Astrocitoma piloide

Con il termine medico astrocitoma pilocitico si intendono le neoplasie un tempo chiamate astrocitomi cerebrali cistici, sia gliomi ipotalamo-parietali, sia astrocitomi pilocitici giovanili. Il processo tumorale ha origine nella neuroglia e colpisce più comunemente i pazienti pediatrici e adolescenti, sebbene possa verificarsi negli anziani. Il tumore può essere benigno o maligno. Il trattamento è prevalentemente chirurgico.[1]

Epidemiologia

Il nome "piloide" è noto dagli anni '30. Era usato per descrivere gli astrocitomi con rami bipolari simili a capelli nella loro struttura cellulare. Attualmente, l'astrocitoma piloide è un tumore che in precedenza aveva molti nomi, tra cui "spongioblastoma polare", "astrocitoma giovanile" e altri. L'astrocitoma piloide appartiene alla categoria delle neoplasie a bassa malignità: secondo la classificazione OMS dei processi tumorali - GRADO I.

L’astrocitoma piloide è la neoplasia cerebrale più comune in pediatria. Rappresenta oltre il 30% di tutti i gliomi che si sviluppano tra i neonati e i 14 anni e oltre il 17% di tutte le neoplasie cerebrali primarie nell’infanzia. Oltre che nei bambini, la malattia viene frequentemente segnalata nei giovani adulti di età compresa tra 20 e 24 anni. Nei pazienti di età superiore ai 50 anni, la patologia si nota meno frequentemente.

L’astrocitoma piloide può svilupparsi in qualsiasi parte del sistema nervoso centrale. Spesso la malattia colpisce il nervo ottico, l'ipotalamo/chiasma, gli emisferi cerebrali, i gangli basali/talamo e il tronco cerebrale. Ma la stragrande maggioranza di tali neoplasie sono astrocitomi piloidi del cervelletto o tumori del tronco cerebrale.

Le cause Astrocitoma piloide

Le cause alla base dello sviluppo dell’astrocitoma piloide sono attualmente poco conosciute. Presumibilmente, alcuni tipi di tumori si formano nella fase di sviluppo embrionale. Ma gli scienziati non sono ancora riusciti a risalire al meccanismo d'origine di questa patologia. Né è stato scoperto come prevenire o bloccare lo sviluppo della malattia.

In alcuni casi, è causato dall'esposizione alle radiazioni della regione della testa o del collo per la terapia di un'altra patologia. I rischi di astrocitoma piloide sono leggermente più alti nei pazienti con neurofibromatosi di tipo 2 e tumori della ghiandola mammaria. Potrebbe esserci un'influenza del background ormonale, vale a dire i livelli di progesterone, estrogeni e androgeni.

Gli oncologi neurochirurgici ora hanno un po’ più di informazioni sull’astrocitoma piloide rispetto a 20-30 anni fa. Tuttavia, ci sono ancora molte questioni irrisolte nello sviluppo di questa malattia. Certamente tra le possibili cause del tumore ci sono gli effetti radiocausali, l'influenza degli oncovirus, la predisposizione genetica, gli effetti avversi di cattive abitudini, l'ecologia e i rischi professionali.[2]

Fattori di rischio

Al momento, gli esperti non possono nominare un singolo fattore di rischio garantito per lo sviluppo dell'astrocitoma piloide. Tuttavia, sono disponibili informazioni sui fattori sospetti:

• Età. Il maggior numero di astrocitomi piloidi è riportato tra 0 e 14 anni.
• Influenze ambientali. I contatti regolari con pesticidi, prodotti petroliferi, solventi, cloruro di polivinile, ecc. Svolgono un ruolo particolarmente sfavorevole.
• Patologie genetiche. È nota l'associazione dello sviluppo di astrocitoma con neurofibromatosi, sclerosi tuberosa, sindromi di Li-Fraumeni e Hippel-Lindau e sindrome del nevo basocellulare.
• Lesioni craniocerebrali e sindrome convulsivante, assunzione di anticonvulsivanti.
• Esposizione a radiazioni ionizzanti (radon, raggi X, raggi gamma, altri tipi di raggi ad alta energia).

