Artropatia da pirofosfato

L'artropatia da pirofosfato, o malattia da deposito di cristalli di pirofosfato diidrato di calcio, è una malattia causata dalla formazione e dal deposito di cristalli di pirofosfato diidrato di calcio nel tessuto connettivo.

Codice ICD-10

• M11. Altre artropatie cristalline.
• M11.2 Altra condrocalcinosi.
• M11.8 Altre artropatie cristalline specificate.

Epidemiologia

L'artropatia da pirofosfato si manifesta principalmente negli anziani (oltre i 55 anni), con una frequenza pressoché uguale negli uomini e nelle donne. Secondo i dati radiografici, la frequenza della deposizione di cristalli di pirofosfato di calcio aumenta con l'età, raggiungendo il 15% tra i 65-74 anni, il 36% tra i 75-84 anni e il 50% negli over 84.

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Quali sono le cause dell'artropatia da pirofosfato?

Sebbene non vi siano informazioni comprovate sulla causa della deposizione di cristalli di pirofosfato diidrato di calcio, esistono fattori associati alla malattia. Innanzitutto, tra questi rientrano l'età (la malattia si manifesta principalmente negli anziani) e la predisposizione genetica (l'aggregazione di casi di indrocalcinosi in famiglie con trasmissione autosomica dominante). Un'anamnesi positiva per trauma articolare è un fattore di rischio per la deposizione di cristalli di pirofosfato diidrato di calcio.

L'emocromatosi è l'unica malattia metabolica ed endocrina chiaramente associata alla malattia da deposizione di cristalli di pirofosfato diidrato di calcio. È stato dimostrato che l'accumulo di ferro nei pazienti con emosiderosi trasfusionale e artrite emofilica porta alla deposizione di questi cristalli.

Altre possibili cause della deposizione di cristalli di pirofosfato diidrato di calcio includono disturbi metabolici ed endocrini. Iperparatiroidismo, ipomagnesemia e ipofosfatasia sono associati a condrocalcinosi e pseudogotta. Anche la sindrome di Gitelman, una malattia tubulare renale ereditaria caratterizzata da ipokaliemia e ipomagnesemia, è associata a condrocalcinosi e pseudogotta. La deposizione di cristalli di pirofosfato diidrato di calcio può verificarsi in caso di ipotiroidismo e iperkaliemia ipocalciurica familiare. Sono stati segnalati casi di pseudogotta acuta a seguito di iniezioni intra-articolari di acido ialuronico. Il meccanismo di questo fenomeno è sconosciuto, ma si ritiene che i fosfati presenti nell'acido ialuronico possano ridurre la concentrazione di calcio nell'articolazione, portando alla deposizione di cristalli.

Come si sviluppa l’artropatia da pirofosfato?

La formazione di cristalli di pirofosfato di calcio diidrato avviene nella cartilagine, situata vicino alla superficie dei condrociti.

Si ritiene che uno dei possibili meccanismi per la formazione e la deposizione di cristalli di pirofosfato diidrato di calcio sia l'aumentata attività degli enzimi nucleoside trifosfato pirofosfato idrolasi. Questi enzimi sono associati alla superficie esterna della membrana cellulare dei condrociti e sono responsabili della catalizzazione della produzione di pirofosfati mediante idrolisi dei nucleoside trifosfati, in particolare dell'adenosina trifosfato. Studi hanno confermato che le vescicole ottenute dalla scissione della collagenasi della cartilagine articolare sono selettivamente saturate con enzimi nucleoside trifosfato pirofosfoidrolasi attivi e promuovono la formazione di minerali contenenti calcio e pirofosfato simili a cristalli di pirofosfato diidrato di calcio. Tra gli isoenzimi con attività ectonucleoside trifosfato pirofosfoidrolasi, la proteina plasmatica di membrana cellulare PC-1 è associata all'aumento dell'apoptosi dei condrociti e alla calcificazione della matrice.

Come si manifesta l’artropatia da pirofosfato?

Nel 25% dei pazienti, l'artropatia da pirofosfato si manifesta come pseudogotta, una monoartrite acuta che dura da diversi giorni a 2 settimane. L'intensità di un attacco di artrite pseudogottosa può variare, ma il quadro clinico assomiglia a quello di un attacco acuto di artrite gottosa. Possono essere colpite tutte le articolazioni, ma le articolazioni metatarsofalangea e del ginocchio sono più spesso coinvolte (50% dei casi). Gli attacchi di artrite pseudogottosa si verificano sia spontaneamente che dopo riacutizzazioni di malattie croniche e interventi chirurgici.

In circa il 5% dei pazienti, la malattia può inizialmente assomigliare all'artrite reumatoide. In questi pazienti, la malattia si manifesta con un'artrite simmetrica, spesso cronica e a riposo di molte articolazioni, accompagnata da rigidità mattutina, malessere e contratture articolari. All'esame obiettivo, si rilevano ispessimento della membrana sinoviale, aumento della VES e, in alcuni pazienti, fattore reumatoide a basso titolo.

