Astrocitoma piloide

Il termine medico astrocitoma pilocitico è utilizzato per riferirsi a neoplasie precedentemente chiamate astrocitomi cerebrali cistici, sia gliomi ipotalamico-parietali che astrocitomi pilocitici giovanili. Il processo tumorale origina dalla neuroglia e colpisce più comunemente pazienti pediatrici e adolescenti, sebbene possa verificarsi anche negli anziani. Il tumore può essere benigno o maligno. Il trattamento è prevalentemente chirurgico. [ 1 ]

Epidemiologia

Il termine "piloide" è noto fin dagli anni '30. Veniva utilizzato per descrivere astrocitomi con ramificazioni bipolari simili a peli nella loro struttura cellulare. Attualmente, l'astrocitoma piloide è un tumore che in passato aveva molti nomi, tra cui "spongioblastoma polare", "astrocitoma giovanile" e altri. L'astrocitoma piloide appartiene alla categoria delle neoplasie a bassa malignità: secondo la classificazione OMS dei processi tumorali, GRADO I.

L'astrocitoma piloide è la neoplasia cerebrale più comune in pediatria. Rappresenta oltre il 30% di tutti i gliomi che si sviluppano tra il neonato e i 14 anni e oltre il 17% di tutte le neoplasie cerebrali primarie nell'infanzia. Oltre ai bambini, la malattia è frequentemente segnalata anche nei giovani adulti di età compresa tra 20 e 24 anni. Nei pazienti di età superiore ai 50 anni, la patologia è meno frequente.

L'astrocitoma piloide può svilupparsi in qualsiasi parte del sistema nervoso centrale. Spesso la malattia colpisce il nervo ottico, l'ipotalamo/chiasma, gli emisferi cerebrali, i gangli della base/talamo e il tronco encefalico. Tuttavia, la stragrande maggioranza di queste neoplasie è costituita da astrocitomi piloidi del cervelletto o tumori del tronco encefalico.

Le cause astrocitoma piloide

Le cause alla base dello sviluppo dell'astrocitoma piloide sono attualmente poco conosciute. Presumibilmente, alcuni tipi di tumori si formano durante lo sviluppo embrionale. Tuttavia, gli scienziati non sono ancora riusciti a tracciare il meccanismo d'origine di questa patologia, né a scoprire come prevenirne o bloccarne lo sviluppo.

In alcuni casi, è causato dall'esposizione a radiazioni nella regione della testa o del collo per la terapia di un'altra patologia. Il rischio di astrocitoma piloide è leggermente più elevato nei pazienti con neurofibromatosi di tipo 2 e tumori della ghiandola mammaria. Potrebbe esserci un'influenza del background ormonale, in particolare dei livelli di progesterone, estrogeni e androgeni.

Gli oncologi neurochirurgici dispongono oggi di informazioni leggermente più approfondite sull'astrocitoma piloide rispetto a 20-30 anni fa. Tuttavia, rimangono ancora molti aspetti irrisolti nello sviluppo di questa patologia. Tra le possibili cause del tumore vi sono certamente gli effetti radiocausali, l'influenza degli oncovirus, la predisposizione genetica, gli effetti avversi di cattive abitudini, l'ambiente e i rischi professionali. [ 2 ]

Fattori di rischio

Al momento, gli esperti non sono in grado di identificare un singolo fattore di rischio certo per lo sviluppo dell'astrocitoma piloide. Tuttavia, sono disponibili informazioni sui fattori sospetti:

• Età. Il numero più elevato di astrocitomi piloidi è segnalato tra 0 e 14 anni di età.
• Influenze ambientali. Il contatto regolare con pesticidi, prodotti petroliferi, solventi, cloruro di polivinile, ecc. gioca un ruolo particolarmente sfavorevole.
• Patologie genetiche. È nota l'associazione tra lo sviluppo di astrocitomi e neurofibromatosi, sclerosi tuberosa, sindromi di Li-Fraumeni e Hippel-Lindau e sindrome del nevo basocellulare.
• Lesioni craniocerebrali e sindrome convulsiva, assunzione di anticonvulsivanti.
• Esposizione a radiazioni ionizzanti (radon, raggi X, raggi gamma, altri tipi di raggi ad alta energia).

