Anestesia epidurale

L'anestesia epidurale spegne tutti i tipi di attività nervosa funzionale: motoria, sensoriale e vegetativa. Al contrario, spinale, in cui una soluzione di anestetico locale viene miscelato e liquido cerebrospinale diluito, con anestesia epidurale OH diffusione spazio epidurale, parte di esso lascia il canale spinale attraverso i fori intervertebrali, che rende la distribuzione di anestesia epidurale non è sempre prevedibile.

Una soluzione di anestetico locale iniettata nello spazio epidurale si estende su e giù per il canale spinale, bloccando i nervi spinali dal midollo spinale al forame intervertebrale corrispondente. Anatomia

La localizzazione dello spazio epidurale può essere a qualsiasi livello, a partire dagli spazi intervertebrali C3-C4 fino alla fenditura sacrale S4-S5. Poiché il midollo spinale termina a livello di L1-L2, il più delle volte la puntura dello spazio epidurale viene eseguita nella regione lombare inferiore. Le radici della coda del cavallo scendono nello spazio epidurale sotto la fine del sacco durale S1-S2. Pertanto, l'accesso lombare può garantire il blocco di tutti i segmenti sacrali, mentre la soluzione anestetica locale è in grado di raggiungere i segmenti toracici superiori.

I nervi spinali innervano certi dermatomi del corpo umano e sono necessari diversi livelli di anestesia epidurale sensoriale per vari interventi chirurgici. Inoltre, il sistema nervoso autonomo ha un effetto significativo sugli effetti fisiologici del blocco e sulla qualità dell'anestesia. Le fibre nervose pregangliari simpatiche partono da 14 segmenti spinali da Th1-L2, mentre i nervi parasimpatici sacrali sono S2-S4.

L'attrezzatura per l'anestesia epidurale include:

• kit per il trattamento antisettico della pelle;
• una serie di pannolini e tovaglioli sterili;
• Aghi Tuohi diametro 16-18, diametro grande per soluzioni di campionamento da ampolle, diametro piccolo per anestesia cutanea, diametro grande per perforare la pelle nel punto di iniezione dell'ago per la procedura come l'anestesia epidurale;
• Una siringa con un pistone well-ground e con un colpo morbido;
• un catetere epidurale e un filtro batterico.

L'anestesia epidurale viene eseguita solo se è disponibile tutta l'attrezzatura necessaria per l'anestesia generale e la rianimazione cardiopolmonare. Il personale coinvolto nell'anestesia epidurale dovrebbe essere pronto per la diagnosi e l'assistenza in caso di reazione tossica sistemica o CA totale.

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Posizione del paziente

Vengono utilizzate due posizioni del paziente:

1. Posizione sul lato con ginocchia ridotte e massima flessione della colonna vertebrale.
2. La posizione seduta, protesa in avanti.

Punti di riferimento

Anestesia epidurale a distanza intervertebrale lombare è tenuto in L2-L3, L3-L4. Emblemi comprendono: prominens vertebra - sporgente processo spinoso della settima vertebra cervicale (C7), deformazione della lama (Th 3), l'angolo di lama inferiore (Th 7) e una linea che collega la cresta iliaca (L 4), superiore posteriore spina iliaca (S 2 ).

Come viene eseguita l'anestesia epidurale?

Usando un ago sottile, l'anestesia della pelle e del tessuto sottocutaneo viene eseguita nel sito della somministrazione prevista. Il luogo della finzione dello spazio epidurale dipende dall'area operativa.

Usando un ago appuntito di grande diametro, viene praticato un buco nella pelle per facilitarne il trattenimento. Tenendo saldamente la pelle sopra i processi spinosi tra l'indice e il medio della mano libera, l'ago viene inserito rigorosamente lungo la linea mediana nel mezzo dello spazio intervertebrale ad angolo retto rispetto alla superficie della pelle. Non puoi lasciare che la pelle si muova, altrimenti potrebbe spostarsi troppo lontano. L'ago viene guidato attraverso il legamento sovraspinato e interstiziale fino a sentire la resistenza elastica del legamento giallo. Dopo di ciò, il mandrino viene estratto da esso. Se si utilizza l'accesso lombare, la distanza dalla superficie della pelle al legamento giallo è in genere di circa 4 cm (entro 3,5-6 cm). In questa zona, il grappolo giallo lungo la linea mediana ha uno spessore di 5-6 mm.

