Artrite settica

L'artrite settica è una malattia infettiva delle articolazioni a rapida progressione, causata dall'ingresso diretto di microrganismi piogeni nella cavità articolare.

Codice ICD-10

• M00.0-M00.9 Artrite settica.
• A.54.4 Infezione gonococcica dell'apparato muscolo-scheletrico.
• 184.5 Infezione e reazione infiammatoria da endoprotesi.

Epidemiologia

L'artrite settica e le infezioni da protesi articolari sono comuni. Rappresentano lo 0,2-0,7% di tutti i ricoveri ospedalieri. I bambini e gli anziani sono i più colpiti. L'incidenza di artrite settica è di 2-10 casi ogni 100.000 abitanti, mentre tra i pazienti con AR è di 30-40 casi ogni 100.000. La prevalenza di infezioni da protesi articolari è dello 0,5-2,0% di tutti i casi di protesi all'anno.

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Quali sono le cause dell'artrite settica?

Tutti i batteri conosciuti possono causare artrite settica. L'agente eziologico più comune dell'artrite settica è lo Staphylococcus aureus (37-56%), responsabile fino all'80% delle infezioni articolari nei pazienti con artrite reumatoide e diabete mellito. Lo S. aureus è anche considerato il principale fattore eziologico della coxite infettiva e delle varianti poliarticolari dell'artrite settica. Gli streptococchi sono il secondo batterio più comune riscontrato nelle persone con artrite settica (10-28%). L'infiammazione articolare causata dagli streptococchi è solitamente associata a malattie autoimmuni sottostanti, infezioni cutanee croniche e traumi pregressi. I bacilli Gram-negativi (10-16%) causano artrite settica negli anziani, nei tossicodipendenti per via endovenosa e nei pazienti immunocompromessi. L'artrite settica causata da Neisseria gonorrhoeae (0,6-12%) viene solitamente rilevata nell'ambito di un'infezione gonococcica disseminata. Gli anaerobi come agenti patogeni (1,4-3,0%) sono presenti nei portatori di protesi articolari, negli individui con infezioni profonde dei tessuti molli e nei pazienti affetti da diabete mellito.

Struttura dei patogeni che causano l'infezione dell'articolazione protesica:

• aerobi gram-positivi – 64-82%, incluso Staphylococcus epidermidis – 29-42%;
• Staphylococcus aureus – 17-22%$
• Streptococco spp. - 8-10%;
• Enterococcus spp. - 4-5%;
• difteroidi - 2%;
• aerobi gram-negativi - 9-23%;
• anaerobi - 8-16%;
• flora fungina e mista - 2-5%.

Le forme precoci di infezione protesica (fino a 3 mesi dopo l'impianto della protesi) sono causate principalmente da Staphylococcus epidermidis. La colonizzazione dell'endoprotesi da parte degli stafilococchi avviene per contatto con cute infetta, grasso sottocutaneo, muscoli o da un ematoma postoperatorio. Le forme tardive di infezione protesica si verificano a seguito di infezioni da altri microrganismi, che si verificano principalmente per via ematogena.

Come si sviluppa l'artrite settica?

Normalmente, i tessuti articolari sono sterili, il che è garantito dal buon funzionamento dei fagociti della membrana sinoviale e del liquido sinoviale. Per lo sviluppo dell'artrite settica, sono necessari diversi "fattori di rischio". I più significativi includono l'indebolimento delle difese naturali del macroorganismo, causato dall'età avanzata, da gravi patologie concomitanti (diabete mellito, cirrosi epatica, insufficienza renale cronica, cancro, ecc.), nonché la presenza di focolai infettivi primari (polmonite, pielonefrite, piodermite, ecc.). Non meno importanti sono considerate le patologie articolari di base (emartrosi, osteoartrite), la presenza di protesi articolari, nonché la terapia somministrata a tale scopo e le sue possibili complicanze. La diffusione ematogena dei patogeni è notevolmente facilitata da varie manipolazioni, tra cui la somministrazione endovenosa di farmaci (inclusi narcotici), la cateterizzazione delle vene centrali, nonché ferite da taglio penetranti e morsi. I disturbi congeniti della fagocitosi associati a carenza del complemento e chemiotassi alterata possono svolgere un ruolo significativo nello sviluppo dell'artrite settica.

L'agente patogeno penetra nell'articolazione per via ematogena durante il periodo di batteriemia transitoria o persistente, per via linfogena - dai focolai di infezione più vicini all'articolazione, nonché con penetrazione diretta causata da manipolazioni mediche (artrocentesi, artroscopia) e ferite penetranti.