Patogenesi

L'astrocitoma piloide è un tipo di tumore gliale. La base cellulare per il suo sviluppo sono gli astrociti: cellule a forma di stella o di ragno, chiamate anche cellule neurogliali. Lo scopo degli astrociti è supportare i neuroni, le strutture di base del cervello. Da queste cellule dipende il trasporto delle sostanze necessarie dalle pareti dei vasi sanguigni alla membrana neuronale. Le strutture cellulari prendono parte alla formazione del sistema nervoso, mantengono la fluida costanza intercellulare.

L'astrocitoma piloide nella sostanza bianca del cervello si forma sulla base di cellule fibrose e fibrose e nella sostanza grigia - da cellule protoplasmatiche. Sia la prima che la seconda variante forniscono protezione neuronale dagli effetti aggressivi di fattori chimici e altri fattori traumatici. Le strutture a stella forniscono alle cellule nervose nutrimento e un adeguato flusso sanguigno nel cervello e nel midollo spinale.[3]

Il processo tumorale può spesso influenzare:

• Gli emisferi cerebrali associati ai processi di memoria, risoluzione dei problemi, pensiero e sentimento;
• Il cervelletto, responsabile della regolazione vestibolare e della coordinazione;
• tronco cerebrale, situato sotto gli emisferi e anteriormente al cervelletto, responsabile delle funzioni respiratorie e digestive, del battito cardiaco e della pressione sanguigna.

Sintomi Astrocitoma piloide

La presenza di astrocitoma piloide può essere sospettata quando vi sono problemi di coordinazione motoria. Nella maggior parte dei casi, questo sintomo indica disturbi della funzione cerebellare, spesso dovuti allo sviluppo del tumore. In generale, il quadro clinico è formato da una confluenza di fattori quali la localizzazione, la dimensione della neoplasia. La presenza di astrocitoma in molti pazienti influisce negativamente sulla qualità della parola, alcuni pazienti lamentano un deterioramento della memoria e della funzione visiva.

L'astrocitoma piloide con localizzazione nella parte sinistra del cervello può causare la paralisi della parte destra del corpo. I pazienti hanno mal di testa forti e costanti, sono colpiti quasi tutti i tipi di sensibilità. La maggior parte dei pazienti indica la comparsa di grave debolezza, disturbi cardiaci (in particolare aritmie, tachicardia). Gli indicatori della pressione sanguigna sono instabili.

Se l'astrocitoma piloide si trova nella regione ipofisaria, ipotalamica, la funzione endocrina è compromessa.[4]

A seconda della posizione dell'astrocitoma piloide, anche il suo quadro clinico differisce. Tuttavia, i primi segni di patologia nella maggior parte dei casi sono più o meno gli stessi. [5]Stiamo parlando di tali manifestazioni:

• Dolore alla testa (regolare, simile all'emicrania, intenso, simile ad un attacco);
• vertigini;
• debolezza generale, rottura;
• nausea, a volte vomito, spesso con intensificazione nelle prime ore del mattino;
• disturbi del linguaggio, disturbi visivi e/o uditivi;
• sbalzi d'umore improvvisi e immotivati, cambiamenti comportamentali;
• convulsioni;
• disturbi vestibolari;
• fluttuazioni della pressione sanguigna.

Primi segni, a seconda della localizzazione dell'astrocitoma piloide:

• Cervelletto: coordinazione e disturbi vestibolari.
• Emisferi cerebrali: destro - grave debolezza agli arti sinistri, sinistro - debolezza nella parte destra del corpo.
• Cervello frontale: disturbi della personalità e del comportamento.
• Parte oscura: disturbi della motricità fine, patologie delle sensazioni.
• Parte occipitale: comparsa di allucinazioni, deterioramento della vista.
• Temporale: disturbi del linguaggio, disturbi della memoria e della coordinazione.

Astrocitoma piloide nei bambini

La sintomatologia dell'astrocitoma piloide nell'infanzia è caratterizzata dalla sua diversità. In alcuni bambini, le manifestazioni si intensificano gradualmente, il che è più caratteristico dei piccoli tumori maligni a bassa entità.