La pseudo-osteoartrosi è una forma di malattia riscontrata nella metà dei pazienti con deposizione di cristalli di pirofosfato diidrato di calcio. La pseudo-osteoartrosi colpisce le articolazioni del ginocchio, dell'anca, della caviglia, le articolazioni interfalangee delle mani, della spalla e del gomito, spesso in modo simmetrico, con possibili episodi di attacchi artritici acuti di varia intensità. Deformazioni e contratture in flessione delle articolazioni non sono tipiche. Tuttavia, la deposizione di cristalli di pirofosfato diidrato di calcio nell'articolazione femoro-rotulea porta alla deformità in valgo delle articolazioni del ginocchio.

Gli attacchi di pseudo-gotta si verificano più spesso negli uomini, mentre la pseudo-osteoartrosi è più tipica delle donne.

I depositi di cristalli di pirofosfato diidrato di calcio nella colonna vertebrale assiale possono talvolta causare dolore acuto al collo accompagnato da rigidità muscolare, febbre, simile alla meningite, mentre nella colonna lombare possono portare a radicolopatia acuta.

In molti pazienti, la deposizione di cristalli di pirofosfato di calcio diidrato avviene senza segni clinici di danno articolare.

Classificazione

Non esiste una classificazione generalmente accettata. Tuttavia, esistono tre varianti cliniche dell'artropatia da pirofosfato, che includono:

• pseudoosteoartrosi;
• pseudogotta;
• artrite pseudoreumatoide.

Il decorso dell'artropatia da pirofosfato è accompagnato da un fenomeno radiologico come la condrocalcinosi.

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Diagnosi dell'artropatia da pirofosfato

Le articolazioni più comunemente colpite sono la spalla, il polso, la metacarpofalangea e il ginocchio, ma possono essere coinvolte anche altre articolazioni.

Nella variante pseudogotta, il danno articolare è acuto o cronico. L'artrite acuta può interessare una o (meno frequentemente) più articolazioni, più spesso ginocchio, polso, spalla e caviglia. La durata di un attacco varia da uno a diversi mesi. Nel decorso cronico della pseudogotta, si osserva solitamente un danno asimmetrico alle articolazioni di spalla, radio, metacarpofalangea o ginocchio; la malattia è spesso accompagnata da rigidità mattutina che dura più di 30 minuti.

Nella pseudoosteoartrosi, oltre alle articolazioni caratteristiche dell'osteoartrosi, vengono colpite anche altre articolazioni (polso, metacarpofalangea). L'esordio è solitamente graduale; la componente infiammatoria è più pronunciata rispetto all'osteoartrosi normale.

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Esame fisico

Nella forma acuta di pseudogotta si riscontrano dolore, gonfiore e aumento della temperatura locale nell'articolazione interessata (solitamente a livello di spalla, polso e ginocchio). Nel decorso cronico della pseudogotta si osservano dolore e gonfiore, nonché deformazioni articolari, spesso asimmetriche. La gravità dell'infiammazione nella pseudoosteoartrosi è leggermente maggiore rispetto all'osteoartrosi. Possono manifestarsi dolore e gonfiore nell'area dei noduli di Heberden e Bouchard. In generale, l'artropatia da pirofosfato dovrebbe essere sospettata in un paziente con osteoartrosi che presenti fenomeni infiammatori pronunciati o con una localizzazione della sindrome articolare non tipica dell'osteoartrosi.

Criteri diagnostici per la malattia da deposizione di cristalli di pirofosfato di calcio diidrato.

• 1. Rilevamento dei caratteristici cristalli di pirofosfato di calcio diidrato nei tessuti o nel liquido sinoviale, rivelati mediante microscopia a polarizzazione o diffrazione dei raggi X.
• 2A. Rilevamento di cristalli monoclini o triclini che presentano una birifrangenza positiva debole o assente mediante microscopia a polarizzazione con compensatore.
• 2B. Presenza di condrocalcinosi tipica nelle radiografie.
• 3A. Artrite acuta, soprattutto delle ginocchia o di altre grandi articolazioni.
• 3B. Artrite cronica, che colpisce in particolare il ginocchio, l'anca, il polso, il metacarpo, il gomito, la spalla o le articolazioni metacarpofalangee, il cui decorso è accompagnato da attacchi acuti.

La diagnosi di artropatia da pirofosfato è considerata affidabile se viene rilevato il primo criterio o una combinazione dei criteri 2A e 2B. Nei casi in cui viene rilevato solo il criterio 2A o solo il criterio 2B, la diagnosi di artropatia da pirofosfato è probabile. La presenza dei criteri 3A o 3B, ovvero solo le manifestazioni cliniche caratteristiche della malattia, consente di considerare possibile la diagnosi di artropatia da pirofosfato.

Diagnostica di laboratorio dell'artropatia da pirofosfato

Il segno di laboratorio caratteristico di qualsiasi forma di artropatia da pirofosfato è la rilevazione di questi cristalli nel liquido sinoviale. Solitamente, i cristalli, di forma romboidale e birifrangenti positivi, vengono rilevati nel liquido sinoviale mediante microscopia a luce polarizzata con compensatore. I cristalli appaiono blu quando sono paralleli al compensatore e gialli quando sono perpendicolari ad esso.

