Anestesia epidurale in travaglio di parto

La tecnica di cateterizzazione epidurale è descritta in numerosi manuali; l'anestesia epidurale più diffusa in travaglio è la tecnica della perdita di resistenza. È possibile utilizzare lidocaina e bupivacaina. Studi comparativi sull'uso di diversi MA in travaglio non hanno rivelato differenze nella valutazione dei neonati secondo la scala di Apgar, gli indicatori di KOS e lo stato neuropsichico. È opportuno notare che l'uso di bupivacaina a una concentrazione dello 0,25-0,5% può causare un elevato grado di blocco motorio, accompagnato da un aumento della frequenza di applicazione del forcipe ostetrico di 5 volte e della presentazione occipitale posteriore di 3 volte. Attualmente, la bupivacaina allo 0,125% è considerata il farmaco di scelta per l'anestesia epidurale in travaglio, poiché a questa concentrazione non ha un effetto negativo sulla dinamica del travaglio. L'uso di MA a basse concentrazioni può portare a un'analgesia insufficiente (più spesso con i simpaticotonici). L'associazione di MA con un alfa-agonista centrale (clonidina) migliora la qualità dell'analgesia e aiuta a ridurre la dose e la frequenza degli effetti collaterali.

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Anestesia epidurale durante il travaglio nella prima fase

Se l'anestesia epidurale viene eseguita durante il travaglio nella prima fase, è necessario eseguire un blocco sensoriale a livello T10-L1. La puntura e la cateterizzazione dello spazio epidurale per alleviare il dolore del travaglio vengono eseguite a livello L3.

La durata del travaglio normale è di 12-14 ore per le primipare e di 7-8 ore per le donne che partoriscono di nuovo. La categoria del travaglio patologico include un travaglio che dura più di 18 ore. Il travaglio rapido è considerato un travaglio che dura dalle 4 alle 6 ore per le primipare e dalle 2 alle 4 ore per le donne che partoriscono di nuovo. Il travaglio rapido dura 4 ore o meno per le primipare e 2 ore o meno per le donne che partoriscono di nuovo.

La prima fase del travaglio (periodo di apertura) dura 8-12 ore nelle primipare e 5-8 ore nelle pluripare, inizia con la comparsa di contrazioni regolari e termina con la completa apertura della cervice. La fase di lenta apertura della cervice è caratterizzata dal suo progressivo appianamento e da una lenta apertura di 2-4 cm. La fase di rapida apertura è caratterizzata da contrazioni frequenti (ogni 3-5 minuti) e da una rapida apertura della cervice di 10 cm. Il secondo periodo (periodo di espulsione) dura dal momento della completa apertura della cervice fino alla nascita del bambino: 1-2 ore nelle primipare, da 5 minuti a 1 ora nelle pluripare. Il secondo periodo è diviso in 2 fasi. La prima fase - dalla completa apertura della cervice all'inserimento della testa; la seconda fase - dall'inserimento della testa fetale alla sua nascita.

Il terzo periodo (postpartum) inizia dal momento della nascita del bambino e termina con il distacco della placenta e delle membrane dalle pareti dell'utero e la loro nascita.

Il dolore nella prima fase del travaglio è causato dalle contrazioni e dall'apertura della cervice. Le fibre nervose che trasmettono queste sensazioni dolorose entrano nel midollo spinale a livello di Th10-Th12. Le afferenze viscerali che conducono il dolore quando il travaglio entra nella fase attiva raggiungono i plessi dell'utero e della cervice come parte dei nervi simpatici, dopodiché passano attraverso i plessi ipogastrico e aortico fino al midollo spinale come parte delle radici Th10-L1. La comparsa di dolore nel perineo indica l'inizio dell'espulsione del feto e l'inizio della seconda fase del travaglio. Lo stiramento e la compressione delle strutture anatomiche del bacino e del perineo aumentano il dolore. L'innervazione sensitiva del perineo è effettuata dal nervo pudendo (S2-S4), pertanto il dolore nella seconda fase interessa i dermatomeri Th10-S4.

L'MA può essere introdotto nello spazio epidurale solo quando è stato avviato il travaglio attivo!

