Anestesia epidurale durante il parto

La tecnica di cateterizzazione dello spazio epidurale è descritta in molti manuali; l'anestesia epidurale più popolare durante il parto è la tecnica della perdita di resistenza. Possono essere usati lidocaina e bupivacaina. Studi comparativi sull'uso di varie AI nel lavoro non hanno rivelato differenze nella valutazione dei neonati sulla scala di Apgar, indici di CBS e stato neuropsichico. Va notato che l'uso di bupivacaina in una concentrazione di 0,25-0,5% può causare un alto grado di blocco motorio, che è accompagnato da un aumento della frequenza di imposizione del forcipe ostetrico di 5 volte e di una presentazione occipitale posteriore di 3 volte. Attualmente, lo 0,125% di bupivacaina è considerato il farmaco di scelta per l'anestesia epidurale durante il parto, perché a questa concentrazione non influisce negativamente sulla dinamica dell'atto di nascita. L'uso di MA in basse concentrazioni può portare ad analgesia inadeguata (più spesso in simpatia). La combinazione di MA con alfa-agonista centrale (clonidina) migliora la qualità dell'analgesia, aiuta a ridurre la dose e la frequenza degli effetti collaterali.

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Anestesia epidurale durante il travaglio nel primo periodo

Se l'anestesia epidurale viene eseguita durante il parto nel primo periodo, è necessario eseguire un blocco sensoriale a livello di T10-L1. La puntura e la cateterizzazione dello spazio epidurale per l'anestesia del travaglio viene eseguita a livello L3.

La durata del parto normale è di 12-14 ore in primipara e 7-8 ore nelle donne in maternità. Per la categoria delle nascite patologiche si intende un travaglio di oltre 18 ore: la consegna rapida è considerata da 4 a 6 ore in primipare e 2-4 ore in bastardo. Le nascite rapide durano 4 ore o meno in primipare e 2 ore o meno nelle donne in gravidanza

I tempi di consegna (Apertura) dura 8-12 ore in nullipare e multipare 5-8 ore, inizia con la comparsa di contrazioni regolari e termina con la completa apertura della cervice. La fase di apertura lenta della cervice è caratterizzata da una progressiva lisciatura sua apertura lenta e 2-4 cm. Fase di apertura pratica caratterizzata da contrazioni frequenti (ogni 3-5 min) e l'apertura rapida della cervice a 10 cm II (periodo di espulsione) viene continuata dal tempo di apertura totale cervice dell'utero prima della nascita di un bambino - 1-2 ore in primipare - da 5 minuti a 1 ora in maternità II periodo è diviso in 2 fasi. 1 fase - dall'apertura completa della cervice fino all'inserimento della testa; La seconda fase è dall'inserzione della testa fetale alla sua nascita.

III periodo (postparto) inizia con la nascita del bambino e termina con la separazione della placenta e delle membrane dalle pareti dell'utero e la loro nascita.

Il dolore nella prima fase del travaglio è dovuto alle contrazioni e all'apertura della cervice. Le fibre nervose che trasmettono la sensazione di dolore, sono il midollo spinale a livello di D10-D12. Afferenti viscerali conduttrici dolore quando entrando nella fase attiva di consegna, come parte del plesso nervose simpatiche raggiungono l'utero e il collo, e poi attraverso il plesso ipogastrico e aortici passano nel midollo spinale come parte delle radici di D10-L1. L'emergere di dolore nel perineo indica l'inizio dell'espulsione del feto e l'inizio della seconda fase del travaglio. Stiramento e la compressione delle strutture anatomiche della pelvi e perineo aumenta il dolore. Sensibile innervazione biforcazione nervo sessuale viene eseguita (S2-S4), così dolore durante il periodo II copre dermatomes D10-S4.

MA può essere introdotto nello spazio epidurale solo con l'attività lavorativa attiva stabilita!

Anestesia epidurale durante la consegna inizia quando aprire la cervice per 5-6 cm primipare e multipare 4-5 cm dopo infusione precarico costituito 500-1000 ml soluzioni che non contengono destrosio, e la somministrazione di dosi di prova (1 o 0% lidocaina 25% bupivacaina 7- 3-4 ml) aI evitare subaracnoidea o posizione catetere intravascolare.

