,11% dei pazienti, rispettivamente nei gruppi I e II, ma erano più comuni nei pazienti con stenosi laterale e lesioni a più radici su un lato. I crampi si sono verificati insieme alle prime sensazioni dolorose in singoli gruppi muscolari, più spesso nei muscoli gastrocnemio, meno frequentemente nei muscoli glutei e negli adduttori della coscia.

Il punteggio JOA è risultato più elevato nei pazienti del gruppo II, il che, a nostro avviso, è assolutamente giustificato dall'assenza di segni di deficit neurologico in questa categoria di pazienti. La scala ADL ha mostrato una diminuzione del livello di attività quotidiana per gruppo senza differenze statisticamente significative. I valori medi della gravità complessiva dei disturbi neurologici sono risultati più bassi nel gruppo di pazienti con stenosi centrale, mentre i valori medi della scala Z nei pazienti del gruppo I hanno mostrato la presenza di alterazioni neurologiche più gravi nei pazienti con stenosi laterale. Studiando la dipendenza degli indicatori inclusi nel questionario dell'indice di Oswestry dal gruppo di osservazione, si è riscontrato che la presenza di disturbi neurologici, come previsto, ha peggiorato il benessere e, di conseguenza, la qualità della vita dei pazienti con stenosi spinale lombare.

Il numero medio di punti delle parti sensoriali e motorie della scala ASIA corrispondeva topicamente al livello di deficit radicolo-caudale presente nei pazienti e indicava danni più gravi alle radici della cauda equina nei sottogruppi con stenosi lombare laterale e combinata.

Secondo la letteratura, la manifestazione classica e più comune della stenosi spinale lombare è la claudicatio intermittens neurogena (NIC). Ciò è stato confermato dal nostro studio. Anamnesticamente, quasi tutti i pazienti presentavano i precursori clinici della claudicatio intermittens neurogena sotto forma di aumento del dolore o sintomi transitori di prolasso, comparsa di dolore, intorpidimento e debolezza alle gambe durante la deambulazione; i sintomi regredivano quando il paziente si fermava e si piegava in avanti.

La claudicatio intermittens neurogena è stata osservata nell'81,02% dei pazienti del gruppo I e nel 76,66% dei pazienti del gruppo II e nel nostro studio è stata suddivisa in base alle caratteristiche cliniche e topografiche in claudicatio caudogenica e radiculogenica. La forma più comune di claudicatio è stata la claudicatio intermittens caudogenica, nel 64,86% dei pazienti del gruppo I e nel 70,29% dei pazienti del gruppo II; la claudicatio radiculogenica monolaterale è stata osservata rispettivamente nel 35,14% e nel 29,71% dei pazienti. La claudicatio caudogenica è stata riscontrata più spesso nel gruppo di pazienti con stenosi spinale combinata, rispettivamente nel 36,93% e nel 40,58% dei pazienti dei sottogruppi 1C e 2C.

Una claudicatio grave (< 100 m) è stata osservata nel 24,32% dei pazienti del Gruppo I e nel 30,43% dei pazienti del Gruppo II. Una distanza compresa tra 100 e 200 m durante un test di marcia è stata valutata come claudicatio grave (rispettivamente nel 28,82% e nel 28,98% dei pazienti). Una claudicatio moderata (200-500 m) è stata rilevata nella maggior parte dei pazienti (46,85% e 40,58% dei pazienti nei gruppi osservati). Non sono state riscontrate differenze statisticamente significative tra i sottogruppi.

Tra le persone di età inferiore ai 54 anni, è stato osservato il maggior numero di casi di claudicatio grave, pari al 15,67% dei pazienti. Nella fascia di età compresa tra 55 e 71 anni, tutti i gradi di claudicatio sono stati riscontrati con circa la stessa frequenza. Nel gruppo di pazienti di età superiore ai 72 anni, la claudicatio era più spesso moderatamente espressa (16,06%).