In forme della malattia come la pseudogotta e l'artrite pseudoreumatoide, il liquido sinoviale ha bassa viscosità, è torbido e contiene da 5.000 a 25.000 leucociti polimorfonucleati. Nella pseudoosteoartrosi, al contrario, il liquido sinoviale è trasparente, viscoso, con un numero di leucociti inferiore a 100.

Gli esami del sangue non svolgono un ruolo importante nella diagnosi di artropatia da pirofosfato. Il processo infiammatorio nell'artropatia da pirofosfato può essere accompagnato da leucocitosi periferica del sangue con spostamento a sinistra e aumento dei livelli di VES e PCR.

Diagnostica strumentale dell'artropatia da pirofosfato

Radiografia articolare. Le radiografie delle articolazioni del ginocchio, del bacino e delle mani, comprese le articolazioni del polso, sono le più indicative per rilevare alterazioni associate alla deposizione di cristalli di pirofosfato di calcio.

• Segni specifici. La manifestazione radiografica più caratteristica della malattia è la calcificazione della cartilagine articolare ialina, che sulla radiografia appare come una stretta ombra lineare che ripete il contorno delle sezioni articolari delle ossa e assomiglia a un filo "a perla". Il riscontro di un restringimento isolato dello spazio articolare femoro-rotuleo o di alterazioni degenerative nelle articolazioni metacarpo-falangee delle mani spesso indica anche un'artropatia da pirofosfato.
• Segni aspecifici. Alterazioni degenerative: restringimento delle lacune, osteosclerosi con formazione di cisti subcondrali - sono aspecifici, poiché possono verificarsi sia nell'artropatia da pirofosfato causata da emocromatosi, sia nell'artropatia da pirofosfato isolata e nella malattia di Wilson-Konovalov.

Ulteriori ricerche

Data l'associazione dell'artropatia da pirofosfato di calcio con una serie di disturbi metabolici (emocromatosi, ipotiroidismo, iperparatiroidismo, gotta, ipofosfatasia, ipomagnesemia, ipercalcemia ipocalciurica familiare, acromegalia, ocronosi), nei pazienti con cristalli di pirofosfato di calcio di nuova diagnosi è necessario determinare i livelli sierici di calcio, fosforo, magnesio, ferro, fosfatasi alcalina, ferritina, ormoni tiroidei e ceruloplasmina.

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Diagnosi differenziale

L'artropatia da pirofosfato si differenzia dalle seguenti patologie:

• gotta;
• osteoartrite;
• artrite reumatoide;
• artrite settica.

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Indicazioni per la consultazione con altri specialisti

Per confermare la diagnosi è necessaria una visita con un reumatologo.

Esempio di formulazione della diagnosi

Artropatia da pirofosfato, forma pseudoosteoartrosi.

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Trattamento dell'artropatia da pirofosfato

Obiettivi del trattamento

• Riduzione della sindrome dolorosa.
• Trattamento della patologia concomitante.

Indicazioni per il ricovero ospedaliero

In caso di aggravamento della malattia e di inefficacia della terapia antinfiammatoria è necessario il ricovero ospedaliero.

Trattamento non farmacologico dell'artropatia da pirofosfato

Perdita di peso, uso del caldo e del freddo, ortesi, esercizio fisico, protezione delle articolazioni.

Trattamento farmacologico dell'artropatia da pirofosfato

La variante asintomatica dell'artropatia da pirofosfato (con riscontro accidentale di segni radiografici della malattia) non richiede trattamento. In caso di attacco acuto di pseudogotta, si somministrano FANS, colchicina e glucocorticosteroidi per via endovenosa o intrarticolare. La somministrazione regolare di colchicina alla dose di 0,5-0,6 mg da 1 a 3 volte al giorno è efficace nei pazienti con attacchi frequenti di pseudogotta. In presenza di segni di pseudoosteoartrosi delle grandi articolazioni di supporto, si utilizzano gli stessi metodi di trattamento utilizzati per altre forme di osteoartrosi.

Non esistono trattamenti specifici. Il trattamento di patologie concomitanti come emocromatosi, iperparatiroidismo e ipotiroidismo non determina il riassorbimento dei cristalli di pirofosfato di calcio; in rari casi, si osserva una riduzione del numero di attacchi.

Trattamento chirurgico dell'artropatia da pirofosfato

L'endoprotesi è possibile in caso di alterazioni degenerative dell'articolazione

Qual è la prognosi dell'artropatia da pirofosfato?

In generale, l'artropatia da pirofosfato ha una prognosi relativamente favorevole. Le osservazioni di 104 pazienti nell'arco di cinque anni hanno mostrato un miglioramento nel 41% dei casi, un mantenimento della condizione nel 33% dei casi e solo una dinamica negativa, che ha richiesto un intervento chirurgico nell'11% dei casi.