Patogenesi

L'astrocitoma piloide è un tipo di tumore gliale. La base cellulare del suo sviluppo sono gli astrociti, cellule a forma di stella o di ragno, chiamate anche cellule neurogliali. Lo scopo degli astrociti è quello di supportare i neuroni, le strutture fondamentali del cervello. Da queste cellule dipende il trasporto di sostanze necessarie dalle pareti dei vasi sanguigni alla membrana neuronale. Le strutture cellulari partecipano alla formazione del sistema nervoso e mantengono la fluidità intercellulare.

L'astrocitoma piloide si forma nella sostanza bianca cerebrale sulla base di cellule fibrose, mentre nella sostanza grigia si forma sulla base di cellule protoplasmatiche. Sia la prima che la seconda variante forniscono protezione neuronale dagli effetti aggressivi di fattori chimici e traumatici. Le strutture a forma di stella forniscono nutrimento alle cellule nervose e un adeguato flusso sanguigno nel cervello e nel midollo spinale. [ 3 ]

Il processo tumorale può colpire più frequentemente:

• Gli emisferi cerebrali associati ai processi di memoria, risoluzione dei problemi, pensiero e sentimento;
• Il cervelletto, responsabile della regolazione vestibolare e della coordinazione;
• Tronco encefalico, situato sotto gli emisferi e anteriormente al cervelletto, responsabile delle funzioni respiratorie e digestive, del battito cardiaco e della pressione sanguigna.

Sintomi astrocitoma piloide

La presenza di astrocitoma piloide può essere sospettata in presenza di problemi di coordinazione motoria. Nella maggior parte dei casi, questo sintomo indica disturbi della funzione cerebellare, spesso dovuti allo sviluppo del tumore. In generale, il quadro clinico è determinato da una confluenza di fattori quali la localizzazione e le dimensioni della neoplasia. La presenza di astrocitoma in molti pazienti influisce negativamente sulla qualità del linguaggio; alcuni pazienti lamentano un deterioramento della memoria e della funzione visiva.

L'astrocitoma piloide localizzato nel lato sinistro del cervello può causare paralisi del lato destro del corpo. I pazienti lamentano forti e costanti mal di testa e quasi tutti i tipi di sensibilità sono compromessi. La maggior parte dei pazienti riferisce la comparsa di grave debolezza e disturbi cardiaci (in particolare aritmie, tachicardia). Gli indicatori della pressione sanguigna sono instabili.

Se l'astrocitoma piloide è localizzato nella regione pituitaria, ipotalamica, la funzione endocrina è compromessa. [ 4 ]

A seconda della localizzazione dell'astrocitoma piloideo, anche il suo quadro clinico varia. Tuttavia, i primi segni della patologia nella maggior parte dei casi sono pressoché gli stessi. [ 5 ] Si tratta di manifestazioni quali:

• Mal di testa (regolare, tipo emicrania, intenso, tipo attacco);
• Vertigini;
• Debolezza generale, fragilità;
• Nausea, a volte accompagnata da vomito, spesso con intensificazione nelle prime ore del mattino;
• Disturbi del linguaggio, della vista e/o dell'udito;
• Sbalzi d'umore improvvisi e immotivati, cambiamenti comportamentali;
• Convulsioni;
• Disturbi vestibolari;
• Fluttuazioni della pressione sanguigna.

Primi segni, a seconda della localizzazione dell'astrocitoma piloide:

• Cervelletto: disturbi della coordinazione e vestibolari.
• Emisferi cerebrali: destro: grave debolezza negli arti sinistri, sinistro: debolezza nel lato destro del corpo.
• Encefalo frontale: disturbi della personalità e del comportamento.
• Parte oscura: disturbi della motricità fine, patologie delle sensazioni.
• Parte occipitale: comparsa di allucinazioni, peggioramento della vista.
• Temporali: disturbi del linguaggio, della memoria e della coordinazione.

Astrocitoma piloide nei bambini

La sintomatologia dell'astrocitoma piloideo in età infantile è caratterizzata dalla sua variabilità. In alcuni bambini, le manifestazioni si intensificano gradualmente, il che è più tipico dei piccoli tumori maligni di bassa entità.