Abbiamo osservato una correlazione diretta tra NPH e sovrappeso e insufficienza venosa cronica degli arti inferiori (p < 0,0005, r = 0,77). È stata riscontrata anche una correlazione più debole, ma statisticamente significativa, tra NPH e ipertensione (p < 0,0021, r = 0,64). Tuttavia, non è stata riscontrata alcuna differenza statisticamente significativa tra i sottogruppi.

I nostri dati mostrano che la sindrome radicolare è stata osservata più spesso di altre nei pazienti osservati, in 125 (91,24%) pazienti del gruppo I. La sindrome monoradicolare è stata diagnosticata più spesso nel sottogruppo IB (30%), la biradicolopatia era ugualmente comune nei sottogruppi IA e 1C (24,14% e 24,49%), la compressione era più spesso poliradicolare nei pazienti del sottogruppo 1C (18,97%); la poliradicolopatia non è stata osservata nel sottogruppo IB.

Le alterazioni sensibili non erano specifiche a seconda del gruppo di osservazione. Disturbi del movimento sono stati diagnosticati nell'86,13% dei pazienti del gruppo I. I più comuni erano riduzione della forza muscolare negli estensori (25,55%) e nei flessori dei piedi (18,98%), debolezza dell'estensore lungo dell'alluce e del quadricipite femorale nel 14,59% dei pazienti e del tricipite surale nel 10,94%, che corrispondeva al livello di stenosi spinale lombare. Tra i pazienti del gruppo I con stenosi centrale, la gravità della paresi era spesso limitata a 3-4 punti (84,44%). Allo stesso tempo, tra i pazienti con stenosi mista, la paresi si è verificata con la stessa percentuale di disturbi del movimento moderati e significativi (rispettivamente 42,25% e 40,84%). Nei pazienti con stenosi laterale, la paresi si è verificata nel 72,41% dei casi, mentre il rapporto tra paresi moderata e grave non differiva statisticamente (35,71% e 38,09%).

Disturbi vegetativi sono stati osservati rispettivamente nel 30,61%, 63,33% e 55,17% dei pazienti, sotto forma di sensazione di freddo e iperidrosi nell'arto interessato. L'ipotrofia dei muscoli del polpaccio e dei glutei era moderata e corrispondeva sempre alla zona di innervazione della radice interessata e, indipendentemente dal gruppo, è stata osservata più spesso nei pazienti con stenosi laterale (66,67% dei pazienti).

Nei pazienti con stenosi laterale i disturbi dello sfintere erano assenti e venivano osservati più spesso nel gruppo di pazienti con stenosi spinale lombare combinata, ovvero nel 37,93%.

Abbiamo riscontrato una correlazione positiva (p < 0,05, r = 0,884) tra l'ipertrofia delle faccette articolari e l'aumento del dolore durante i test di carico. Inoltre, nei pazienti con spondiloartrosi, abbiamo osservato punteggi significativamente più bassi (p < 0,05) (5,9 ± 1,13) alla scala JOA, ovvero questi pazienti presentavano uno stato funzionale della colonna lombare peggiore rispetto ai pazienti senza alterazioni spondiloartrosiche (6,8 ± 1,23).

Pertanto, il nostro studio ha confermato il polimorfismo delle sindromi cliniche nei pazienti con stenosi spinale lombare. I risultati di una diagnostica complessa per la stenosi spinale lombare ci consentono di affermare che solo un esame completo dei pazienti, utilizzando non solo metodi di visualizzazione, ma anche un'analisi clinica dettagliata, consentirà di sviluppare strategie terapeutiche razionali e di prevedere l'esito della malattia. Per svelare il meccanismo di formazione delle manifestazioni cliniche della stenosi spinale lombare, è necessario confrontare i dati clinici e di visualizzazione, nonché tenere conto delle correlazioni identificate.

Dott.ssa IF Fedotova. Analisi delle manifestazioni cliniche della stenosi spinale lombare // International Medical Journal n. 4 2012

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