In generale, il quadro clinico pediatrico dipende sia dall'età del bambino che dalla localizzazione, dimensione e tasso di ingrandimento dell'astrocitoma piloide. [6]I sintomi principali spesso diventano:

• dolore alla testa, con aggravamento al mattino e sollievo dopo un attacco di vomito;
• nausea e vomito;
• deficit visivo;
• Problemi vestibolari (che si notano anche camminando);
• una sensazione di debolezza, intorpidimento in metà del corpo;
• personalità, disturbi comportamentali;
• convulsioni;
• problemi di parola e di udito;
• una sensazione costante e immotivata di stanchezza, sonnolenza;
• deterioramento del rendimento scolastico e della capacità di lavorare;
• fluttuazioni di peso in una direzione o nell'altra;
• disturbi endocrini;
• nei neonati: aumento del volume della testa, dimensione della fontanella.

Fasi

L'astrocitoma è classificato in base alle sue caratteristiche microscopiche. Inoltre, la neoplasia viene valutata in base allo stadio di malignità: cambiamenti strutturali più pronunciati indicano un grado di malignità più elevato.

Gli astrocitomi piloidi cerebrali di primo e secondo grado sono tra le neoplasie meno maligne. Le cellule di tali tumori sembrano poco aggressive e la loro crescita è relativamente lenta. La prognosi di tali neoplasie è più favorevole.

Gli astrocitomi di terzo e quarto grado sono altamente maligni e aggressivi. Sono caratterizzati da una rapida crescita e sviluppo. La prognosi è solitamente sfavorevole.

Gli astrocitomi a bassa malignità includono:

• astrocitoma piloide giovanile;
• astrocitoma pilomixoide;
• -xantoastrocitoma pleomorfo;
• -astrocitoma diffuso (fibrillare) subependimale a cellule giganti.

Le neoplasie altamente maligne comprendono:

• astrocitoma anaplastico anaplastico e pleomorfo;
• glioblastoma;
• glioma diffuso mediano.

Complicazioni e conseguenze

L’astrocitoma piloide è una neoplasia a bassa malignità. La sua trasformazione in un grado di malignità più elevato è rara. Nei pazienti con astrocitoma piloide, il tasso di sopravvivenza a dieci anni è stimato a circa il 10%. Tuttavia, la prognosi per i bambini piccoli nella maggior parte dei casi è molto peggiore rispetto a quella degli adolescenti e degli anziani.

La patologia è un tumore a sviluppo lento che cresce gradualmente. Nell'infanzia, la malattia colpisce più spesso il cervelletto e le vie visive. Il modo fondamentale per eliminare il processo patologico è considerato un intervento chirurgico. Ma, sfortunatamente, non sempre l'astrocitoma piloide può essere rimosso chirurgicamente. Ciò è dovuto all’aumento del rischio di danni alle vicine strutture vitali del cervello.

I seguenti fattori hanno un’influenza particolare sulla probabilità di sviluppare effetti avversi e complicanze:

• il grado di malignità del processo tumorale (gli astrocitomi altamente maligni non rispondono bene al trattamento e possono ripresentarsi);
• localizzazione del processo tumorale (gli astrocitomi cerebellari ed emisferici hanno maggiori possibilità di cura, a differenza delle neoplasie localizzate nel mezzo o nel tronco encefalico);
• L'età del paziente (più precoce è la diagnosi e il trattamento, migliore è la prognosi);
• La prevalenza dell'astrocitoma piloide (che metastatizza in altre parti del cervello o del midollo spinale);
• neurofibromatosi di tipo uno.

La recidiva dell'astrocitoma piloide è relativamente comune. Inoltre, la recidiva del tumore può essere osservata sia entro i primi tre anni dopo la rimozione chirurgica, sia in un periodo successivo. Tuttavia, alcune neoplasie, anche dopo la rimozione parziale, arrestano la loro crescita, il che può essere equiparato alla guarigione del paziente.