Precarico: sodio cloruro, 0,9% rr, iv I 500-1000 ml, una volta.

Prova Dose: Bupivacaina soluzione 0,25%, 3,4 ml di soluzione epidurale, mono- o lidocaina 1%, 3,4 ml epidurale mono- ± epinefrina epidurale 15-20mkg mono- (indicazione).

In / nell'introduzione di droghe può causare vertigini, gusto metallico in bocca, ronzio nelle orecchie, formicolio intorno alla zona della bocca. Nelle donne in gravidanza, il metodo di somministrazione di una dose di prova non sempre impedisce l'introduzione di un anestetico nel lume della nave. Se le madri non ricevono beta-bloccanti, MA somministrare epinefrina (15-20 ug) per 30 secondi, 60 provoca un aumento della frequenza cardiaca di 20 30 / min, un catetere (ago) è nel lume del vaso. Il valore diagnostico di questo test non è assoluto; La frequenza cardiaca può fluttuare significativamente durante i combattimenti. In letteratura, viene descritto lo sviluppo di una bradicardia dopo iniezione endovenosa di 15 μg di epinefrina. Inoltre, abbiamo dimostrato che questa dose di epinefrina diminuisce il flusso di sangue uterino (il tasso di riduzione, sembra dipendere dal simpaticotonia livello iniziale) provoca disagio e fetale / neonatale. A questo proposito, le soluzioni MA contenenti adrenalina sono spesso utilizzate solo come dose di prova.

La somministrazione subaracnoidea di anestetico è accompagnata da un aumento di calore, intorpidimento della pelle e debolezza nei muscoli degli arti inferiori.

Il monitoraggio delle funzioni vitali viene eseguito ogni minuto nei primi 5 minuti, poi ogni 5 minuti per 20 minuti e infine ogni 15 minuti. La somministrazione della prima dose di anestetico viene eseguita lentamente, frazionata, 2-3 mL con un intervallo di 30 a 60 secondi fino a quando la dose calcolata: Bupivacaina soluzione 0,25%, 10-12 mL epidurale, mono- o lidocaina 1% p- p, epidurale 10-12 ml, una volta ± I Clonidina per via epidurale 50-150 mcg, secondo le indicazioni (più spesso frazionale). Continua EA secondo uno degli schemi: nel caso dell'apparenza del dolore prima dell'inizio del II periodo, l'MA viene iniettata ripetutamente (10-12 ml); condurre un'infusione epidurale permanente con l'introduzione del volume iniziale di anestetico all'ora, ma a metà della concentrazione (la velocità di somministrazione viene regolata in base all'efficacia dell'anestesia epidurale durante il travaglio).

Con la combinazione di MA con effetto analgesico clonidina si verifica dopo 15 minuti e dura circa 3-5 ore.

Indicazioni per l'anestesia epidurale:

• con inefficacia di altri metodi di anestesia;
• donne con gestosi e ipertensione grave;
• donne in gravidanza con patologia extragenitale;
• donne con DRD;
• donne in gravidanza con gravidanze multiple e presentazione fetale pelvica;
• quando si consegna applicando una pinza ostetrica.

Benefici dell'anestesia epidurale:

La tecnica è efficace, prevedibile, raramente complica; e il paziente è in grado di cooperare con il personale medico; o L'infusione continua di anestetico attraverso il catetere mantiene lo stato confortevole della donna partoriente durante l'erogazione; e se necessario il taglio cesareo fornisce un livello adeguato di protezione.

Vantaggi dell'infusione permanente:

• più costante livello di analgesia;
• dose meno comune di anestetico locale;
• meno rischi di sviluppare una reazione tossica ad esso.

Svantaggi dell'infusione permanente:

• costi aggiuntivi per pompe di infusione;
• la necessità di allevare MA;
• il rischio di rimozione accidentale del catetere dallo spazio epidurale e l'infusione di anestetico non per lo scopo previsto.

