Emorragia subaracnoidea

Emorragia subaracnoidea: sanguinamento improvviso nello spazio subaracnoideo. La causa più comune di sanguinamento spontaneo è la rottura dell'aneurisma. L'emorragia subaracnoidea si manifesta con un improvviso mal di testa acuto, di solito con perdita o compromissione della coscienza. Spesso, spasmo vascolare secondario (che causa ischemia cerebrale focale), i fenomeni di meningismo e idrocefalo (che portano a mal di testa persistente e letargia) sono spesso noti. La diagnosi viene effettuata sulla base dei risultati CT e analisi del CSF. Le cure mediche - intervento neurochirurgico e trattamento sintomatico - sono fornite in centri specializzati.

L'emorragia subaracnoidea si verifica in seguito al rilascio di sangue da un aneurisma rotto nello spazio tra l'aracnoide e la pia madre. La causa più comune di emorragia subaracnoidea è una lesione cerebrale traumatica, ma l'emorragia subaracnoidea traumatica è considerata come una nosologia indipendente. L'emorragia subaracnoidea spontanea (primaria) in circa l'85% dei casi è dovuta a una rottura di aneurismi intracranici, il più delle volte congenite sacculari o minacciose. Il sanguinamento può fermarsi spontaneamente. La rottura dell'aneurisma può verificarsi a qualsiasi età, ma più spesso si verifica tra i 40 ei 65 anni. Le cause meno comuni sono gli aneurismi micotici, le malformazioni artero-venose e le malattie con la sindrome emorragica.

Il sangue che entra nello spazio subaracnoideo provoca irritazione delle membrane meningee, meningite asettica e un aumento della pressione intracranica per diversi giorni o settimane. Spasmo vascolare secondario può portare a ischemia cerebrale focale; circa il 25% dei pazienti sviluppa sintomi di TIA o ictus ischemico. L'edema cerebrale più pronunciato e il rischio di spasmo vascolare con la successiva formazione di siti di infarto (gonfiore del cervello) si osserva tra 72 ore e 10 giorni dopo l'emorragia. Spesso sviluppa idrocefalo. A volte c'è una rottura ripetuta dell'aneurisma e una recidiva di sanguinamento, più spesso durante la prima settimana della malattia. 

Codici ICD-10:

I60.0-I60.9. Emorragia subaracnoidea

Secondo i registri di ictus di diversi paesi, l'incidenza di emorragia subaracnoidea è di 14-20 per 100.000 abitanti l'anno. La quota di emorragia subaracnoidea tra gli altri tipi di ictus non supera il 5%. L'emorragia subaracnoidea può verificarsi a qualsiasi età, ma il più delle volte si verifica in 40-60 anni.

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Che cosa causa emorragia subaracnoidea?

Le cause dell'emorragia subaracnoidea sono diverse, ma il più delle volte è il risultato della rottura di aneurismi cerebrali, rappresenta il 70-80% di tutte le emorragie subaracnoidee. Le malattie per le quali è possibile l'emorragia subaracnoidea sono elencate di seguito.

• Malattie vascolari primarie del sistema nervoso centrale:
  • aneurisma arterioso di vasi cerebrali;
  • malformazioni vascolari del sistema nervoso centrale (malformazioni artero-venose, cavernomi, fistole artero-venose);
  • anomalie del sistema vascolare del cervello (malattia di Nisimoto, aneurisma cerebrale esfoliante).
• Patologia vascolare secondaria del sistema nervoso centrale:
  • ipertensione arteriosa;
  • vasculite;
  • malattie del sangue;
  • violazione del sistema di coagulazione del sangue quando si assumono anticoagulanti, agenti antipiastrinici, contraccettivi e altri farmaci.

Quando non è possibile stabilire il fattore eziologico dell'emorragia subaracnoidea, utilizzare il concetto di "emorragia subaracnoidea di origine sconosciuta". Tali emorragie rappresentano circa il 15%.