È necessario controllare con precisione il progresso dell'ago in modo da non perforare accidentalmente la dura madre. Se l'anestesia epidurale viene eseguita a livello toracico, il controllo del suo movimento è ancora più importante, poiché c'è il pericolo di ferire il midollo spinale.

Identificazione dello spazio epidurale

Il metodo di perdita di resistenza è il metodo più utilizzato. Si basa sul fatto che quando l'ago è all'interno del legamento, c'è una significativa resistenza all'introduzione del fluido. Questa resistenza diminuisce bruscamente non appena passa attraverso il legamento giallo e la sua punta raggiunge lo spazio epidurale. Per identificare la perdita di resistenza all'ago, collegare una siringa da 5 ml con un pistone well-ground, contenente 2-3 ml di soluzione salina fisiologica e bolle d'aria (circa 0,2-0,3 ml). Il più difficile da padroneggiare la tecnica di una tale procedura come l'anestesia epidurale è controllare il movimento dell'ago. È essenziale scegliere una posizione comoda della mano. Una delle possibili varianti dell'ago padiglione è tenuto tra il pollice e l'indice dei rulli, mentre la superficie posteriore del dito indice saldamente premuto contro la schiena del paziente, creando una fermata impedire spostamento accidentale. Mentre si muove lentamente nella direzione dello spazio epidurale, il pollice dell'altra mano crea una pressione moderata costante comprimendo la bolla d'aria. Mentre l'ago si trova nello spessore dei legamenti, sotto il pistone si avverte la compressione elastica del gas compresso. Quando l'ago passa nello spazio epidurale, la soluzione inizia a fluire lì praticamente senza resistenza, si verifica una sensazione di cedimento sotto il pistone. Il flusso di fluido sposta la dura madre dalla punta dell'ago. Se la resistenza è troppo grande progresso dell'ago a causa della densità dei legamenti, la tecnica può utilizzare un passo, quando l'ago si sposta entrambe le mani alla distanza minima, e dopo ogni introduzione di un millimetro misurata resistenza ai fluidi.

Il metodo di caduta appeso si basa sul fatto che la pressione nello spazio epidurale è inferiore alla pressione atmosferica. Mentre l'ago si trova nello spessore del legamento giallo, una goccia di soluzione fisiologica viene sospesa dalla sua apertura esterna. Quando l'ago viene inserito nello spazio epidurale, la goccia viene aspirata nell'ago, che indica la posizione corretta dell'ago. La presenza di pressione negativa in esso è spiegata dal fatto che nel momento in cui l'ago penetra lì, il suo punto spinge la dura madre dalla superficie posteriore del canale spinale. Ciò facilita l'assorbimento di una goccia di liquido sospeso dall'estremità esterna dell'ago. Con la puntura a livello toracico, una pressione negativa all'interno del torace, trasmessa attraverso il plesso venoso, può svolgere un ruolo. Il vantaggio di questo metodo è che l'ago può essere tenuto con entrambe le mani. Dopo aver raggiunto lo spazio epidurale, la corretta posizione dell'ago è confermata dall'assenza di resistenza quando si introduce una soluzione o aria.

Esecuzione del catetere

Indipendentemente dal metodo di identificazione, se è prevista la cateterizzazione, per facilitare la conduzione del catetere, è possibile far avanzare l'ago di 2-3 mm. Per ridurre il rischio di inserimento di un catetere nel lume della nave, è possibile introdurre una piccola quantità di soluzione salina o aria nello spazio epidurale prima del posizionamento. Il catetere viene inserito attraverso il lume dell'ago. Al momento della sua uscita attraverso la sua punta viene determinato l'aumento della resistenza. Questo di solito corrisponde ad una distanza di circa 10 cm. Il gioco dell'ago può essere orientato cranialmente o caudalmente, a seconda della direzione di inserimento del catetere. Non dovresti spenderlo troppo lontano. Generalmente, per le procedure chirurgiche analgesia consigliato di introdurre un catetere in uno spazio ad una profondità di 2-3 cm quando tenuto prolungata epidurale anestesia e analgesia consegna - 4-6 cm per garantire il fissaggio del catetere quando il paziente si muove. Se il catetere è inserito troppo profondamente, è possibile lo spostamento nello spazio laterale o anteriore, il che si tradurrà in un'anestesia epidurale che perde la sua efficacia. Dopo l'inserimento del catetere, l'ago viene rimosso delicatamente, mentre il catetere viene spinto delicatamente in avanti. Dopo aver rimosso l'ago, il catetere viene collegato al filtro batterico e al sistema di attacco della siringa, fissato alla pelle con un cerotto adesivo.

