Anatomia radiografica del cranio e del cervello

Il metodo principale e comprovato di esame radiologico del cranio è la radiografia a scansione (radiografia del cranio). Viene solitamente eseguita in due proiezioni standard: diretta e laterale. Oltre a queste, a volte sono necessarie radiografie assiali, semiassiali e mirate. Le immagini a scansione e mirate vengono utilizzate per stabilire la posizione, le dimensioni, la forma, i contorni e la struttura di tutte le ossa del cranio.

Nelle radiografie di controllo in proiezione diretta e laterale, il cranio e la parte facciale sono chiaramente delineati. Lo spessore delle ossa della volta cranica varia da 0,4 a 1 cm. Nella zona della fossa temporale è il più piccolo, il che si manifesta come un'illuminazione nella radiografia laterale. Allo stesso tempo, nella zona dei tubercoli parietali e occipitali le ossa sono più spesse. Sullo sfondo della struttura a maglia fine delle ossa della volta cranica, si notano diverse illuminazioni. Queste includono solchi ramificati ad albero delle arterie meningee, ampi canali e rami stellati delle vene diploiche, piccole illuminazioni arrotondate o a forma di mezzaluna delle fosse pachion e contorni indistinti delle impronte digitali (principalmente nella parte frontale del cranio). Naturalmente, nelle immagini sono evidenti i seni paranasali contenenti aria (frontale, etmoidale, paranasale, seni dell'osso sfenoide) e le cellule pneumatizzate delle ossa temporali.

La base del cranio è chiaramente visibile nelle immagini laterali e assiali. Sulla sua superficie interna sono definite tre fosse craniche: anteriore, media e posteriore. Il confine tra le fosse anteriore e media è costituito dai margini posteriori delle piccole ali dello sfenoide, mentre tra la fossa media e quella posteriore è costituito dai margini superiori delle piramidi delle ossa temporali e dalla parte posteriore della sella turcica. La sella turcica è un ricettacolo osseo per l'ipofisi. È chiaramente visibile in un'immagine laterale del cranio, così come in immagini mirate e tomografie. Le immagini vengono utilizzate per valutare la forma della sella, le condizioni della sua parete anteriore, inferiore e posteriore, e le sue dimensioni sagittali e verticali.

A causa della complessa struttura anatomica del cranio, le immagini radiografiche mostrano un quadro piuttosto eterogeneo: le immagini delle singole ossa e delle loro parti risultano sovrapposte. A questo proposito, a volte si utilizza la tomografia lineare per ottenere un'immagine isolata della sezione desiderata di un particolare osso. Se necessario, si esegue una TC. Questo vale in particolare per le ossa della base cranica e dello scheletro facciale.

Il cervello e le sue membrane assorbono debolmente i raggi X e non producono un'ombra distinguibile sulle immagini normali. Vengono riflessi solo i depositi di calcio, che in condizioni normali si trovano talvolta nella ghiandola pineale, nei plessi vascolari dei ventricoli laterali e nella falce.

Anatomia delle radiazioni del cervello

I principali metodi di studio intravitale della struttura cerebrale sono attualmente la TC e soprattutto la RM.

Le indicazioni per la loro attuazione vengono determinate congiuntamente dai medici curanti: neurologo, neurochirurgo, psichiatra, oncologo, oculista e uno specialista nel campo della diagnostica delle radiazioni.

Le indicazioni più comuni per l'esame radiologico del cervello sono la presenza di segni di ictus, aumento della pressione intracranica, sintomi neurologici focali e cerebrali generali e disturbi della vista, dell'udito, della parola e della memoria.

Le tomografie computerizzate della testa vengono eseguite con il paziente in posizione orizzontale, isolando le immagini dei singoli strati del cranio e dell'encefalo. Non è richiesta alcuna preparazione specifica per l'esame. Un esame completo della testa consiste in 12-17 sezioni (a seconda dello spessore dello strato da isolare). Il livello della sezione può essere valutato dalla configurazione dei ventricoli cerebrali; questi sono solitamente visibili sulle tomografie. Spesso, nella TC dell'encefalo, viene utilizzato un metodo di enhancement mediante somministrazione endovenosa di un mezzo di contrasto idrosolubile.

Le tomografie computerizzate e a risonanza magnetica distinguono chiaramente gli emisferi cerebrali, il tronco encefalico e il cervelletto. È possibile differenziare la sostanza grigia da quella bianca, i contorni di circonvoluzioni e solchi, le ombre dei grandi vasi e gli spazi del liquido cerebrospinale. Sia la TC che la RM, insieme all'imaging a strati, possono ricostruire una visualizzazione tridimensionale e l'orientamento anatomico di tutte le strutture del cranio e del cervello. L'elaborazione computerizzata consente di ottenere un'immagine ingrandita dell'area di interesse per il medico.

Nello studio delle strutture cerebrali, la RM presenta alcuni vantaggi rispetto alla TC. In primo luogo, le tomografie RM distinguono più chiaramente gli elementi strutturali del cervello, differenziano la sostanza bianca da quella grigia e tutte le strutture staminali in modo più chiaro. La qualità delle tomografie a risonanza magnetica non è influenzata dall'effetto schermante delle ossa craniche, che peggiora la qualità dell'immagine in TC. In secondo luogo, la RM può essere eseguita in diverse proiezioni e ottenere non solo strati assiali, come nella TC, ma anche frontali, sagittali e obliqui. In terzo luogo, questo studio non è associato all'esposizione alle radiazioni. Un vantaggio particolare della RM è la capacità di visualizzare i vasi, in particolare quelli del collo e della base cerebrale, e, con contrasto a base di gadolinio, anche i piccoli rami vascolari.