Sintomi di emorragia subaracnoidea

Picchi di mal di testa intensi e acuti in pochi secondi. Al momento della rottura dell'aneurisma o immediatamente dopo c'è una perdita di coscienza a breve termine; a volte succede dopo poche ore. I pazienti si comportano in modo molto irrequieto, sono possibili convulsioni convulsive. A volte i sintomi neurologici focali si uniscono al quadro della lesione, che può diventare irreversibile in pochi minuti o ore. Nelle prime ore della malattia, in assenza di edema pronunciato e sindrome da penetrazione della tonsilla cerebellare, la rigidità dei muscoli del collo non è pronunciata. Ma durante i primi giorni con lo sviluppo della meningite chimica e l'aumento dell'irritazione delle meningi, compaiono sintomi moderati o gravi di meningismo, vomito, riflessi plantari patologici bilaterali, cambiamenti nella frequenza del polso e della respirazione. Febbre, mal di testa prolungato e confusione possono persistere per 5-10 giorni. L'idrocefalo secondario può causare mal di testa, stordimento e disturbi motori che persistono per diverse settimane. Sanguinamento ricorrente può aggravare i sintomi esistenti e aggiungerne di nuovi.

L'emorragia subaracnoidea si sviluppa acutamente, senza alcun precursore, ed è caratterizzata dal verificarsi di un improvviso intenso mal di testa diffuso di tipo "colpo", "diffusione di liquido caldo nella testa", nausea, vomito. La perdita di coscienza a breve termine e il rapido sviluppo della sindrome meningea in assenza di disturbi neurologici focali sono tipici. Una perdita prolungata di coscienza indica un'emorragia grave, di solito con una penetrazione di sangue nel sistema ventricolare e una rapida aderenza dei sintomi focali all'emorragia subaracnoidea-parenchima.

I sintomi meningei e la sindrome meningea sono il principale segno diagnostico differenziale dell'emorragia subaracnoidea. A seconda della massa di emorragia subaracnoidea, possono essere espressi in vari gradi e persistono da diversi giorni a 3-4 settimane.

Insieme allo sviluppo di sintomi neurologici, l'emorragia subaracnoidea può essere accompagnata da vari disturbi visero-vegetativi.

Più spesso al momento dell'emorragia, viene registrato un aumento della pressione sanguigna. Un aumento della pressione arteriosa è una reazione a una situazione stressante, allo stesso tempo con una natura compensatoria, poiché assicura il mantenimento della pressione di perfusione cerebrale in condizioni di ipertensione endocranica che si verifica al momento dell'emorragia subaracnoidea. L'ipertensione arteriosa al momento dell'emorragia, specialmente nei pazienti affetti da ipertensione arteriosa, può causare un'interpretazione erronea della condizione acuta come crisi ipertensiva.

In caso di grave emorragia subaracnoidea, possono verificarsi disturbi cardiaci e respiratori.

Nella fase acuta dell'emorragia subaracnoidea, si osserva spesso un aumento della temperatura corporea fino al numero di febbrili e lo sviluppo di leucocitosi. Questi sintomi possono essere interpretati erroneamente come segni di una malattia infettiva.

La gravità delle condizioni del paziente al momento dell'emorragia subaracnoidea e l'ulteriore decorso della malattia dipendono principalmente dalla gravità dell'emorragia e dalla sua eziologia. Le emorragie subaracnoidee sono più gravi quando gli aneurismi dei vasi cerebrali si rompono.

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Classificazione dell'emorragia subaracnoidea

Le emorragie subaracnoidee sono classificate in base al fattore e alla prevalenza eziologica. Quest'ultimo è possibile solo sulla base di dati CT o RM. Questo tiene conto sia della massa emorragica che della sua combinazione con altri componenti dell'emorragia intracranica - parenchimale e ventricolare. A seconda di questo fattore, sono isolate emorragia subaracnoidea isolata, subaracnoidea-parenchimale, subaracnoidea-ventricolare e subaracnoidea-parenchimale-ventricolare emorragica. Nella pratica mondiale, classificazione diffusa dell'emorragia subaracnoidea, proposta da M. Fisher (1980). Caratterizza la prevalenza di emorragia subaracnoidea in base ai risultati della TC