Metastasi al midollo spinale nell'astrocitoma piloide

La base della formazione del tumore non appartiene al tessuto epiteliale, poiché ha un'organizzazione strutturale complessa. Quando il processo diventa maligno, raramente si osservano metastasi al di fuori delle strutture cerebrali. Tuttavia, all'interno del cervello possono formarsi numerosi focolai di cellule atipiche, che si diffondono con il flusso sanguigno da altri organi e tessuti. L'astrocitoma piloide maligno del midollo spinale in questa situazione è difficile da distinguere da quello benigno. L'intervento chirurgico per rimuovere la neoplasia può essere difficile a causa della mancanza di contorni chiari.

Esiste il rischio di sviluppare tumori policlonali, i cosiddetti "neoplasmi all'interno di un tumore". Il trattamento consiste in una combinazione di farmaci, poiché il primo tumore può rispondere ad alcuni farmaci e il secondo tumore ad altri.

Gli astrocitomi complessi e metastatici vengono diagnosticati più spesso nei bambini e nei giovani sotto i 30 anni di età. La patologia si riscontra meno spesso negli anziani.

Diagnostica Astrocitoma piloide

L'astrocitoma piloide viene rilevato accidentalmente o quando il paziente presenta sintomi neurologici evidenti. Se si sospetta un processo tumorale, lo specialista dovrebbe rivedere la storia medica del paziente, eseguire un esame approfondito, controllare la funzione visiva e uditiva, la funzione vestibolare e la coordinazione dei movimenti, la forza muscolare e l'attività riflessa. La presenza di un problema spesso indica la localizzazione approssimativa della neoplasia.

Sulla base dei soli risultati dell'esame, il medico può indirizzare il paziente a un neurologo o neurochirurgo per un consulto.

Nell'ambito della diagnosi di laboratorio dell'astrocitoma piloide, vengono eseguiti test su liquore, sangue e altri fluidi biologici in cui è più probabile che vengano rilevate cellule tumorali. Vengono inoltre esaminati il ​​background ormonale e i marcatori oncologici.

Il liquore si ottiene mediante puntura spinale: in anestesia locale, viene utilizzato un ago speciale per forare la pelle, il tessuto muscolare e la guaina del midollo spinale. Quindi il volume necessario di fluido viene pompato utilizzando una siringa.

I fluidi biologici vengono spesso utilizzati anche per rilevare specifici frammenti microscopici di materiale genetico. Questi sono biomarcatori e oncomarcatori. Oggi, la diagnosi di astrocitoma piloide utilizzando marcatori oncologici è ampiamente utilizzata nella pratica clinica.

La diagnosi strumentale può essere rappresentata dalle seguenti procedure:

• La risonanza magnetica e la tomografia computerizzata sono tecniche classiche per l'esame delle strutture cerebrali. Sulla base delle immagini ottenute, lo specialista non solo identifica il processo tumorale, ma ne specifica anche la localizzazione e il tipo di appartenenza. Allo stesso tempo, la risonanza magnetica è considerata lo studio più ottimale, che è più informativo e meno dannoso per l'organismo, a differenza della TC.
• La PET - tomografia ad emissione di positroni - viene utilizzata per rilevare neoplasie cerebrali (in particolare tumori maligni aggressivi). Prima della diagnosi, al paziente viene iniettato un componente radioattivo che permane nelle cellule tumorali.
• Una biopsia tissutale prevede il prelievo e l'esame del campione ottenuto. La procedura può essere eseguita da sola o come parte di un intervento chirurgico per rimuovere un astrocitoma piloide. Una biopsia autonoma viene praticata più spesso se la neoplasia sospetta è di difficile accesso o è localizzata in strutture cerebrali vitali con un alto rischio di danno durante l'intervento chirurgico.
• I test genetici aiutano a identificare le mutazioni nelle strutture tumorali.

La diagnosi di astrocitoma piloide necessita quasi sempre di essere chiarita. A questo scopo è possibile utilizzare altre tecniche diagnostiche ausiliarie, come studi del campo visivo, potenziali evocati, ecc.

Diagnosi differenziale

Neurinoma, meningioma, colesteatoma, adenoma ipofisario e molti altri tumori cerebrali vengono visualizzati abbastanza bene con la risonanza magnetica. Ma l'individuazione dei gliomi, la distinzione degli astrocitomi dalle metastasi o dai focolai infiammatori possono incontrare alcune difficoltà.