In generale, il quadro clinico pediatrico dipende sia dall'età del bambino che dalla posizione, dalle dimensioni e dalla velocità di ingrandimento dell'astrocitoma piloide. [ 6 ] I sintomi principali spesso diventano:

• Dolore alla testa, che si aggrava al mattino e si attenua dopo un attacco di vomito;
• Nausea e vomito;
• Disabilità visiva;
• Problemi vestibolari (che si notano anche camminando);
• Una sensazione di debolezza, intorpidimento in metà del suo corpo;
• Disturbi della personalità e del comportamento;
• Convulsioni;
• Problemi di linguaggio e di udito;
• Una sensazione costante e immotivata di stanchezza, sonnolenza;
• Peggioramento del rendimento scolastico e della capacità lavorativa;
• Fluttuazioni di peso in una direzione o nell'altra;
• Disturbi endocrini;
• Nei neonati: aumento del volume della testa, dimensioni della fontanella.

Fasi

L'astrocitoma viene classificato in base alle sue caratteristiche microscopiche. Inoltre, la neoplasia viene valutata in base allo stadio di malignità: alterazioni strutturali più pronunciate indicano un grado di malignità più elevato.

Gli astrocitomi piloidi di primo e secondo grado del cervello sono tra le neoplasie meno maligne. Le cellule di questi tumori sembrano essere poco aggressive e la loro crescita è relativamente lenta. La prognosi di queste neoplasie è più favorevole.

Gli astrocitomi di terzo e quarto grado sono altamente maligni e aggressivi. Sono caratterizzati da una rapida crescita e sviluppo. La prognosi è generalmente sfavorevole.

Gli astrocitomi maligni bassi includono:

• Astrocitoma piloide giovanile;
• Astrocitoma pilomixoide;
• -xantoastrocitoma pleomorfo;
• -astrocitoma subependimale diffuso (fibrillare) a cellule giganti.

Le neoplasie altamente maligne includono:

• Astrocitoma anaplastico e pleomorfo anaplastico;
• Glioblastoma;
• Glioma diffuso mediano.

Complicazioni e conseguenze

L'astrocitoma piloide è una neoplasia a bassa malignità. La sua trasformazione in un grado di malignità più elevato è rara. Nei pazienti con astrocitoma piloide, il tasso di sopravvivenza a dieci anni è stimato a circa il 10%. Tuttavia, la prognosi nei bambini piccoli è nella maggior parte dei casi molto peggiore rispetto agli adolescenti e agli anziani.

La patologia è un tumore a lento sviluppo che cresce per stadi. Durante l'infanzia, la malattia colpisce più spesso il cervelletto e le vie ottiche. La via più semplice per eliminare il processo patologico è considerata la chirurgia. Purtroppo, però, non sempre l'astrocitoma piloide può essere rimosso chirurgicamente. Ciò è dovuto all'aumentato rischio di danni alle strutture vitali del cervello adiacenti.

I seguenti fattori hanno un'influenza particolare sulla probabilità di sviluppare effetti avversi e complicazioni:

• Il grado di malignità del processo tumorale (gli astrocitomi altamente maligni non rispondono bene al trattamento e possono recidivare);
• Localizzazione del processo tumorale (gli astrocitomi cerebellari ed emisferici hanno maggiori possibilità di guarigione, a differenza delle neoplasie localizzate nel medio o nel tronco encefalico);
• L'età del paziente (prima è la diagnosi e il trattamento, migliore è la prognosi);
• La prevalenza dell'astrocitoma piloide (che metastatizza in altre parti del cervello o del midollo spinale);
• Neurofibromatosi di tipo 1.

La recidiva dell'astrocitoma piloide è relativamente comune. Inoltre, la recidiva del tumore può essere osservata sia entro i primi tre anni dall'asportazione chirurgica, sia in un periodo successivo. Tuttavia, alcune neoplasie arrestano la loro crescita anche dopo l'asportazione parziale, il che può essere equiparato alla guarigione del paziente.

Metastasi al midollo spinale nell'astrocitoma piloide

La base della formazione neoplastica non appartiene al tessuto epiteliale, poiché presenta un'organizzazione strutturale complessa. Quando il processo diventa maligno, raramente si osservano metastasi al di fuori delle strutture cerebrali. Tuttavia, all'interno del cervello possono formarsi numerosi focolai di cellule atipiche, che si diffondono con il flusso sanguigno da altri organi e tessuti. In questa situazione, l'astrocitoma piloide maligno del midollo spinale è difficile da distinguere da quello benigno. L'intervento chirurgico per rimuovere la neoplasia può essere difficoltoso a causa della mancanza di contorni netti.