Classificazione dell'emorragia di M. Fisher (1980)

Gradazione	CT del sangue
1	Nessun segno di sangue
2	Coaguli diffusi o verticali con uno spessore inferiore a 1 mm
3	Coaguli locali o strati verticali spessi più di 1 mm
4	Coagulo intracerebrale o intraventricolare in presenza o assenza di emorragia subaracnoidea diffusa

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Diagnosi di emorragia subaracnoidea

La diagnosi clinica di emorragia subaracnoidea deve essere confermata da studi strumentali. Il metodo più affidabile e conveniente di diagnosi di emorragia subaracnoidea fino ad ora rimane puntura lombare. Il liquore con emorragia subaracnoidea è intensamente macchiato di sangue. La mescolanza di sangue nel liquido cerebrospinale, diminuendo gradualmente, persiste per 1-2 settimane dall'inizio della malattia. In futuro, CSF ottiene il colore xantocromico.

I pazienti con puntura lombare incosciente devono essere eseguiti con molta cautela a causa del rischio di lussazione del cervello.

La diagnosi viene effettuata sulla base di sintomi caratteristici ed è confermata dai risultati della tomografia computerizzata eseguita il più rapidamente possibile prima che il danno diventi irreversibile. La sensibilità della TC senza contrasto nella rilevazione di emorragia subaracnoidea supera il 90%. I risultati falsi negativi sono possibili solo con una piccola quantità di sangue che è stata versata. Se la scansione TC è negativa, o è impossibile condurla in un paziente con diagnosi clinica di emorragia subaracnoidea, viene eseguita la puntura lombare. Tuttavia, la puntura lombare è controindicata in caso di sospetta aumentata pressione intracranica, poiché un'improvvisa diminuzione della pressione del liquido cerebrospinale può livellare l'effetto tampone di un coagulo di sangue su un aneurisma lacerato, causando sanguinamento.

Nel caso di emorragia subaracnoidea, il liquido cerebrospinale perde sotto l'aumento della pressione, contiene un gran numero di globuli rossi o ha una colorazione xantocromica. Gli eritrociti nel liquido cerebrospinale possono insorgere dopo la puntura lombare traumatica, come evidenziato dalla diminuzione graduale dell'intensità del colore in ogni provetta successiva con il liquido cerebrospinale ottenuto nel corso di una puntura lombare. Dopo 6 o più ore dopo l'emorragia, gli eritrociti vengono distrutti e quindi il liquido cerebrospinale acquisisce la colorazione xantocromica e l'esame microscopico del centrifugato CSF rivela eritrociti frastagliati. Se i risultati sono dubbi, la puntura lombare deve essere ripetuta dopo 8-12 ore, supponendo che si sia verificata un'emorragia. Quando viene confermata un'emorragia subaracnoidea, viene indicata un'angiografia cerebrale immediata per valutare tutti i 4 vasi arteriosi principali del cervello, poiché sono possibili aneurismi multipli.

L'emorragia subaracnoidea può portare a cambiamenti nell'ECG (elevazione o depressione del segmento ST), imitando l'infarto del miocardio, che è facilitato dallo svenimento del paziente. Altre opzioni per i cambiamenti dell'ECG neurogenico possono essere l'allungamento degli intervalli QRS o QT e l'inversione simmetrica dei denti T appuntiti o profondi .

Per la diagnosi di angiospasmo - una delle complicanze dell'emorragia subaracnoidea - applicare il Doppler transcranico. Questo studio consente di identificare l'angiospasmo nei vasi della base del cervello, per determinarne la prevalenza e la gravità.

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Trattamento dell'emorragia subaracnoidea

Se possibile, l'emorragia subaracnoidea deve essere trattata in un centro specializzato. Al paziente viene prescritto un riposo a letto rigoroso, un trattamento sintomatico di eccitazione e mal di testa. L'aumento della pressione sanguigna viene interrotto se il valore medio supera i 130 mm Hg; Una quantità sufficiente di liquido viene iniettata o iniettata per via endovenosa per mantenere l'euvolemia. La titolazione di nicardipina viene eseguita come nell'ictus ischemico. Al fine di evitare qualsiasi sforzo fisico e stress, prevengono la stitichezza. Controindicato Prima nenie anticoagulanti e antiaggreganti piastrinici tara preparazioni .