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Anestesia epidurale: test della dose

Prima di introdurre la dose calcolata di anestetico locale per anestesia epidurale per evitare un'eventuale posizione intratecale o intravascolare dell'ago o del catetere viene utilizzato un piccolo somministrazione prova. Il suo valore dovrebbe essere tale da garantire il rilevamento dell'effetto quando l'introduzione non è corretta. Di solito, vengono usati 4-5 ml di una soluzione anestetica locale con 0,1 ml di una diluizione 1: 1000 di adrenalina, che viene somministrata. Successivamente, viene eseguito un attento monitoraggio per 5 minuti. La frequenza cardiaca e la pressione sanguigna vengono monitorate prima e dopo la somministrazione. Tenere presente che l'effetto negativo dopo la somministrazione della dose test non garantisce pienamente la posizione corretta del catetere, per cui in ogni caso necessario osservare tutte le precauzioni di sicurezza quando somministrato come dose primaria e ripetuta somministrazione dell'anestetico.

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Anestesia epidurale: la dose principale

L'aggiunta di alcuni farmaci alla soluzione anestetica locale viene utilizzata per aumentare la durata e l'efficacia dell'anestesia epidurale o per accelerarne lo sviluppo. Molto spesso, l'adrenalina viene utilizzata con una diluizione di 1: 200.000. Con esso, è possibile aumentare la durata dell'anestesia epidurale quando si utilizzano anestetici a breve e media durata d'azione. La fenilefrina viene utilizzata con anestesia epidurale molto meno spesso che con l'anestesia spinale, forse perché riduce significativamente il picco di concentrazione di anestetico nel plasma sanguigno rispetto all'adrenalina.

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Anestesia epidurale: complicanze, metodi di prevenzione e trattamento

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Posizione errata del catetere o dell'ago con anestesia epidurale

Un segno obiettivo di questa situazione è l'assenza di un blocco in 15-20 minuti dopo la somministrazione dell'anestetico. La posizione più probabile del catetere è nello spessore del muscolo sacrospinale, lateralmente rispetto al canale spinale.

Puntura della dura madre durante l'anestesia epidurale

Il più delle volte si verifica in una mordente goccia di ago incontrollata dopo aver attraversato un legamento giallo. Diagnosticato con l'isolamento del liquido cerebrospinale dopo la rimozione dell'ago del mandrino. Il liquido cerebrospinale deve essere differenziato con la soluzione somministrata durante l'identificazione dello spazio epidurale. Si distingue per la temperatura, la presenza di glucosio, di regola, il volume del liquido cerebrospinale escreto attraverso un ago di grande diametro non solleva dubbi sulla sua natura. Una delle conseguenze di una puntura della dura madre può essere il mal di testa post-puntura.

Inserimento del catetere intravascolare

La posizione intravascolare dell'ago può essere facilmente differenziata dopo il flusso di sangue. In questa situazione, l'ago deve essere rimosso e riprovato nello stesso spazio intervertebrale adiacente. La posizione intravascolare del catetere è molto più difficile da diagnosticare. C'è sempre il pericolo che la punta del catetere, muovendosi, possa penetrare nel lume della nave. In ogni caso, prima di introdurre la dose principale di un anestetico locale, è necessario assicurarsi che questo non sia il caso. In una certa misura, il test di aspirazione può aiutare, ma non è abbastanza affidabile, perché quando si crea un vuoto, il lume del catetere può essere premuto contro il muro, che blocca il movimento del sangue. Un test di flusso passivo è possibile quando il catetere scende al di sotto del sito di puntura. In caso di comparsa di sangue, deve essere rimosso e il tentativo di cateterizzazione deve essere ripetuto. Per diagnosticare la posizione intravascolare del catetere, viene utilizzato un test di dosaggio con l'aggiunta di adrenalina come sopra descritto.

