Anestesia epidurale

L'anestesia epidurale inibisce tutte le attività funzionali del nervo: motoria, sensoriale e vegetativa. A differenza dell'anestesia spinale, in cui la soluzione anestetica locale viene miscelata e diluita con liquido cerebrospinale, con l'anestesia epidurale l'anestesia si diffonde attraverso lo spazio epidurale, mentre una parte di essa fuoriesce dal canale spinale attraverso le aperture intervertebrali, il che rende la diffusione dell'anestesia epidurale non sempre prevedibile.

Una soluzione anestetica locale iniettata nello spazio epidurale viaggia su e giù per il canale spinale, bloccando i nervi spinali che vanno dal midollo spinale ai forami intervertebrali corrispondenti. Anatomia

Lo spazio epidurale può essere localizzato a qualsiasi livello, a partire dagli spazi intervertebrali C3-C4 fino al diaframma sacrale S4-S5. Poiché il midollo spinale termina a livello di L1-L2, la puntura dello spazio epidurale viene spesso eseguita nella regione lombare inferiore. Le radici della coda equina scendono nello spazio epidurale al di sotto dell'estremità del sacco durale S1-S2. Pertanto, l'approccio lombare può fornire un blocco di tutti i segmenti sacrali, mentre la soluzione anestetica locale può raggiungere anche i segmenti toracici situati al di sopra.

I nervi spinali innervano specifici dermatomeri del corpo umano e diversi livelli di anestesia epidurale sensoriale sono necessari per diversi interventi chirurgici. Inoltre, il sistema nervoso autonomo ha un impatto significativo sugli effetti fisiologici del blocco e sulla qualità del supporto anestetico. Le fibre nervose pregangliari simpatiche si estendono da 14 segmenti spinali a partire da Th1-L2, mentre i nervi parasimpatici sacrali si estendono da S2 a S4.

L'attrezzatura per eseguire l'anestesia epidurale comprende:

• kit per il trattamento antisettico della pelle;
• un set di pannolini e salviette sterili;
• Aghi di Tuohy con diametro di 16-18 gauge, diametro grande per il prelievo di soluzioni dalle fiale, diametro piccolo per l'anestesia della pelle, diametro grande per la puntura della pelle nel sito di inserimento dell'ago per una procedura come l'anestesia epidurale;
• una siringa con uno stantuffo ben rettificato e una corsa fluida;
• catetere epidurale e filtro antibatterico.

L'anestesia epidurale deve essere eseguita solo se sono disponibili tutte le attrezzature necessarie per l'anestesia generale e la rianimazione cardiopolmonare. Il personale che esegue l'anestesia epidurale deve essere preparato a diagnosticare e trattare reazioni tossiche sistemiche o SA totale.

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Posizione del paziente

Vengono utilizzate due posizioni per il paziente:

1. Posizione laterale con ginocchia addotte e massima flessione della colonna vertebrale.
2. Posizione seduta, sporgendosi in avanti.

Punti di riferimento

L'anestesia epidurale nella regione lombare viene eseguita negli spazi intervertebrali L2-L3, L3-L4. I punti di repere includono: Vertebra prominens - il processo spinoso sporgente della settima vertebra cervicale (C7), la base della scapola (D3), l'angolo inferiore della scapola (D7), la linea che collega le creste iliache (L4), le spine iliache postero-superiori (S2).

Come viene eseguita l'anestesia epidurale?

Utilizzando un ago sottile, l'anestesia viene somministrata alla cute e al tessuto sottocutaneo nel sito dell'iniezione. La posizione dello spazio epidurale dipende dalla zona dell'intervento.

Si utilizza un ago affilato di grosso diametro per praticare un foro nella pelle per facilitarne il passaggio. Tenendo saldamente la pelle sopra i processi spinosi tra l'indice e il medio della mano libera, l'ago viene inserito rigorosamente lungo la linea mediana, al centro dello spazio intervertebrale, ad angolo retto rispetto alla superficie cutanea. La pelle non deve muoversi, altrimenti potrebbe spostarsi eccessivamente lateralmente. L'ago viene inserito attraverso i legamenti sopraspinoso e interspinoso fino a percepire la resistenza elastica del legamento giallo. Il mandrino viene quindi rimosso. Se si utilizza l'approccio lombare, la distanza tra la superficie cutanea e il legamento giallo è solitamente di circa 4 cm (entro 3,5-6 cm). In quest'area, il legamento giallo sulla linea mediana ha uno spessore di 5-6 mm.

