Piede pendulo unilaterale: cause, sintomi, diagnosi

Il piede cadente monolaterale può essere di origine periferica o centrale, e da questa circostanza è necessario considerare le diverse cause di questa condizione. La questione fondamentale - periferica o centrale - non è sempre facile da risolvere. Molti pazienti sono stati sottoposti a trattamento conservativo o addirittura chirurgico per ernia del disco intervertebrale, sebbene in realtà si sia verificata una monoparesi centrale dovuta a ictus ischemico o paralisi delle gambe incrociate.

I. Periferico:

1. Neuropatia da compressione (paralisi delle gambe incrociate).
   1. Lesioni infiammatorie o neoplastiche della superficie esterna della gamba e cisti di Baker dell'articolazione del ginocchio.
      1. Lesione traumatica al nervo peroneo.
   2. Paralisi iatrogena dovuta a iniezione intramuscolare errata.
      1. Ernia del disco (radicolopatia L5).
2. Neuropatia diabetica e alcolica.
3. Sindrome dell'arteria tibiale anteriore.

II. Centrale:

1. Infarto ischemico e tumore al cervello.
2. Paresi post-ictale.

I seguenti sintomi aiuteranno a distinguere le lesioni centrali da quelle periferiche:

La circonduzione (movimento circolare della gamba) dovuta all'aumento del tono estensore indica una paresi centrale, osservabile già all'ingresso del paziente in ambulatorio. Un sollevamento eccessivo della gamba indica una paresi periferica.

Livello del riflesso: un riflesso achilleo elevato si osserva in caso di danno alle vie motorie centrali; una diminuzione o l'assenza del riflesso indica un disturbo dell'arco riflesso periferico. Quando è interessato il nervo peroneo o la lesione è limitata alla radice di L5, non è necessario aspettarsi un'alterazione dei riflessi. La risposta in estensione plantare può essere assente o poco chiara in caso di piede cadente centrale.

Più difficili da valutare sono:

Tono muscolare spesso normale e non conforme allo schema previsto, con un aumento che suggerisce un coinvolgimento centrale e una diminuzione che suggerisce un coinvolgimento periferico. Atrofia muscolare che non sarebbe prevedibile in caso di piede cadente acuto.

Distribuzione dei disturbi sensoriali, se presenti. La regola di base è che i disturbi monolaterali di tipo "a calza" sono più caratteristici di una lesione centrale, rispetto ai ben noti disturbi di tipo segmentale periferico.

Naturalmente, l'elettromiografia e il test della velocità di conduzione nervosa sono estremamente utili. Tuttavia, in molti casi, è possibile trovare o suggerire una soluzione senza ulteriori esami.

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I. Piede cadente di origine periferica

Se si accerta la natura periferica della lesione, per determinarne l'entità è necessario valutare se la caduta del piede e delle dita è isolata o se vi è debolezza in altri muscoli. La stessa domanda può essere formulata in un altro modo: se la lesione è limitata al nervo peroneo o si estende al nervo tibiale. Pertanto, la lesione dei muscoli innervati da una radice lombare o da due radici adiacenti può essere stabilita anche prima dell'EMG, ma ciò richiede un esame dettagliato e conoscenze anatomiche. Anche la valutazione dell'insorgenza della malattia, acuta o graduale, è molto utile (vedi sotto).

La diagnosi differenziale comprende le seguenti condizioni:

Neuropatia compressiva

"Paralisi a gambe incrociate". Si tratta di una neuropatia da compressione del nervo peroneo, inclusi i rami superficiali e profondi, accompagnata da disturbi sensoriali come parestesia e ipoestesia. Sebbene la causa sia la pressione ripetuta sul nervo peroneo appena sotto il ginocchio nelle persone che hanno l'abitudine di sedersi con le gambe accavallate, l'insorgenza della debolezza è solitamente acuta. È necessaria un'anamnesi dettagliata. La stessa sindrome si sviluppa con una posizione accovacciata forzata prolungata. Il test della velocità di conduzione nervosa conferma la diagnosi rivelando un blocco di conduzione nel sito della lesione.

Esistono pazienti predisposti alle paralisi da compressione, e questa condizione può essere familiare ("paralisi da compressione"). È necessario informarsi su casi simili di debolezza transitoria acuta, ad esempio in caso di lesione del nervo ulnare. Per non trascurare questi casi davvero rari, è fondamentale chiarire l'anamnesi familiare; è consigliabile studiare le velocità di conduzione di altri nervi per rilevare un rallentamento generale della velocità di conduzione. Se possibile, esaminare i familiari del paziente.

Lesioni infiammatorie o neoplastiche della faccia laterale della gamba e cisti di Baker dell'articolazione del ginocchio. Il nervo peroneo può essere interessato da un processo infiammatorio o neoplastico della faccia laterale della gamba (neuropatia da compressione-ischemia del nervo peroneo comune di Guillain de Seza-Blondin-Walter; paralisi professionale dei raccoglitori di bulbi di tulipano). La sindrome si manifesta solitamente con dolore lungo la faccia laterale della gamba e del piede, ipoestesia nell'area di innervazione del nervo e debolezza del gruppo muscolare peroneo. Il neuroma o cisti di Baker dell'articolazione del ginocchio è un'altra rara causa di danno a questo nervo. Il primo passo diagnostico è stabilire il livello della lesione in prossimità della testa del perone mediante esame neurologico e test della velocità di conduzione nervosa. Radiografia ed ecografia sono solitamente obbligatorie, ma queste metodiche aggiuntive possono essere applicate correttamente solo quando la localizzazione è clinicamente stabilita.