La penetrazione dei batteri nell'articolazione provoca una risposta immunitaria, accompagnata dal rilascio di citochine proinfiammatorie e cellule immunocompetenti nella cavità articolare. Il loro accumulo porta all'inibizione del processo di riparazione del tessuto cartilagineo e alla sua degradazione, con conseguente distruzione della cartilagine e del tessuto osseo e formazione di anchilosi ossea.

Come si manifesta l’artrite settica?

L'artrite settica è caratterizzata da un esordio acuto con dolore intenso e altri sintomi. Nella maggior parte dei casi (60-80%), i pazienti sono infastiditi dalla febbre. Tuttavia, la temperatura corporea può essere subfebbrile e persino normale, il che è più comune in caso di lesioni all'anca e alle articolazioni sacroiliache, in presenza di una terapia antinfiammatoria attiva per la malattia di base, così come nei pazienti anziani. Nell'80-90% dei casi, è colpita una singola articolazione, più spesso il ginocchio o l'anca. Lo sviluppo del processo infettivo alle mani è principalmente di genesi traumatica (ferite penetranti da arma da taglio o morsi). Lesioni di tipo oligoarticolare o poliarticolare si osservano più spesso nello sviluppo dell'artrite settica in pazienti con malattie sistemiche del tessuto connettivo, così come nei tossicodipendenti che si iniettano droghe per via endovenosa. Inoltre, nei tossicodipendenti "per via endovenosa", l'artrite settica è caratterizzata da un esordio più lento, un decorso lungo e frequenti danni alle articolazioni sacroiliache e sternoclavicolari e alla sinfisi pubica.

Quando l'artrite settica si sviluppa come parte di un'infezione gonococcica disseminata, i sintomi clinici si manifestano entro 2-3 giorni dall'insorgenza della malattia e comprendono malessere generale, febbre, eruzioni cutanee e teposinovite.

L'insorgenza di un'infezione da protesi articolare può essere acuta o subacuta a seconda della virulenza del patogeno. Si manifestano dolore (95%), febbre (43%), gonfiore (38%) e secrezione purulenta durante il drenaggio o la puntura (32%).

Come riconoscere l'artrite settica?

L'attenzione principale è rivolta alla presenza di "fattori di rischio" che predispongono allo sviluppo dell'artrite settica. Si ritiene che una delle componenti più significative dell'insorgenza dell'artrite settica sia l'indebolimento delle difese naturali dell'organismo, causato da malattie concomitanti, dalla terapia immunosoppressiva e dall'età avanzata dei pazienti. Particolare importanza è attribuita alla patologia di base dell'apparato muscolo-scheletrico, nonché alle possibili complicanze del suo trattamento.

I fattori predisponenti all'artrite settica gonococcica nelle donne includono il ciclo mestruale, la gravidanza, il periodo postpartum e l'infezione endocervicale cronica asintomatica. Per gli uomini, l'omosessualità può rappresentare un fattore di rischio. Per entrambi i sessi, esistono diversi fattori predisponenti (infezione gonococcica extragenitale, rapporti sessuali promiscui, basso livello socioeconomico e di istruzione, uso di droghe, infezione da HIV, deficit congenito dei componenti del complemento C3 e C4).

I principali fattori di rischio per l'infezione di una protesi articolare includono stati di immunodeficienza, interventi chirurgici ripetuti e di lunga durata e protesi di articolazioni superficiali (gomito, spalla, caviglia).

Esame fisico

Oltre alla sindrome dolorosa intensa, si riscontrano gonfiore, iperemia cutanea e ipertermia dell'articolazione interessata. Quando il processo è localizzato nell'anca o nelle articolazioni sacroiliache, si nota spesso dolore nella parte bassa della schiena, nei glutei e sulla superficie anteriore della coscia. In tali situazioni, possono essere utili test specifici: in particolare, il test di Patrick o il sintomo di FABERE (le lettere iniziali delle parole latine flexio, abductio, externa rotatio, extensio) aiuta a identificare la patologia dell'articolazione dell'anca. Durante l'esecuzione di questo test, il paziente sdraiato sulla schiena piega una gamba all'altezza dell'anca e del ginocchio e tocca la rotula dell'altra gamba estesa con la caviglia laterale. La pressione sul ginocchio della gamba piegata in caso di lesione provoca dolore all'articolazione dell'anca. Un sintomo di Henslen positivo (dolore nella zona dell'articolazione sacroiliaca con massima flessione delle articolazioni della gamba dallo stesso lato e massima estensione dall'altro lato) indica la presenza di sacroileite.