Controindicazioni relative all'anestesia epidurale:

• rifiuto del paziente da questo tipo di anestesia,
• difficoltà anatomiche e tecniche per l'esecuzione di manipolazioni;
• malattie neurologiche.

Controindicazioni assolute all'anestesia epidurale:

• mancanza di personale qualificato di anestesia e apparecchiature di monitoraggio;
• la presenza di infezione nell'area della puntura proposta;
• trattamento con anticoagulanti o disturbi emorragici;
• ipovolemia (pressione sanguigna <90/60 mm Hg), anemia (emoglobina <90 g / l), emorragia prenatale;
• tumore nel sito della puntura proposta;
• processi intracranici tridimensionali;
• anomalie spinale pronunciate.

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Anestesia epidurale durante il travaglio nel secondo periodo

Nel II periodo, l'anestesia epidurale durante il parto deve essere estesa ai dermatomi S2-L5. Se il catetere epidurale non è installato nella prima fase del travaglio, viene effettuata la puntura e la cateterizzazione dello spazio epidurale in posizione seduta. Se il catetere è stato installato, la donna in travaglio viene trasferita nella posizione seduta prima dell'iniezione dell'anestetico. Se necessario, viene eseguito un carico di infusione e viene somministrata una dose di prova di MA (3-4 ml).

Se dopo 5 minuti non ci sono segni di anestetico che entra nel sangue o nello spazio subaracnoideo, 10-15 ml di LS vengono iniettati ad una velocità non superiore a 5 ml in 30 secondi:

Bupivacaina, 0,25% rr, epidurale 10-15 ml, singolo o lidocaina, 1% rr, epidurale 10-15 ml, una volta.

Il partoriente viene trasferito nella posizione prona con un rullo sotto il gluteo destro o sinistro, misurare la PA ogni 2 minuti per 15 minuti, quindi ogni 5 minuti.

Va ricordato che l'anestesia epidurale durante il parto è una procedura invasiva e non senza effetti collaterali e complicazioni indesiderate. Una componente importante della sicurezza è la consapevolezza delle possibili complicanze dell'anestesia epidurale di tutti i membri del team (anestesista, ostetrico e neonatologo) e della loro capacità di prevenire o eliminare tempestivamente queste complicanze. Il partoriente è al centro di questo processo: lei è l'unica che dà il consenso informato a compiere la manipolazione, in relazione alla quale l'anestesista e l'ostetrica (congiuntamente) sono obbligati a fornirle informazioni obiettive sul rischio. Poiché in tutti i problemi postpartum è facile incolpare l'anestesia epidurale, è necessario informare tutti i soggetti coinvolti nel processo (i medici e la donna durante il parto) di rischi e problemi reali, solo in tempo coincidente con esso.

L'assunzione di piccole dosi di acido acetilsalicilico in gravidanza non rappresenta una controindicazione per l'anestesia epidurale. L'uso profilattico di eparina viene interrotto 6 ore prima di EA, ma il tempo di protrombina e l'APTT dovrebbero essere normali. Quando il numero di piastrine è superiore a 100 x 103 / ml, condurre l'anestesia epidurale è sicuro senza eseguire test di coagulazione. Quando la conta piastrinica è 100 x 103 - 50 x 103 / ml, l'emostasiogramma deve essere controllato per la presenza della sindrome DIC, in caso di normali risultati di anestesia epidurale non è controindicato. Con una quantità di piastrine di 50 x 103 / ml, l'anestesia epidurale è controindicata. Inoltre, l'anestesia epidurale non è indicata in presenza di cicatrici sull'utero, pronunciato restringimento del bacino, frutti giganti (più di 5000 g). La separazione prematura del liquido amniotico non è una controindicazione per l'anestesia epidurale se non si sospetta un'infezione.

Le nascite attraverso canali di nascita naturali dopo taglio cesareo nel segmento uterino inferiore non sono attualmente controindicate all'AR. L'opinione che l'AR possa mascherare il dolore causato dalla rottura dell'utero lungo la cicatrice è riconosciuta come insolvente, perché tale interruzione si verifica spesso senza dolore anche in assenza di anestesia. Il sintomo più affidabile della rottura uterina non è il dolore, ma i cambiamenti nel tono e nella natura delle contrazioni uterine.