Per prevenire lo spasmo vascolare e prevenire il danno ischemico, la nimodipina viene somministrata per via orale a 60 mg 6 volte al giorno per il 21 ° giorno, mantenendo la pressione sanguigna al giusto livello. I segni clinici di idrocefalo acuto sono un'indicazione per il drenaggio ventricolare.

L'annullamento dell'aneurisma riduce il rischio di recidiva di sanguinamento, pertanto, se vi è accesso all'aneurisma, si raccomanda l'intervento chirurgico. Il metodo preferito è il ritaglio dell'aneurisma, ma vengono anche utilizzati altri, come il bypass del flusso sanguigno in pazienti con idrocefalo acuto o con ematomi che possono essere svuotati. Se il paziente è cosciente, la maggior parte dei neurochirurghi preferisce sottoporsi a un intervento chirurgico il primo giorno per minimizzare il rischio di risveglio, vasospasmo postoperatorio, infarto cerebrale e altre complicanze secondarie. Se mancano i primi giorni, l'operazione viene eseguita 10 giorni dopo e in seguito, riducendo i rischi operativi, ma aumenta il rischio di riemorragia, che si verifica più spesso, il che aumenta in ultima analisi il tasso complessivo di mortalità. Come intervento alternativo, viene utilizzata l'embolizzazione intravascolare angiografica dell'aneurisma con spirali, specialmente quando l'aneurisma è localizzato nel pool dell'arteria cerebrale anteriore o nel pool vascolare posteriore.

Ospedalizzazione primaria di pazienti con il quadro clinico di emorragia subaracnoidea urgentemente effettuata in un ospedale neurologico. Con un'interpretazione scorretta dei sintomi o con un quadro clinico cancellato o atipico dell'emorragia subaracnoidea, i pazienti vengono a volte erroneamente ospedalizzati in reparti terapeutici, infettivi, neurotraumatici, tossicologici e psichiatrici.

In ospedale è necessario condurre la TC (MRI) del cervello per verificare l'emorragia subaracnoidea e determinare la forma anatomica dell'emorragia e, se possibile, uno studio non invasivo di una volta del sistema vascolare del cervello (angiografia TC, RMN). In assenza di segni di emorragia su CT (risonanza magnetica) o se questi metodi non sono disponibili, la puntura lombare deve essere eseguita.

Dopo la conferma strumentale della diagnosi di emorragia subaracnoidea, è necessaria una consultazione urgente con un neurochirurgo per risolvere i seguenti problemi:

• la necessità di un esame angiografico per chiarire la fonte di emorragia;
• indicazioni per il trasferimento in un ospedale neurochirurgico.

Tattiche terapeutiche per l'emorragia subaracnoidea

La tattica terapeutica nei pazienti con emorragia subaracnoidea dipende dai risultati dell'esame angiografico.

Quando vengono rilevati aneurismi cerebrali (la causa più frequente e pericolosa di emorragia subaracnoidea) o un'altra patologia vascolare che richiede intervento neurochirurgico, i tempi e i metodi dell'operazione sono decisi individualmente a seconda del tipo di patologia, condizione generale del paziente, età, gravità del deficit neurologico esistente, prevalenza di emorragia la gravità delle angiospasmo emorragico concomitante, l'attrezzatura e l'esperienza degli specialisti in regime di ricovero.

In assenza di indicazioni per la chirurgia, viene eseguita la terapia medica. I compiti principali sono la stabilizzazione delle condizioni del paziente, il mantenimento dell'omeostasi, la prevenzione della recidiva di emorragia subaracnoidea, la prevenzione e il trattamento dello spasmo vascolare e l'ischemia cerebrale, terapia specifica della malattia che ha causato l'emorragia.

L'ambito della terapia dipende dalla gravità delle condizioni del paziente.