Nei bambini piccoli, l'unica manifestazione della coxite batterica può essere un dolore acuto durante il movimento, con fissazione dell'articolazione dell'anca in posizione di flessione e rotazione esterna.

L'artrite settica gonococcica è spesso accompagnata da lesioni della cute e dei tessuti molli periarticolari. La dermatite gonococcica si sviluppa nel 66-75% dei pazienti con infezione gonococcica disseminata ed è caratterizzata da eruzioni cutanee papulari o pustolose emorragiche indolori, di diametro compreso tra 1 e 3 mm, localizzate sulle estremità distali. È possibile la formazione di vescicole con contenuto emorragico. Nei casi tipici, si forma una pustola con centro emorragico o necrotico circondato da un alone viola. Di norma, l'eruzione cutanea regredisce entro 4-5 giorni, lasciando una pigmentazione instabile. La tenosinovite si sviluppa in 2/3 dei pazienti con infezione gonococcica disseminata, ha un decorso asimmetrico, colpisce principalmente le guaine tendinee delle mani e dei piedi e si manifesta in concomitanza con alterazioni cutanee. Nell'ambito di un'infezione gonococcica disseminata possono svilupparsi epatite, miopericardite e, molto raramente, endocardite, meningite, periepatite (sindrome di Fitz-Hugh-Curtis), sindrome da distress respiratorio dell'adulto e osteomielite.

Diagnosi di laboratorio dell'artrite settica

Analizzando il sangue periferico di pazienti con artrite settica, si rileva leucocitosi con uno spostamento a sinistra della formula leucocitaria e un aumento significativo della VES. Tuttavia, nel 50% dei pazienti con artrite settica sviluppatasi in concomitanza con artrite reumatoide e trattamento con glucocorticoidi, il numero di leucociti può essere nei limiti della norma.

La base per la diagnosi di artrite settica è un'analisi completa del liquido sinoviale (inclusi test microbiologici) ottenuto tramite puntura dell'area interessata. Immediatamente dopo la raccolta del liquido sinoviale, questo viene seminato (al letto del paziente) su terreni di coltura per patogeni aerobi e anaerobi. Per ottenere informazioni preliminari sul patogeno e prescrivere una terapia antibiotica empirica, gli strisci di liquido sinoviale devono essere colorati secondo Gram, preferibilmente con centrifugazione preliminare del liquido sinoviale. In questo caso, il contenuto informativo diagnostico del metodo è rispettivamente del 75% e del 50% per le infezioni da cocchi Gram-positivi e bastoncelli Gram-negativi. Visivamente, il liquido sinoviale nell'artrite settica presenta un carattere purulento, di colore giallo-grigiastro o ematico, torbido, denso e con un consistente sedimento amorfo. La conta leucocitaria nel liquido sinoviale è spesso più elevata rispetto ad altre malattie infiammatorie, superando i 50.000/mm³ e spesso i 100.000/mm³, con una predominanza di neutrofili (>85%). Il liquido sinoviale presenta inoltre bassi livelli di glucosio, inferiori alla metà del livello sierico di glucosio, e alti livelli di acido lattico. Le emocolture mostrano la crescita della microflora nel 50% dei casi.

In caso di sospetta eziologia gonococcica dell'artrite settica, è indicato l'esame batteriologico delle secrezioni uretrali (negli uomini) o cervicali (nelle donne). Per sopprimere la flora saprofita, vengono eseguite colture su terreni selettivi con aggiunta di antibiotici (terreno di Thayer-Martin). In caso di infezione gonococcica, si ottiene un risultato positivo con un singolo miglio nell'80-90% dei casi. Data la possibilità di infezione associata, si raccomanda a tutti i pazienti con infezione gonococcica di sottoporsi a esami per la clamidia e altre malattie sessualmente trasmissibili (sifilide, infezione da HIV, ecc.).

Nei pazienti con infezione dell'articolazione protesica, viene eseguito un esame istologico e microbiologico di una biopsia del tessuto osseo prelevata in prossimità della giunzione del cemento con la protesi, per verificare la diagnosi e monitorare il trattamento.

Ricerca strumentale

L'esame radiografico dell'articolazione è uno dei principali strumenti diagnostici, poiché consente di escludere un'osteomielite concomitante e di definire le ulteriori strategie di esame e trattamento del paziente. Tuttavia, è importante notare che, nell'artrite settica, i segni distintivi e imputati alle immagini radiografiche (osteoporosi, restringimento dello spazio articolare, erosioni marginali) compaiono approssimativamente a partire dalla seconda settimana dall'esordio della malattia.