In particolare, i mezzi di contrasto non si accumulano in quasi la metà degli astrocitomi benigni, creando problemi nella differenziazione delle malattie tumorali e non tumorali.

È importante eseguire una diagnosi multiforme per distinguere l'astrocitoma piloide dalle neoplasie cerebrali non tumorali, dalle patologie infiammatorie (encefalite focale microbica, ascesso, lesione vascolare) e dalle anomalie della cicatrice necrotica o della granulazione postoperatoria.

La massima informazione diagnostica è fornita da una combinazione di risonanza magnetica e tomografia a emissione di positroni.

Trattamento Astrocitoma piloide

La gamma di misure terapeutiche nell'astrocitoma piloide è determinata sia dal grado di malignità che dalla localizzazione del focus patologico. Nella stragrande maggioranza dei casi, per quanto possibile, si preferisce l’intervento chirurgico. Se l'intervento non può essere eseguito, l'accento viene posto sui chemiopreparati e sulla radioterapia.

L'astrocitoma piloide si sviluppa gradualmente nella maggior parte dei pazienti, quindi l'organismo spesso attiva meccanismi di adattamento che "attenuano" i sintomi. Le prime fasi dello sviluppo del tumore possono essere corrette meglio dalla chemioterapia e dalla radioterapia. Tuttavia, l'astrocitoma piloide della regione chiasmatico-sellare assume spesso un carattere aggressivo e maligno e può diffondere metastasi regionali attorno al tumore e lungo le vie di circolazione del liquido cerebrospinale.

In generale, vengono utilizzati i seguenti principali metodi di trattamento:

• chirurgia neurochirurgica, che consiste nella rimozione parziale o completa del focus patologico;
• Radioterapia, che prevede la distruzione e il blocco dell’ulteriore crescita delle cellule tumorali mediante radiazioni;
• Chemioterapia, che prevede l'assunzione di farmaci citostatici che rallentano e distruggono le strutture maligne;
• Un metodo radiochirurgico che combina radioterapia e chirurgia.

Trattamento farmacologico

I pazienti affetti da astrocitoma piloide sono particolarmente indicati per la cosiddetta terapia mirata, che è una terapia mirata che prende di mira le cellule tumorali. I farmaci utilizzati in questo trattamento influenzano gli impulsi e i processi a livello molecolare, il che porta a bloccare la crescita, la moltiplicazione e l’interazione delle cellule tumorali.

Gli astrocitomi a bassa malignità presentano un'alterazione nel gene BRAF, che controlla una proteina responsabile della crescita e della funzione cellulare. Un tale disturbo è una mutazione puntiforme di BRAF V600E o un raddoppio di BRAF. Per fermare gli impulsi che aiutano le cellule tumorali a crescere, vengono utilizzati farmaci appropriati.

• Vemurafenib e dabrafenib (inibitori di BRAF).
• Trametinib e Selumetinib (inibitori MEK).
• Sirolimus ed Everolimus (inibitori di mTOR).

Durante l'uso di Vemurafenib, il paziente deve sottoporsi regolarmente a esami del sangue per valutare i livelli di elettroliti e monitorare la funzionalità epatica e renale. Inoltre, il paziente deve sottoporsi a esami cutanei sistematici e monitorare i cambiamenti nell'attività cardiaca. Possibili effetti collaterali: dolori muscolari e articolari, debolezza generale e affaticamento, nausea, perdita di appetito, perdita di capelli, eruzioni cutanee, arrossamenti, condilomi. Vemurafenib viene assunto quotidianamente alla stessa ora. Le targhe non sono frantumate, bevano l'acqua. Il dosaggio e la durata della somministrazione sono determinati individualmente.

Sirolimus è un farmaco che sopprime il sistema immunitario (immunosoppressore). Gli effetti collaterali più comuni sono: aumento della pressione sanguigna, disturbi renali, febbre, anemia, nausea, gonfiore delle estremità, dolori addominali e articolari. L'effetto avverso più pericoloso dell'assunzione di Sirolimus è considerato lo sviluppo di linfoma o cancro della pelle. Durante il corso del trattamento è importante bere molti liquidi e proteggere la pelle dall'esposizione ai raggi ultravioletti. Il dosaggio del farmaco è individuale.