È necessario controllare con precisione l'avanzamento dell'ago per evitare di perforare accidentalmente la dura madre. Se l'anestesia epidurale viene eseguita a livello toracico, il controllo del movimento è ancora più importante, poiché sussiste il rischio di lesioni al midollo spinale.

Identificazione dello spazio epidurale

Il metodo della perdita di resistenza è il metodo più utilizzato. Si basa sul fatto che quando l'ago si trova all'interno del legamento, si verifica una significativa resistenza all'iniezione del fluido. Questa resistenza diminuisce drasticamente non appena l'ago supera il legamento giallo e la sua punta raggiunge lo spazio epidurale. Per identificare la perdita di resistenza, si inserisce sull'ago una siringa da 5 ml con uno stantuffo ben smussato contenente 2-3 ml di soluzione salina e una bolla d'aria (circa 0,2-0,3 ml). La parte più difficile da padroneggiare nella tecnica di una procedura come l'anestesia epidurale è il controllo dell'avanzamento dell'ago. La scelta di una posizione comoda della mano è essenziale. Una possibile opzione: il padiglione dell'ago viene tenuto tra i rulli del pollice e dell'indice, mentre il dorso dell'indice viene premuto saldamente contro la schiena del paziente, creando un arresto che impedisce lo spostamento accidentale. Mentre l'ago viene lentamente avanzato verso lo spazio epidurale, si crea una pressione moderata e costante con il pollice dell'altra mano, comprimendo la bolla d'aria. Mentre l'ago si trova nello spessore dei legamenti, si avverte la resistenza elastica del gas compresso sotto il pistone. Nel momento in cui l'ago passa nello spazio epidurale, la soluzione inizia a fluire praticamente senza resistenza, con una sensazione di cedimento sotto il pistone. Il flusso del liquido allontana la dura madre dalla punta dell'ago. Se la resistenza all'avanzamento dell'ago è eccessiva a causa della densità dell'apparato legamentoso, si può utilizzare una tecnica a gradini, in cui l'ago viene fatto avanzare con entrambe le mani fino a una distanza minima e, dopo ogni millimetro, si valuta la resistenza all'introduzione del fluido.

Il metodo della goccia sospesa si basa sul fatto che la pressione nello spazio epidurale è inferiore a quella atmosferica. Mentre l'ago si trova nello spessore del legamento giallo, una goccia di soluzione salina è sospesa dalla sua apertura esterna. Al momento dell'inserimento dell'ago nello spazio epidurale, la goccia viene risucchiata nell'ago, il che ne indica la corretta posizione. La presenza di pressione negativa è spiegata dal fatto che, nel momento in cui l'ago vi entra, la sua punta sposta la dura madre dalla superficie posteriore del canale spinale. Ciò facilita l'assorbimento della goccia di liquido sospesa dall'estremità esterna dell'ago. Durante la puntura a livello toracico, un ruolo può essere svolto dalla pressione negativa all'interno del torace, trasmessa attraverso il plesso venoso. Il vantaggio di questo metodo è che l'ago può essere impugnato con entrambe le mani. Dopo aver raggiunto lo spazio epidurale, la corretta posizione dell'ago è confermata dall'assenza di resistenza durante l'introduzione della soluzione o dell'aria.

Inserimento di un catetere

Indipendentemente dal metodo di identificazione, se è prevista una cateterizzazione, l'ago può essere avanzato di 2-3 mm per facilitarne l'inserimento. Per ridurre il rischio di introduzione del catetere nel lume vascolare, è possibile introdurre una piccola quantità di soluzione salina o aria nello spazio epidurale prima del suo posizionamento. Il catetere viene inserito attraverso il lume dell'ago. Si rileva un aumento della resistenza al momento dell'uscita dalla punta. Questo corrisponde solitamente a una distanza di circa 10 cm. Il lume dell'ago può essere orientato cranialmente o caudalmente, il che determinerà la direzione di inserimento del catetere. Non deve essere avanzato eccessivamente. Solitamente, per alleviare il dolore durante gli interventi chirurgici, si raccomanda di inserire il catetere nello spazio fino a una profondità di 2-3 cm e, in caso di anestesia epidurale prolungata e anestesia durante il travaglio, fino a una profondità di 4-6 cm per garantire il fissaggio del catetere durante i movimenti della paziente. Se il catetere viene inserito troppo in profondità, potrebbe spostarsi nello spazio laterale o anteriore, compromettendo l'efficacia dell'anestesia epidurale. Dopo l'inserimento del catetere, l'ago viene rimosso con cautela, facendo avanzare delicatamente il catetere. Dopo la rimozione dell'ago, il catetere viene collegato al filtro antibatterico e al sistema di aggancio della siringa, fissato alla cute con un cerotto adesivo.