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Problemi di anestesia epidurale durante il parto

• la difficoltà (impossibilità) di cateterizzazione dello spazio epidurale si verifica nel 10% dei casi;
• La puntura venosa si verifica in circa il 3% dei casi. Un'iniezione intravascolare casuale di MA può portare a complicazioni pericolose, tra cui convulsioni e arresto cardiaco. Con la possibile eccezione dell'ecocardiografia Doppler, tutti i metodi di identificazione della puntura vascolare (vedi sopra) spesso danno risultati falsi positivi o falsi negativi. L'uso di MA a bassa concentrazione e una lenta velocità di somministrazione aumentano la probabilità di rilevare la somministrazione intravascolare prima che si sviluppino conseguenze catastrofiche;
• la puntura della dura madre si verifica in circa l'1% dei casi. Circa il 20% di queste complicanze non sono riconosciute al momento della manipolazione, il pericolo è un blocco spinale totale; l'entrata involontaria di un ago o di un catetere nel lume della nave o nello spazio subaracnoideo è possibile anche se nel campione di aspirazione non si ottiene alcun sanguinamento o liquido cerebrospinale;
• un blocco incompleto viene ricevuto nell'1% dei casi, è causato da una dose insufficiente di anestetico, dalla sua diffusione unilaterale, dall'introduzione del catetere subdurale, dalla presenza di aderenze nello spazio epidurale;
• manipolazioni ripetute producono circa il 5% dei casi. Cause - entrare nella vena, spostamento del catetere, blocco incompleto, puntura della dura madre;
• l'effetto tossico del sovradosaggio acuto o cumulativo di MA è raro se si utilizza la bupivacaina. I primi segni sono vertigini e formicolio intorno alla bocca. Sono stati segnalati casi di sviluppo di convulsioni e arresto circolatorio;
• l'ipotensione arteriosa si sviluppa in circa il 5% dei casi, la causa più probabile è un blocco vegetativo sullo sfondo della sindrome ACC;
• un blocco motore eccessivo è un effetto indesiderato dell'anestesia epidurale durante il parto, il suo sviluppo dipende dalla dose di anestetico;
• lo sviluppo dell'infezione è raro se si osservano le regole di asepsi. Tuttavia, rapporti isolati di ascessi epidurali sottolineano la necessità di osservazione postnatale:
• la ritenzione di urina durante il travaglio è possibile senza anestesia epidurale;
• nausea e vomito non sono i compagni dell'anestesia epidurale;
• il mal di schiena, contrariamente alla credenza popolare, non è una complicazione dell'anestesia epidurale;
• l'angoscia dei neonati non è una conseguenza dell'anestesia epidurale condotta correttamente che migliora il flusso di sangue della placenta;
• lavoro prolungato / aumento del rischio di parto chirurgico. L'anestesia epidurale eseguita correttamente non aumenta il rischio di parto chirurgico. È dimostrato che l'anestesia epidurale precoce (quando la cervice viene aperta di 3 cm) non aumenta la frequenza del taglio cesareo o del parto strumentale;
• Le complicanze neurologiche sono più spesso causate da cause ostetriche. Deficit neurologici associati con anestesia epidurale includono midollo spinale ematoma compressione o ascesso (possono avvenire spontaneamente al parto e senza anestesia epidurale), lesioni del midollo spinale o ago nervo o farmaci neurotossicità aria iniettata, deliberatamente o accidentalmente introdotto nello spazio epidurale.

Un'attenta valutazione delle condizioni della donna prima e dopo l'anestesia epidurale, l'esecuzione attenta della manipolazione sono punti chiave nella prevenzione e nella diagnosi tempestiva corretta delle complicanze. L'assenza o l'inadeguatezza del consenso informato di una donna incinta a condurre un'anestesia epidurale durante il parto è una causa frequente di lamentele.