La scintigrafia con radioisotopi con tecnezio, gallio o indio è particolarmente importante nei casi in cui l'articolazione esaminata si trovi in profondità nei tessuti o sia difficile da palpare (anca, sacroiliaca). Questi metodi aiutano a identificare le alterazioni caratteristiche dell'artrite settica (accumulo di radiofarmaco indicativo di sinovite attiva) e le fasi iniziali del processo, ovvero durante i primi due giorni, quando non sono ancora presenti alterazioni radiografiche.

La TC consente di rilevare alterazioni distruttive del tessuto osseo molto prima della radiografia. Questo metodo è particolarmente utile in caso di lesioni alle articolazioni sacroiliache e sternoclavicolari.

La risonanza magnetica consente di individuare gonfiore e versamento dei tessuti molli nella cavità articolare, nonché osteomielite, nelle fasi iniziali della malattia.

Diagnosi differenziale

L'artrite settica deve essere differenziata dalle seguenti patologie che si manifestano come monoartrite acuta: attacco acuto di gotta, artropatia da pirofosfato (pseudogotta), artrite reumatoide, spondiloartrite sieronegativa e borreliosi di Lyme. L'infezione è considerata una delle poche situazioni di emergenza in reumatologia che richiedono una diagnosi rapida e un trattamento intensivo per evitare alterazioni strutturali irreversibili. Pertanto, vige la regola che ogni monoartrite acuta debba essere considerata infettiva fino a prova contraria.

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Esempio di formulazione della diagnosi

• Coxartrite batterica acuta di eziologia stafilococcica (Staphylococcus aureus).
• Infezione stafilococcica acuta (Staphylococcus epidermidis) di una protesi d'anca.

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Trattamento dell'artrite settica

Trattamento non farmacologico

L'articolazione infetta viene drenata (talvolta più volte al giorno) mediante aspirazione chiusa con ago. Viene rimossa la massima quantità possibile di versamento. Per valutare l'efficacia del trattamento, vengono eseguiti ogni volta una conta leucocitaria, una colorazione di Gram e colture del liquido sinoviale. L'articolazione viene immobilizzata per i primi due giorni. I movimenti passivi vengono eseguiti a partire dal terzo giorno di malattia; carichi e movimenti attivi vengono eseguiti dopo la scomparsa dell'artralgia.

Biscotti medicinali

La terapia antibiotica viene somministrata empiricamente per due giorni, tenendo conto dell'età del paziente, del quadro clinico della malattia e dei risultati della colorazione Gram-positiva degli strisci di liquido sinoviale, e successivamente del patogeno isolato e della sua resistenza agli antibiotici. Gli antibiotici devono essere somministrati principalmente per via parenterale; il loro uso intra-articolare è inappropriato.

L'assenza di una dinamica positiva dopo due giorni di trattamento impone la necessità di cambiare antibiotico. Un aumento persistente della VES è un'indicazione per il prolungamento del periodo di trattamento, che è in media di 3-4 settimane (a volte fino a 6 settimane), ma non inferiore a due settimane dopo la scomparsa di tutti i segni della malattia.

Nei pazienti con infezione protesica articolare, la terapia antibiotica viene prescritta sulla base dell'esame microbiologico della biopsia ossea e somministrata per almeno 6 settimane secondo i seguenti regimi: oxacillina + rifampicina, nancomicina + rifampicina, cefene/ceftazidima + ciprofloxacina.

Gli antibiotici di scelta per il trattamento dell'artrite settica gonococcica sono le cefalosporine di terza generazione: ceftriaxone (1-2 g/die per via endovenosa) o cefotaxime (3 g/die in 3 dosi endovenose), prescritte per 7-10 giorni. Successivamente, si procede con la terapia orale con ciprofloxacina (1 g/die in 2 dosi) o ofloxacina (800 mg/die in 2 dosi). Ai minori di 18 anni e ai pazienti con intolleranza ai fluorochinoloni viene prescritta cefixime (800 mg/die per via orale in 2 dosi).

La durata della terapia antibatterica per l'artrite settica gonococcica deve essere di almeno due settimane dopo la scomparsa di tutti i segni della malattia. Data l'elevata probabilità di infezione concomitante da clamidia, i regimi terapeutici sopra descritti sono integrati con azitromicina (1 g per via orale una volta) o doxiciclina (200 mg/die per via orale in 2 dosi per 7 giorni).

Oltre alla terapia antimicrobica, vengono prescritti analgesici e FANS (diclofenac 150 mg/die, ketoprofene 150 mg/die, nimesulide 200 mg/die, ecc.).