Esiste il rischio di sviluppare tumori policlonali, le cosiddette "neoplasie all'interno di una neoplasia". Il trattamento consiste in una combinazione di farmaci, poiché il primo tumore potrebbe rispondere ad alcuni farmaci e il secondo tumore ad altri.

Gli astrocitomi complessi e metastatici sono diagnosticati più spesso nei bambini e nei giovani sotto i 30 anni. La patologia è meno frequente negli anziani.

Diagnostica astrocitoma piloide

L'astrocitoma piloideo viene rilevato accidentalmente o in presenza di evidenti sintomi neurologici. In caso di sospetto di un processo tumorale, lo specialista deve esaminare l'anamnesi del paziente, eseguire un esame obiettivo approfondito, valutare la funzione visiva e uditiva, la funzione vestibolare e la coordinazione dei movimenti, la forza muscolare e l'attività riflessa. La presenza di un problema spesso indica la localizzazione approssimativa della neoplasia.

Sulla base dei soli risultati dell'esame, il medico può indirizzare il paziente a un neurologo o a un neurochirurgo per un consulto.

Nell'ambito della diagnosi di laboratorio dell'astrocitoma piloideo, vengono eseguiti esami su liquor, sangue e altri fluidi biologici in cui è più probabile rilevare cellule tumorali. Vengono inoltre esaminati il background ormonale e i marcatori oncologici.

Il liquido si ottiene tramite puntura spinale: in anestesia locale, si utilizza un ago speciale per perforare la pelle, il tessuto muscolare e la guaina del midollo spinale. Quindi il volume necessario di liquido viene pompato fuori con una siringa.

I fluidi biologici vengono spesso utilizzati anche per rilevare specifici frammenti microscopici di materiale genetico. Questi sono i biomarcatori e gli oncomarcatori. Oggi, la diagnosi di astrocitoma piloide mediante oncomarcatori è ampiamente utilizzata nella pratica clinica.

La diagnosi strumentale può essere rappresentata dalle seguenti procedure:

• La risonanza magnetica per immagini e la tomografia computerizzata sono tecniche classiche per l'esame delle strutture cerebrali. Sulla base delle immagini ottenute, lo specialista non solo identifica il processo tumorale, ma ne specifica anche la localizzazione e il tipo di affiliazione. Allo stesso tempo, la risonanza magnetica per immagini è considerata l'esame più ottimale, più informativo e meno dannoso per l'organismo, a differenza della TC.
• La PET - tomografia a emissione di positroni - viene utilizzata per rilevare neoplasie cerebrali (in particolare tumori maligni aggressivi). Prima della diagnosi, al paziente viene iniettata una componente radioattiva che persiste nelle cellule tumorali.
• Una biopsia tissutale prevede il prelievo e l'esame del campione ottenuto. La procedura può essere eseguita da sola o come parte di un intervento chirurgico per la rimozione di un astrocitoma piloide. Una biopsia a sé stante viene praticata più spesso se la sospetta neoplasia è di difficile accesso o è localizzata in strutture cerebrali vitali con un alto rischio di danno durante l'intervento chirurgico.
• I test genetici aiutano a identificare le mutazioni nelle strutture tumorali.

La diagnosi di astrocitoma piloideo richiede quasi sempre un chiarimento. A tal fine, è possibile utilizzare altre tecniche diagnostiche ausiliarie, come studi del campo visivo, potenziali evocati, ecc.

Diagnosi differenziale

Neurinoma, meningioma, colesteatoma, adenoma ipofisario e molti altri tumori cerebrali sono visualizzati piuttosto bene con la risonanza magnetica. Tuttavia, l'individuazione dei gliomi e la distinzione degli astrocitomi dalle metastasi o dai focolai infiammatori possono presentare alcune difficoltà.

In particolare, gli agenti di contrasto non si accumulano in circa la metà degli astrocitomi benigni, creando problemi nella differenziazione tra patologia tumorale e non tumorale.

È importante eseguire una diagnosi multifattoriale per distinguere l'astrocitoma piloide da neoplasie cerebrali non tumorali, patologie infiammatorie (encefalite focale microbica, ascesso, lesione vascolare) e anomalie necrotiche o di granulazione delle cicatrici postoperatorie.