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Anestesia epidurale: dose di prova

Prima di somministrare la dose calcolata di anestetico locale per l'anestesia epidurale, viene somministrata una piccola dose di prova per prevenire il possibile posizionamento intratecale o intravascolare dell'ago o del catetere. La sua dimensione deve essere tale da garantire il rilevamento dell'effetto in caso di somministrazione errata. Solitamente si utilizzano 4-5 ml di soluzione di anestetico locale con 0,1 ml di soluzione di adrenalina in una diluizione di 1:1000. Successivamente, si esegue un'attenta osservazione per 5 minuti. La frequenza cardiaca e la pressione sanguigna vengono monitorate prima e dopo la somministrazione. È importante ricordare che un effetto negativo dopo la somministrazione di una dose di prova non può garantire completamente il corretto posizionamento del catetere, pertanto, in ogni caso, è necessario osservare tutte le precauzioni sia durante la somministrazione della dose principale che in tutte le somministrazioni ripetute dell'anestetico.

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Anestesia epidurale: dose base

L'aggiunta di alcuni farmaci alla soluzione anestetica locale viene utilizzata per aumentare la durata e l'efficacia dell'anestesia epidurale o per accelerarne l'effetto. L'adrenalina viene utilizzata più spesso in una diluizione di 1:200.000. Può essere utilizzata per aumentare la durata dell'anestesia epidurale quando si utilizzano anestetici a breve e media durata d'azione. La fenilefrina viene utilizzata nell'anestesia epidurale molto meno frequentemente rispetto all'anestesia spinale, probabilmente perché riduce significativamente la concentrazione massima dell'anestetico nel plasma sanguigno meno dell'adrenalina.

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Anestesia epidurale: complicazioni, prevenzione e metodi di trattamento

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Posizionamento errato del catetere o dell'ago durante l'anestesia epidurale

Un segno oggettivo di tale situazione è l'assenza di blocco 15-20 minuti dopo la somministrazione dell'anestetico. La posizione più probabile del catetere è nello spessore del muscolo sacrospinale, lateralmente al canale spinale.

Puntura della dura madre durante l'anestesia epidurale

Si verifica più spesso nel mordente di un cedimento incontrollato dell'ago dopo il passaggio del legamento giallo. Viene diagnosticata al momento del rilascio del liquido cerebrospinale dopo la rimozione del mandrino dell'ago. Il liquido cerebrospinale deve essere differenziato dalla soluzione introdotta durante l'identificazione dello spazio epidurale. Si distingue per la temperatura e la presenza di glucosio; di norma, il volume di liquido cerebrospinale rilasciato attraverso un ago di grosso diametro non solleva dubbi sulla sua natura. Una delle conseguenze di una puntura della dura madre può essere la cefalea post-puntura.

Inserimento del catetere intravascolare

La posizione intravascolare dell'ago è facilmente distinguibile dal deflusso di sangue. In questo caso, l'ago deve essere rimosso e si deve tentare di reintrodurlo nello stesso spazio intervertebrale o in uno adiacente. La posizione intravascolare del catetere è molto più difficile da diagnosticare. Esiste sempre il rischio che la punta del catetere, durante il movimento, possa penetrare nel lume del vaso. In ogni caso, prima di somministrare la dose principale di anestetico locale, è necessario assicurarsi che ciò non accada. Un test di aspirazione può essere utile in una certa misura, ma non è sufficientemente affidabile, poiché creando il vuoto, il lume del catetere può essere premuto contro la parete, bloccando il flusso di sangue. È possibile un test con deflusso passivo, abbassando il catetere al di sotto del sito di puntura. Se compare sangue, questo deve essere rimosso e si deve ripetere un tentativo di cateterizzazione. Per diagnosticare la posizione intravascolare del catetere, viene somministrata una dose di prova con aggiunta di adrenalina, come descritto sopra.