Anche l'ecografia può essere utilizzata per esaminare il cervello, ma solo nella prima infanzia, quando la fontanella è preservata. È sopra la membrana della fontanella che viene posizionato il rilevatore ecografico. Negli adulti, l'ecografia monodimensionale (ecoencefalografia) viene eseguita principalmente per determinare la posizione delle strutture cerebrali della linea mediana, necessaria per riconoscere i processi volumetrici cerebrali.

Il cervello riceve sangue da due sistemi: due arterie carotidi interne e due arterie vertebrali. I grandi vasi sanguigni sono visibili nelle scansioni TC ottenute in condizioni di contrasto artificiale endovenoso. Negli ultimi anni, l'angio-RM si è sviluppata rapidamente e ha ottenuto un riconoscimento generale. I suoi vantaggi sono la non invasività, la facilità di esecuzione e l'assenza di radiazioni ionizzanti.

Tuttavia, uno studio dettagliato del sistema vascolare cerebrale è possibile solo con l'angiografia, e la preferenza è sempre data alla registrazione digitale delle immagini, ovvero all'esecuzione di una DSA. Il cateterismo vascolare viene solitamente eseguito attraverso l'arteria femorale, quindi il catetere viene inserito nel vaso in esame sotto controllo fluoroscopico e vi viene iniettato un mezzo di contrasto. Quando il mezzo di contrasto viene iniettato nell'arteria carotide esterna, i suoi rami vengono visualizzati sugli angiogrammi: temporale superficiale, meningea media, ecc. Se il mezzo di contrasto viene iniettato nell'arteria carotide comune, i vasi cerebrali vengono differenziati nelle immagini insieme ai rami dell'arteria carotide esterna. Il più delle volte, si ricorre all'angiografia carotidea: il mezzo di contrasto viene iniettato nell'arteria carotide interna. In questi casi, solo i vasi cerebrali sono visibili sulle immagini. Inizialmente, appare l'ombra delle arterie, poi delle vene superficiali del cervello e, infine, delle vene profonde del cervello e dei seni venosi della dura madre, ovvero i seni paranasali. Per esaminare il sistema arterioso vertebrale, un mezzo di contrasto viene iniettato direttamente in questo vaso. Questo esame è chiamato angiografia vertebrale.

L'angiografia cerebrale viene solitamente eseguita dopo una TC o una RM. Le indicazioni all'angiografia includono lesioni vascolari (ictus, emorragia subaracnoidea, aneurismi, lesioni della porzione extracranica dei principali vasi del collo). L'angiografia viene eseguita anche quando è necessario eseguire interventi terapeutici intravascolari - angioplastica ed embolia. Le controindicazioni includono endocardite e miocardite, scompenso cardiaco, epatico, renale, ipertensione arteriosa molto elevata e shock.

L'esame del cervello mediante metodi diagnostici a radionuclidi si limita principalmente all'acquisizione di dati funzionali. È generalmente accettato che il valore del flusso ematico cerebrale sia proporzionale all'attività metabolica del cervello, pertanto, utilizzando il radiofarmaco appropriato, ad esempio il pertecnetato, è possibile identificare aree di ipo- e iperfunzione. Tali studi vengono eseguiti per localizzare focolai epilettici, per rilevare ischemia in pazienti con demenza e per studiare diverse funzioni fisiologiche del cervello. Oltre alla scintigrafia, la tomografia a emissione di fotone singolo e, in particolare, la tomografia a emissione di positroni vengono utilizzate con successo come metodo di visualizzazione dei radionuclidi. Quest'ultima, per ragioni tecniche ed economiche, come accennato in precedenza, può essere eseguita solo nei grandi centri scientifici.

I metodi radiologici sono indispensabili nello studio del flusso sanguigno cerebrale. Vengono utilizzati per stabilire la posizione, il calibro e i contorni dei rami cranici dell'arco aortico, delle arterie carotidi esterna e interna, delle arterie vertebrali, dei loro rami extracerebrali e intracerebrali, delle vene e dei seni paranasali cerebrali. I metodi radiologici consentono di registrare la direzione, la velocità lineare e volumetrica del flusso sanguigno in tutti i vasi e di identificare alterazioni patologiche sia nella struttura che nella funzionalità della rete vascolare.

Il metodo più accessibile ed efficace per studiare il flusso ematico cerebrale è l'ecografia. Naturalmente, parliamo solo dell'ecografia dei vasi extracranici, ovvero dei vasi del collo. È indicata in ambulatorio e nella visita clinica fin dalle primissime fasi. L'esame non è gravoso per il paziente, non è accompagnato da complicazioni e non ha controindicazioni.

L'esame ecografico viene eseguito utilizzando sia l'ecografia che, principalmente, la dopplerografia, monodimensionale e bidimensionale (color Doppler mapping). Non è richiesta alcuna preparazione specifica del paziente. La procedura viene solitamente eseguita con il paziente sdraiato orizzontalmente sulla schiena. Guidati dai punti di riferimento anatomici e dai risultati della palpazione, viene determinata la posizione del vaso in esame e la superficie corporea sovrastante viene coperta con gel o olio di vaselina. Il sensore viene installato sopra l'arteria senza comprimerla. Quindi viene spostato gradualmente e lentamente lungo l'arteria, esaminando l'immagine del vaso sullo schermo. L'esame viene eseguito in tempo reale con registrazione simultanea della direzione e della velocità del flusso sanguigno. L'elaborazione computerizzata garantisce l'acquisizione su carta di un'immagine a colori dei vasi, del dopplerogramma e dei corrispondenti indicatori digitali. L'esame viene necessariamente eseguito su entrambi i lati.