Lesione traumatica del nervo peroneo

Qualsiasi tipo di lesione al ginocchio o frattura prossimale del perone può causare danni al nervo peroneo, e in questi casi la diagnosi è facile da formulare. Al contrario, la lesione da compressione del nervo causata da un gesso viene spesso trascurata dal medico, che non presta attenzione ai sintomi lamentati dal paziente, come parestesie e dolore sul dorso del piede tra il primo e il secondo dito, o debolezza in estensione del primo dito (neuropatia peronea).

Paralisi iatrogena dovuta a un'iniezione intramuscolare errata. Un altro esempio di lesione iatrogena è l'iniezione intramuscolare errata nella regione glutea. La divisione del nervo sciatico nei suoi rami principali, i nervi peroneo e tibiale, a volte si verifica sufficientemente in alto da interessare solo il nervo peroneo. Circa il 10% dei pazienti non avverte parestesia o dolore durante o immediatamente dopo l'iniezione e l'insorgenza di debolezza può essere ritardata. Esiste un modo semplice per differenziare una lesione a livello delle radici lombari da un disturbo lungo il decorso del nervo sciatico. Le radici lombari non trasportano fibre simpatiche per innervare le ghiandole sudoripare. Esse lasciano il midollo spinale non più in basso del livello di L-2 e si uniscono al nervo sciatico solo nella pelvi, dove si dirigono verso la periferia. L'assenza di sudorazione nell'area innervata dal nervo sciatico o dai suoi rami indica chiaramente una lesione periferica.

Ernia del disco

La caduta monolaterale del piede può essere conseguenza di un'ernia del disco. L'esordio della malattia non è sempre improvviso e doloroso, e la presenza di tensione nei muscoli della schiena e un segno di Lasègue positivo non sono obbligatori. Se è interessata solo la quinta radice lombare (radicolopatia L5), il riflesso del ginocchio può essere conservato, sebbene siano presenti tutti i sintomi sopra descritti. I muscoli innervati dalla quinta radice, tuttavia, non sono identici a quelli innervati dal nervo peroneo. Queste condizioni possono essere distinte sulla base di un esame obiettivo approfondito e della conoscenza dell'anatomia.

Neuropatia diabetica e alcolica

Infine, va menzionato che esistono casi di polineuropatia, in cui il paziente presenta solo la caduta monolaterale del piede, mentre il danno ad altri nervi è subclinico. Questo si osserva nel diabete mellito e nell'alcolismo cronico. In questo caso, si osserva almeno una riduzione bilaterale dei riflessi achillei.

Sindrome della scatola muscolare (sindrome dell'arteria tibiale anteriore)

Il nome della sindrome si riferisce al danno ischemico ai muscoli estensori lunghi del piede e delle dita (muscoli estensori tibiali anteriori e digitali comuni). Questi muscoli si trovano in uno stretto canale formato dorsalmente dalla superficie anteriore della tibia e ventralmente dalla fascia tesa. Il sovraccarico di questi muscoli può portare al loro gonfiore edematoso. Poiché la fascia limita lo spazio, il gonfiore porta alla compressione dei capillari e, infine, alla necrosi ischemica dei muscoli, insieme al danno ischemico del nervo tibiale anteriore. Un meccanismo simile (gonfiore e ischemia del tessuto muscolare) si osserva in caso di eccessiva tensione muscolare, ad esempio durante una partita di calcio o una camminata prolungata.

All'esame obiettivo, si evidenzia una tumefazione dolorosa della regione pretibiale, seguita da debolezza in estensione, che aumenta fino a completa debolezza entro poche ore. Di norma, non si riscontra pulsazione nell'arteria dorsale del piede. La diagnosi deve essere formulata prima dell'insorgenza della paralisi muscolare, poiché solo il trattamento chirurgico è efficace: un'ampia dissezione della fascia per la decompressione.

Anche la plessopatia lombare può causare il piede cadente.

II. Piede cadente di origine centrale

Molte delle lesioni corticali e sottocorticali descritte possono manifestarsi con piede cadente.

Infarto ischemico e tumore al cervello

L'esordio acuto implica lo sviluppo di un infarto ischemico, mentre lo sviluppo cronico è tipico di un tumore cerebrale. I livelli di pressione arteriosa possono essere fuorvianti, poiché i pazienti ipertesi possono anche sviluppare tumori cerebrali primari o metastatici. D'altra parte, cefalea e deterioramento cognitivo possono manifestarsi solo in una fase avanzata della crescita del tumore cerebrale. Pertanto, entrambe le alternative dovrebbero sempre essere considerate e, se possibile, si dovrebbe eseguire un esame di neuroimaging. Considerando le opzioni terapeutiche, questa misura è pienamente giustificata.

Paresi postictale

Qualsiasi debolezza transitoria può essere un fenomeno postparossistico nei casi in cui non sia stata riconosciuta una crisi epilettica (parziale o generalizzata). In questi casi, i livelli sierici di creatinchinasi sono spesso elevati. Segni focali durante o dopo la crisi dovrebbero indurre a ricercare attentamente una lesione occupante spazio o vascolare nel cervello. È giustificata la ricerca di attività epilettica all'EEG.