Ipotensione nell'anestesia epidurale

L'anestesia epidurale provoca una diminuzione della resistenza vascolare periferica dovuta alla vasodilatazione. Poiché anche la capacità del letto venoso è aumentata in modo significativo, qualsiasi motivo per una diminuzione del ritorno venoso (cioè una posizione elevata della compressione della vena cava inferiore) porterà ad una diminuzione della gittata cardiaca. L'ipotensione può essere il risultato di ipovolemia o compressione della vena cava inferiore. In entrambi i casi, sarà necessario un certo livello di supporto vasopressore per normalizzare la pressione sanguigna. Un improvviso calo di pressione in un paziente che è consapevole, sullo sfondo dell'anestesia epidurale può essere il risultato di riflessi vasovagali. Questa condizione è accompagnata da pallore, bradicardia, nausea, vomito e iperidrosi, fino alla perdita di coscienza e all'arresto transitorio dell'attività cardiaca. Se la causa dell'ipotensione può essere correlata alla posizione o all'occlusione della vena cava inferiore, abbassare immediatamente l'estremità della testa del lettino (letto) e in caso di compressione della vena cava inferiore, girarlo di lato. Poiché la base dell'ipotensione è più spesso la vasodilatazione, è necessario utilizzare vasopressori. Agiscono rapidamente ed efficacemente. Le donne incinte hanno spesso paura degli effetti negativi dei vasopressori sul flusso sanguigno placentare, ma il risultato dell'ipotensione può essere molto più pericoloso. Il carico di infusione viene utilizzato se vi è il sospetto di ipovolemia. Altrimenti, non dovrebbe essere considerato uno strumento terapeutico di prima linea.

L'anestesia epidurale può essere accompagnata dall'emergenza di una reazione tossica sistemica, che è associata, prima di tutto, con l'introduzione occasionale del farmaco nella vena. Per prevenire questa complicanza, la dose iniziale di un anestetico locale deve sempre essere preceduta da un test di dosaggio. Un prerequisito per l'esecuzione di anestesia epidurale - la possibilità di inalazione ossigeno e ventilazione meccanica, la presenza di tutti necessari per intubazione emergenza (laringoscopio, tubi, miorilassanti), farmaci per l'induzione e anticonvulsivanti.

La somministrazione subaracnoidea della dose principale di un anestetico locale può aver luogo con un'attenzione insufficiente alla condotta e alla valutazione dell'effetto della dose di prova. Il problema principale in questa situazione è la diagnosi tempestiva e il trattamento degli effetti da parte del sistema circolatorio e respiratorio. Come con qualsiasi blocco neuroassiale che raggiunge un livello elevato, l'anestesia epidurale richiede il mantenimento della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca. Il paziente viene posto nella posizione di Trendnerburg al fine di massimizzare il ritorno venoso. La gestione endovenosa di atropina ed efedrina è di solito efficace e dà il tempo di fornire infusione di catecolamine più potenti, se necessario. Inoltre è necessaria una ventilazione ausiliaria, e se il fluido cerebrospinale è introdotto circa 20-25 ml di soluzione di anestetico locale sono mostrate intubazione tracheale e la ventilazione artificiale, poiché almeno 2 ore possono essere necessari per ripristinare un'adeguata respirazione spontanea.

Dopo l'introduzione della dose elevata di anestetico locale nel fluido spinale, sviluppa una midriasi persistente, che può essere interpretato come un'indicazione di danni al sistema nervoso centrale, ma se non aveva ragione, la dimensione delle pupille tornerà alla normalità del blocco ad alta risoluzione.

L'anestesia epidurale non è caratterizzata dalla comparsa di cefalea post-puntura, possono verificarsi dopo la puntura accidentale della dura madre. Tuttavia, data la grande dimensione dell'ago, questa complicanza può diventare piuttosto grave e richiedere speciali misure terapeutiche.

A volte l'anestesia epidurale è accompagnata da un'infezione che può essere il risultato di una violazione delle regole di asepsi, ma nella maggior parte dei casi, la causa di rarissime meningiti o ascessi batterici è la via ematogena dell'infezione.