L'anestesia epidurale durante il travaglio viene iniziata quando la cervice è dilatata di 5-6 cm nelle donne primipare e di 4-5 cm nelle donne pluripare dopo un'infusione di 500-1000 ml di soluzioni senza destrosio e una dose di prova (lidocaina all'1% o bupivacaina allo 0,25% 7-3-4 ml) di MA per escludere il posizionamento subaracnoideo o intravascolare del catetere.

Precarico: soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%, per via endovenosa I 500-1000 ml, una volta.

Dose di prova: Bupivacaina, soluzione allo 0,25%, per via epidurale 3-4 ml, una volta oppure Lidocaina, soluzione all'1%, per via epidurale 3-4 ml, una volta ± Epinefrina per via epidurale 15-20 mcg, una volta (secondo indicazione).

La somministrazione endovenosa di farmaci può causare vertigini, sapore metallico in bocca, tinnito e formicolio intorno alla bocca. Nelle donne in gravidanza, la tecnica di somministrazione della dose test non sempre impedisce l'iniezione dell'anestetico nel lume vascolare. Se in una donna in travaglio non in trattamento con beta-bloccanti, la somministrazione di MA con adrenalina (15-20 mcg) per 30-60 secondi provoca un aumento della frequenza cardiaca di 20-30 mcg/min, il catetere (ago) si trova nel lume vascolare. Il valore diagnostico di questo test non è assoluto, poiché la frequenza cardiaca può fluttuare significativamente durante le contrazioni. La letteratura descrive lo sviluppo di bradicardia in una donna in travaglio dopo somministrazione endovenosa di 15 mcg di adrenalina. Inoltre, è stato dimostrato che questa dose di adrenalina riduce il flusso sanguigno uterino (il grado di riduzione apparentemente dipende dal livello di simpaticotonia iniziale) e causa sofferenza nel feto/neonato. A questo proposito, le soluzioni MA contenenti epinefrina vengono spesso utilizzate solo come dose di prova.

La somministrazione subaracnoidea di anestetico è accompagnata da una sensazione di calore, intorpidimento della pelle e debolezza nei muscoli degli arti inferiori.

Il monitoraggio delle funzioni vitali viene eseguito ogni minuto durante i primi 5 minuti, poi ogni 5 minuti per 20 minuti e infine ogni 15 minuti. La prima dose di anestetico viene somministrata lentamente, in frazioni, 2-3 ml a intervalli di 30-60 secondi fino al raggiungimento della dose calcolata: Bupivacaina, soluzione allo 0,25%, per via epidurale 10-12 ml, una volta oppure Lidocaina, soluzione all'1%, per via epidurale 10-12 ml, una volta ± 1 Clonidina per via epidurale 50-150 mcg, secondo le indicazioni (solitamente in frazioni). L'anestesia epidurale viene continuata secondo uno degli schemi: se si manifesta dolore prima dell'inizio del secondo periodo, si somministra nuovamente MA (10-12 ml); si esegue un'infusione epidurale continua con l'introduzione del volume iniziale di anestetico all'ora, ma a metà della concentrazione (la velocità di somministrazione viene regolata in base all'efficacia dell'anestesia epidurale durante il parto).

Combinando MA con clonidina, l'effetto analgesico si manifesta entro 15 minuti e dura circa 3-5 ore.

Indicazioni per l'anestesia epidurale:

• quando altri metodi per alleviare il dolore risultano inefficaci;
• donne in travaglio con gestosi e ipertensione grave;
• donne in gravidanza con patologia extragenitale;
• donne in travaglio con DRD;
• donne in gravidanza con gravidanze multiple e presentazione podalica del feto;
• durante il parto mediante l'applicazione del forcipe ostetrico.

Benefici dell'anestesia epidurale:

La tecnica è efficace, prevedibile, raramente causa complicazioni e la paziente è in grado di collaborare con il personale medico; l'infusione continua di anestetico attraverso un catetere mantiene il comfort della donna durante tutto il travaglio e, se è necessario un taglio cesareo, fornisce un adeguato livello di protezione.

Vantaggi dell'infusione continua:

• livello più costante di analgesia;
• dose totale inferiore di anestetico locale;
• minor rischio di sviluppare una reazione tossica.