Trattamento chirurgico

Il drenaggio chirurgico aperto dell'artrite settica viene eseguito in presenza delle seguenti indicazioni: infezione dell'anca ed, eventualmente, dell'articolazione della spalla; osteomielite delle vertebre, accompagnata da compressione del midollo spinale; caratteristiche anatomiche che complicano il drenaggio articolare (ad esempio, articolazione sternoclavicolare): impossibilità di rimuovere il pus con il drenaggio chiuso tramite ago a causa dell'aumentata viscosità del contenuto o di aderenze nella cavità articolare; inefficacia dell'aspirazione chiusa (persistenza dell'agente patogeno o mancata diminuzione della leucocitosi nel liquido sinoviale); protesi articolari; osteomielite concomitante che richiede drenaggio chirurgico; artrite settica sviluppatasi a causa dell'ingresso di un corpo estraneo nella cavità articolare; inizio tardivo della terapia (più di 7 giorni).

Il trattamento chirurgico dell'infezione della protesi articolare viene effettuato nei seguenti modi.

• Artroplastica in un tempo con escissione dei tessuti infetti, installazione di una nuova protesi e successivo trattamento antibiotico. In questo caso, la durata della terapia antibiotica dovrebbe essere di almeno 4 o 6 mesi se il processo è localizzato rispettivamente all'anca o al ginocchio.
• Asportazione dei componenti protesici, delle aree di cute e tessuti molli contaminate, seguita da terapia antibiotica per 6 giorni. Successivamente, viene eseguita una biopsia tissutale dall'area articolare interessata e il trattamento antibiotico viene sospeso per due settimane fino all'ottenimento dei risultati degli esami istologici e microbiologici, dopodiché viene eseguito il reimpianto. Se non si riscontrano alterazioni infiammatorie o crescita microbica nei campioni bioptici, la terapia antibiotica non viene ripresa. In caso contrario, il trattamento antibiotico viene continuato per 3 o più mesi.

Indicazioni per la consultazione con altri specialisti

Tutti i pazienti affetti da artrite settica vengono visitati da un chirurgo ortopedico per chiarire le indicazioni al drenaggio aperto, nonché all'inserimento di protesi (o ri-protesi) dell'articolazione infetta. In caso di eziologia gonococcica dell'artrite settica, è consigliabile consultare un dermatovenerologo per concordare la strategia terapeutica e l'ulteriore osservazione del paziente e del suo partner sessuale.

Ulteriore gestione

Trattamento della patologia di base nei portatori di protesi articolari: utilizzo della profilassi antibatterica secondo le indicazioni. Si raccomanda inoltre di fornire ai pazienti un promemoria sui principi di prevenzione dell'artrite batterica e delle infezioni dell'articolazione protesica.

Come prevenire l'artrite settica?

Non esistono dati sulla prevenzione dell'artrite settica. La probabilità di infezione dell'articolazione protesica aumenta significativamente durante il periodo di batteriemia che si verifica durante manipolazioni dentali e urologiche. A questo proposito, esperti dell'American Academy of Orthopedic Surgery, dell'American Dental Association e dell'American Urological Association hanno sviluppato regimi di profilassi antibatterica per i soggetti ad alto rischio di sviluppare infezioni da endoprotesi.

La prevenzione delle infezioni protesiche articolari deve essere eseguita in tutti i portatori di protesi articolari durante i primi due anni dopo l'intervento chirurgico; nei pazienti con immunodeficienza causata da terapia farmacologica o radioterapia; nei pazienti che hanno precedentemente sofferto di infezione della protesi articolare. La prevenzione deve essere eseguita anche nei soggetti con patologie concomitanti (emofilia, infezione da HIV, diabete mellito di tipo 1, neoplasie maligne) durante l'esecuzione di interventi odontoiatrici che escludono l'estrazione dentaria, le manipolazioni parodontali, l'inserimento di impianti, ecc. Le suddette categorie di pazienti devono ricevere agenti antibatterici durante varie manipolazioni associate a una possibile violazione dell'integrità della mucosa delle vie urinarie (litotripsia, endoscopia, biopsia prostatica transrettale, ecc.).

Qual è la prognosi dell'artrite settica?

In assenza di gravi patologie di base e di una terapia antibiotica tempestiva ed adeguata, la prognosi è favorevole. La perdita irreversibile della funzionalità articolare si sviluppa nel 25-50% dei pazienti. La mortalità nell'artrite settica dipende dall'età del paziente, dalla presenza di patologie concomitanti (ad esempio, malattie cardiovascolari, renali, diabete mellito) e dalla gravità dell'immunosoppressione. La frequenza di esiti fatali in una malattia come l'artrite settica non è cambiata significativamente negli ultimi 25 anni ed è del 5-15%.