I farmaci steroidi e anticonvulsivanti possono essere utilizzati come trattamento sintomatico.

Trattamento chirurgico

La chirurgia consente di rimuovere il numero massimo di cellule tumorali, quindi è considerata il principale metodo di trattamento dell'astrocitoma piloide. Nelle prime fasi dello sviluppo della neoplasia, la chirurgia è più efficace, anche se in alcuni casi è ancora impossibile a causa del rischio di danni alle strutture cerebrali vicine.

L'operazione non richiede alcuna preparazione specifica. L'unica eccezione è la necessità per il paziente di assumere una soluzione fluorescente, una sostanza che si accumula nella neoplasia, che ne migliora la visualizzazione e riduce il rischio di colpire vasi e tessuti vicini.

Molto spesso durante l'intervento chirurgico viene utilizzata l'anestesia generale. Se l'astrocitoma piloide è localizzato vicino ai centri funzionali più importanti (come la parola, la vista), il paziente rimane cosciente.

Due tipi di intervento chirurgico sono comunemente usati per trattare l'astrocitoma piloide del cervello:

• Trapanazione endoscopica del cranio: comporta la rimozione del tumore utilizzando un endoscopio inserito attraverso piccoli fori. L’intervento è mininvasivo e dura mediamente 3 ore.
• Intervento aperto: comporta la rimozione di parte dell'osso cranico seguita da manipolazione microchirurgica. L'intervento dura fino a 5-6 ore.

Dopo l'operazione, il paziente viene ricoverato nel reparto di terapia intensiva. Il paziente rimane lì per circa una settimana. Per valutare la qualità del trattamento, viene inoltre eseguita la diagnostica per immagini computerizzata o con risonanza magnetica. Se viene confermato che non ci sono complicazioni, il paziente viene trasferito in un reparto o in una clinica di riabilitazione. Il periodo di riabilitazione completo dura circa tre mesi. Il programma di riabilitazione comprende solitamente esercizi terapeutici, massaggi, consultazioni psicologiche e logopediche, ecc.

Prevenzione

Poiché gli scienziati non possono nominare la causa esatta della comparsa dell'astrocitoma piloide, non esiste una prevenzione specifica della patologia. Tutte le misure preventive dovrebbero mirare al mantenimento di uno stile di vita sano, alla prevenzione di lesioni alla testa e alla schiena e al rafforzamento generale del corpo.

La base della prevenzione è:

• Una dieta variata di cibi sani e naturali, con una quota predominante di verdure, frutta, erbe aromatiche, noci, semi e bacche nella dieta;
• esclusione totale di bevande alcoliche, toniche, gassate, energetiche, riducendo al minimo il consumo di caffè;
• Stabilizzazione del sistema nervoso, evitamento di stress, conflitti, scandali, lotta contro fobie e nevrosi;
• riposo sufficiente, sonno di qualità durante la notte per ripristinare le prestazioni del cervello;
• sana attività fisica, passeggiate quotidiane all'aria aperta, evitando il sovraccarico - sia fisico che mentale;
• completa cessazione del fumo e dell'uso di droghe;
• minimizzare le influenze professionali dannose (impatto negativo di prodotti chimici, pesticidi, calore eccessivo, ecc.).

Previsione

L'astrocitoma piloide non ha una prognosi univoca poiché dipende da molti fattori e circostanze. Le influenze includono:

• età del paziente (prima inizia la malattia, più sfavorevole è la prognosi);
• la posizione del processo tumorale;
• suscettibilità al trattamento, tempestività e completezza delle misure terapeutiche;
• il grado di malignità.

Al I grado di malignità l'esito della malattia può essere condizionatamente favorevole, il paziente può vivere da cinque a dieci anni. Ai gradi III-IV di malignità, l'aspettativa di vita è di circa 1-2 anni. Se un astrocitoma piloide meno maligno si trasforma in un tumore più aggressivo, sullo sfondo della diffusione delle metastasi, la prognosi peggiora significativamente.