Svantaggi dell'infusione continua:

• costi aggiuntivi per le pompe di infusione;
• la necessità di diluizione dell'MA;
• rischio di rimozione involontaria del catetere dallo spazio epidurale e di infusione inappropriata di anestetico.

Controindicazioni relative all'anestesia epidurale:

• il rifiuto del paziente a questo tipo di anestesia,
• difficoltà anatomiche e tecniche nell’esecuzione della manipolazione;
• malattie neurologiche.

Controindicazioni assolute all'anestesia epidurale:

• mancanza di personale qualificato per l'anestesia e di apparecchiature di monitoraggio;
• la presenza di infezione nella zona della puntura proposta;
• trattamento con anticoagulanti o disturbi emorragici;
• ipovolemia (PA < 90/60 mmHg), anemia (emoglobina < 90 g/l), emorragia antepartum;
• tumore nel sito della puntura proposta;
• processi intracranici volumetrici;
• anomalie spinali pronunciate.

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Anestesia epidurale durante il travaglio nella seconda fase

Nella seconda fase, l'anestesia epidurale durante il travaglio deve essere estesa ai dermatomeri S2-L5. Se il catetere epidurale non viene posizionato nella prima fase del travaglio, la puntura e la cateterizzazione dello spazio epidurale vengono eseguite in posizione seduta. Se il catetere è stato posizionato, la donna in travaglio viene spostata in posizione seduta prima della somministrazione dell'anestetico. Se necessario, viene eseguito un carico infusionale e viene somministrata una dose di prova di MA (3-4 ml).

Se dopo 5 minuti non si riscontrano segni di penetrazione dell'anestetico nel sangue o nello spazio subaracnoideo, si somministrano 10-15 ml del farmaco a una velocità non superiore a 5 ml in 30 secondi:

Bupivacaina, soluzione allo 0,25%, epidurale 10-15 ml, dose singola o lidocaina, soluzione all'1%, epidurale 10-15 ml, dose singola.

La donna in travaglio viene messa in posizione sdraiata con un cuscino sotto il gluteo destro o sinistro, la pressione sanguigna viene misurata ogni 2 minuti per 15 minuti, poi ogni 5 minuti.

È importante ricordare che l'anestesia epidurale durante il travaglio è una procedura invasiva e non è priva di effetti collaterali e complicazioni. Un elemento importante per la sicurezza è la consapevolezza delle possibili complicazioni dell'anestesia epidurale da parte di tutti i membri dell'équipe (anestesista, ostetrico e neonatologo) e la loro capacità di prevenirle o eliminarle tempestivamente. La donna in travaglio è al centro di questo processo: è l'unica a dare il consenso informato alla manipolazione e pertanto l'anestesista e l'ostetrico (congiuntamente) sono tenuti a fornirle informazioni oggettive sul rischio. Poiché eventuali problemi postpartum possono essere facilmente attribuiti all'anestesia epidurale, è necessario informare tutti i soggetti coinvolti nel processo (medici e donna in travaglio) del rischio reale e delle problematiche che solo in concomitanza con esso si presentano.

L'assunzione di basse dosi di acido acetilsalicilico da parte di una donna in gravidanza non costituisce una controindicazione all'anestesia epidurale. L'uso profilattico di eparina viene interrotto 6 ore prima dell'anestesia epidurale, ma i valori di tempo di protrombina e APTT devono essere normali. Se la conta piastrinica è superiore a 100 x 10³/ml, l'anestesia epidurale è sicura senza test di coagulazione. Se la conta piastrinica è compresa tra 100 x 10³ e 50 x 10³/ml, è necessario il monitoraggio dell'emostasi per la sindrome da coagulazione intravascolare disseminata (CID); in caso di risultati normali, l'anestesia epidurale non è controindicata. Se la conta piastrinica è pari a 50 x 10³/ml, l'anestesia epidurale è controindicata. Inoltre, l'anestesia epidurale non è indicata in presenza di cicatrici uterine, grave restringimento pelvico o feto gigante (superiore a 5000 g). La rottura prematura delle membrane non è una controindicazione all'anestesia epidurale, a meno che non si sospetti un'infezione.