Ipotensione durante l'anestesia epidurale

L'anestesia epidurale causa una diminuzione delle resistenze vascolari periferiche dovuta alla vasodilatazione. Poiché anche la capacità venosa è significativamente aumentata, qualsiasi causa di riduzione del ritorno venoso (ad esempio, posizione elevata o compressione della vena cava inferiore) comporterà una riduzione della gittata cardiaca. L'ipotensione può derivare da ipovolemia o da compressione della vena cava inferiore. In entrambi i casi, sarà necessario un certo livello di supporto vasopressorio per normalizzare la pressione arteriosa. Un calo improvviso della pressione in un paziente cosciente sotto anestesia epidurale può essere causato dai riflessi vasovagali. Questa condizione è accompagnata da pallore, bradicardia, nausea, vomito e iperidrosi, fino alla perdita di coscienza e all'arresto cardiaco transitorio. Se la causa dell'ipotensione può essere correlata alla posizione o all'occlusione della vena cava inferiore, è necessario abbassare immediatamente la testa del tavolo (letto) e, in caso di compressione della vena cava inferiore, girare il paziente su un fianco. Poiché l'ipotensione è spesso causata da vasodilatazione, è necessario utilizzare vasopressori. Agiscono rapidamente ed efficacemente. Nelle donne in gravidanza, l'effetto negativo dei vasopressori sul flusso sanguigno placentare è spesso temuto, ma l'ipotensione può essere molto più pericolosa. Il carico di liquidi viene utilizzato in caso di sospetta ipovolemia. In caso contrario, non dovrebbe essere considerato come agente terapeutico di prima linea.

L'anestesia epidurale può essere accompagnata dal verificarsi di una reazione tossica sistemica, associata principalmente alla somministrazione endovenosa accidentale del farmaco. Per prevenire questa complicanza, l'introduzione del volume principale di anestetico locale deve essere sempre preceduta da una dose di prova. Condizione imprescindibile per l'esecuzione dell'anestesia epidurale è la possibilità di inalazione di ossigeno e ventilazione artificiale dei polmoni, la presenza di tutto il necessario per l'intubazione tracheale d'urgenza (laringoscopio, tubi, miorilassanti), farmaci per l'induzione dell'anestesia e anticonvulsivanti.

La somministrazione subaracnoidea della dose principale di anestetico locale può verificarsi se non si presta sufficiente attenzione alla somministrazione e alla valutazione della dose di prova. Il problema principale in tale situazione è il riconoscimento e il trattamento tempestivi degli effetti circolatori e respiratori. Come per qualsiasi blocco neuroassiale che raggiunga un livello elevato, l'anestesia epidurale richiede il mantenimento della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca. Il paziente viene posizionato in posizione di Trendenburg per massimizzare il ritorno venoso. Atropina ed efedrina per via endovenosa sono generalmente efficaci e consentono il tempo necessario per l'infusione di catecolamine più potenti, se necessario. Inoltre, è necessaria la ventilazione assistita e, se sono stati iniettati circa 20-25 ml di soluzione di anestetico locale nel liquido cerebrospinale, sono indicate l'intubazione tracheale e la ventilazione meccanica, poiché potrebbero essere necessarie almeno 2 ore prima che venga ripristinata un'adeguata respirazione spontanea.

Dopo l'introduzione di una forte dose di anestetico locale nel liquido cerebrospinale, si sviluppa una dilatazione persistente delle pupille, che può essere interpretata come segno di danno al sistema nervoso centrale, ma se non c'è stata alcuna ragione per questo, le dimensioni della pupilla torneranno alla normalità man mano che il blocco alto si risolve.

L'anestesia epidurale non è caratterizzata dalla comparsa di cefalea post-puntura, che può verificarsi in seguito a puntura accidentale della dura madre. Tuttavia, date le grandi dimensioni dell'ago, questa complicanza può essere piuttosto grave e richiedere misure terapeutiche specifiche.

Talvolta l'anestesia epidurale è accompagnata da un'infezione, che può essere il risultato della violazione delle regole asettiche, ma nella maggior parte dei casi la causa di meningiti batteriche o ascessi estremamente rari è l'infezione per via ematogena.