Raccomandazioni

• Modalità protettiva.
• Sollevare la testata del letto di 30 °.
• Analgesia e sedazione durante l'eccitazione e condurre tutte le manipolazioni.
• Mantenere la normotermia.
• Installazione della sonda gastrica in pazienti in stato di stordimento o coma, a causa della minaccia di possibile aspirazione.
• Installazione di un catetere urinario in pazienti in stato di stordimento o coma.
• Nomina di anticonvulsivanti in caso di crisi epilettiforme al momento dell'emorragia.

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Normalizzazione della respirazione e scambio di gas

I pazienti senza compromissione intubazione di coscienza e IVL ausiliario vengono eseguiti in presenza di segni clinici di insufficienza respiratoria: cianosi, tachipnea più di 40 al minuto, con p _a O ₂ inferiore a 70 mm Hg. I pazienti con compromissione della coscienza (sopor, coma) devono essere intubati e trasferiti a un ventilatore a causa del rischio di ipossia e aspirazione. Il livello di pressione arteriosa sistolica raccomandato è 120-150 mm Hg. Nell'ipertensione vengono utilizzati farmaci antipertensivi per via orale ed endovenosa. Se si verifica ipotensione arteriosa, è necessario mantenere lo stato normovolemico o moderatamente ipervolemico (pressione venosa centrale 6-12 cm di acqua), ciò è ottenuto mediante infusione di soluzioni colloidale e cristalloide.

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Terapia dell'edema cerebrale

Con segni clinici e TC di edema cerebrale in aumento che minaccia lo sviluppo della sindrome di lussazione, insieme alle misure di cui sopra, si raccomanda l'uso di osmodiuretiki (15% mannitolo) in combinazione con saluretici (furosemide). Il trattamento deve essere effettuato sotto il controllo della composizione elettrolitica del sangue (almeno 2 volte al giorno). Il trattamento dell'edema cerebrale, specialmente nei pazienti gravi, è auspicabile per eseguire in condizioni di monitoraggio della pressione intracranica mediante sensori ventricolari o subdurali.

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Prevenzione e terapia dell'angiospasmo cerebrale e dell'ischemia cerebrale

Non ci sono attualmente metodi provati per il trattamento di angiospasmo. Per la profilassi, si raccomanda di usare calcio antagonisti (nimodipina) sotto forma di compresse, 60 mg ogni 4 ore per via orale. Il trattamento dovrebbe iniziare prima della comparsa di segni strumentali o clinici di angiospasmo, poiché il farmaco è inefficace in uno spasmo già sviluppato. Nel trattamento dell'angiospasmo e dei suoi effetti, mantenere un'adeguata perfusione del tessuto cerebrale è di grande importanza. Questo può essere ottenuto utilizzando il metodo della cosiddetta terapia ZN (ipertensione arteriosa, ipervolemia, emodiluizione) o dei suoi elementi. Con lo sviluppo di spasmo sintomatico segmentario, un effetto positivo può essere ottenuto con l'aiuto dell'angioplastica con palloncino in combinazione con la somministrazione intraarteriosa di papaverina.

Le indicazioni per la nomina di antiossidanti e neuroprotettori nella prevenzione e nel trattamento delle complicanze ischemiche dell'emorragia subaracnoidea sono contraddittorie, poiché l'effetto clinico dei farmaci di questi gruppi non è stato dimostrato.

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Prospettiva

La prognosi della malattia nei pazienti con emorragia subaracnoidea dipende da molti fattori. Durante la prima emorragia da aneurisma, il tasso di mortalità è di circa il 35%, un altro 15% dei pazienti muore con una rottura ripetuta nelle prossime settimane. Dopo 6 mesi, la probabilità di re-rottura è di circa il 3% all'anno. In generale, la prognosi per gli aneurismi cerebrali è molto seria, un po 'migliore per l'AVM e più favorevole nei casi in cui l'angiografia dei quattro vasi non rivela la patologia, probabilmente perché la fonte del sanguinamento era piccola ed era in grado di chiudersi da sola. I pazienti residui hanno spesso un difetto neurologico residuo, anche dopo un trattamento ottimale nel periodo acuto.

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