Il parto vaginale dopo un taglio cesareo del basso utero non è attualmente una controindicazione all'artrite reumatoide. L'idea che l'artrite reumatoide possa mascherare il dolore causato dalla rottura uterina lungo la cicatrice è considerata insostenibile, poiché tale rottura spesso avviene in modo indolore anche in assenza di anestesia. Il sintomo più affidabile della rottura uterina non è il dolore, ma le alterazioni del tono e della natura delle contrazioni uterine.

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Problemi con l'anestesia epidurale durante il travaglio

• la difficoltà (impossibilità) di cateterizzazione dello spazio epidurale si verifica nel 10% dei casi;
• La venipuntura si verifica in circa il 3% dei casi. L'iniezione intravascolare accidentale di LA può portare a complicazioni pericolose, tra cui convulsioni e arresto cardiaco. Con la possibile eccezione dell'ecocardiografia Doppler, tutti i metodi di identificazione della puntura vascolare (vedi sopra) spesso danno risultati falsi positivi o falsi negativi. L'uso di basse concentrazioni di LA e una lenta velocità di somministrazione aumentano la probabilità di rilevare l'iniezione intravascolare prima che si sviluppino conseguenze catastrofiche;
• La puntura della dura madre si verifica in circa l'1% dei casi. Circa il 20% di queste complicazioni non viene riconosciuto al momento della manipolazione; il rischio è un blocco spinale totale; l'ingresso involontario dell'ago o del catetere nel lume del vaso o nello spazio subaracnoideo è possibile anche nei casi in cui non si ottenga sangue o liquido cerebrospinale durante il test di aspirazione;
• un blocco incompleto si verifica nell'1% dei casi ed è causato da una dose insufficiente di anestetico, dalla sua distribuzione unilaterale, dall'inserimento subdurale di un catetere o dalla presenza di aderenze nello spazio epidurale;
• Manipolazioni ripetute vengono eseguite in circa il 5% dei casi. Cause: inserimento di una vena, spostamento del catetere, blocco incompleto, puntura della dura madre;
• La tossicità da sovradosaggio acuto o cumulativo di LA è rara quando si utilizza la bupivacaina. I primi segni sono vertigini e formicolio intorno alla bocca. Sono stati segnalati convulsioni e arresto circolatorio;
• l'ipotensione arteriosa si sviluppa in circa il 5% dei casi, la causa più probabile è il blocco autonomico sullo sfondo della sindrome ACC;
• un blocco motorio eccessivo è un effetto indesiderato dell'anestesia epidurale durante il travaglio, il suo sviluppo dipende dalla dose di anestetico;
• Lo sviluppo di infezioni è raro se si adottano precauzioni asettiche. Tuttavia, segnalazioni isolate di ascessi epidurali evidenziano la necessità di un monitoraggio postnatale:
• la ritenzione urinaria durante il parto è possibile anche senza l'uso dell'anestesia epidurale;
• nausea e vomito non sono associati all'anestesia epidurale;
• Il mal di schiena, contrariamente a quanto si crede, non è una complicazione dell'anestesia epidurale;
• La sofferenza neonatale non è una conseguenza dell'anestesia epidurale somministrata correttamente, che migliora il flusso sanguigno placentare;
• Travaglio prolungato/aumento del rischio di parto operativo. L'anestesia epidurale correttamente eseguita non aumenta il rischio di parto operativo. È stato dimostrato che l'anestesia epidurale precoce (con una dilatazione della cervice di 3 cm) non aumenta la frequenza di tagli cesarei o parti strumentali;
• Le complicanze neurologiche sono più spesso causate da motivi ostetrici. I deficit neurologici associati all'anestesia epidurale includono la compressione del midollo spinale da parte di un ematoma o di un ascesso (che può verificarsi spontaneamente nelle donne in travaglio senza anestesia epidurale), danni al midollo spinale o ai nervi causati da un ago o da un'iniezione di aria, neurotossicità da farmaci introdotti intenzionalmente o accidentalmente nello spazio epidurale.

Un'attenta valutazione delle condizioni della donna prima e dopo l'anestesia epidurale e la corretta esecuzione della manipolazione sono momenti chiave per la prevenzione e la diagnosi tempestiva e corretta delle complicanze. L'assenza o l'inadeguatezza del consenso informato della donna incinta all'anestesia epidurale durante il parto sono frequenti cause di lamentele.