Le informazioni diagnostiche più dettagliate si ottengono combinando la risonanza magnetica per immagini e la tomografia a emissione di positroni.

Trattamento astrocitoma piloide

L'ambito delle misure terapeutiche per l'astrocitoma piloide è determinato sia dal grado di malignità che dalla localizzazione del focolaio patologico. Nella stragrande maggioranza dei casi, per quanto possibile, si preferisce l'intervento chirurgico. Se l'intervento non può essere eseguito, si privilegiano chemioterapia e radioterapia.

L'astrocitoma piloide si sviluppa gradualmente nella maggior parte dei pazienti, quindi l'organismo spesso attiva meccanismi di adattamento che "attenuano" i sintomi. Le fasi iniziali dello sviluppo del tumore sono meglio trattate con chemioterapia e radioterapia. Tuttavia, l'astrocitoma piloide della regione chiasmo-sellare assume spesso un carattere aggressivamente maligno e può diffondere metastasi regionali attorno al tumore e lungo le vie di circolazione del liquido cerebrospinale.

In generale, vengono utilizzati i seguenti principali metodi di trattamento:

• Intervento neurochirurgico, che consiste nella rimozione parziale o completa del focolaio patologico;
• Radioterapia, che consiste nel distruggere e bloccare l'ulteriore crescita delle cellule tumorali mediante radiazioni;
• Chemioterapia, che prevede l'assunzione di farmaci citostatici che rallentano e distruggono le strutture maligne;
• Un metodo radiochirurgico che combina radiazioni e chirurgia.

Trattamento farmacologico

I pazienti con astrocitoma piloide sono particolarmente indicati per la cosiddetta terapia mirata, ovvero una terapia mirata che agisce sulle cellule tumorali. I farmaci utilizzati in questo trattamento influenzano impulsi e processi a livello molecolare, bloccando la crescita, la moltiplicazione e l'interazione delle cellule tumorali.

Gli astrocitomi maligni bassi presentano un'alterazione del gene BRAF, che controlla una proteina responsabile della crescita e della funzione cellulare. Tale patologia è la mutazione puntiforme BRAF V600E o sdoppiamento del gene BRAF. Per bloccare gli impulsi che favoriscono la crescita delle cellule tumorali, vengono utilizzati farmaci appropriati.

• Vemurafenib e dabrafenib (inibitori di BRAF).
• Trametinib e Selumetinib (inibitori di MEK).
• Sirolimus ed Everolimus (inibitori di mTOR).

Durante l'uso di Vemurafenib, il paziente deve sottoporsi a regolari esami del sangue per valutare i livelli di elettroliti e monitorare la funzionalità epatica e renale. Inoltre, il paziente deve sottoporsi a sistematici esami della pelle e monitorare le variazioni dell'attività cardiaca. Possibili effetti collaterali: dolori muscolari e articolari, debolezza e affaticamento generalizzati, nausea, perdita di appetito, perdita di capelli, eruzioni cutanee, arrossamento, condilomi. Vemurafenib deve essere assunto quotidianamente alla stessa ora. Le compresse non devono essere frantumate, bere acqua. Il dosaggio e la durata della somministrazione sono determinati individualmente.

Il sirolimus è un farmaco che sopprime il sistema immunitario (immunosoppressore). Gli effetti collaterali più comuni sono: aumento della pressione sanguigna, disturbi renali, febbre, anemia, nausea, gonfiore delle estremità, dolori addominali e articolari. L'effetto avverso più pericoloso dell'assunzione di sirolimus è considerato lo sviluppo di linfoma o cancro della pelle. Durante il trattamento, è importante bere molti liquidi e proteggere la pelle dall'esposizione ai raggi ultravioletti. Il dosaggio del farmaco è individuale.

Come trattamento sintomatico possono essere utilizzati farmaci steroidei e anticonvulsivanti.

Trattamento chirurgico

La chirurgia consente di rimuovere il massimo numero di cellule tumorali, motivo per cui è considerata il principale metodo di trattamento dell'astrocitoma piloide. Nelle fasi iniziali dello sviluppo della neoplasia, la chirurgia è più efficace, sebbene in alcuni casi sia ancora impossibile a causa del rischio di danni alle strutture cerebrali adiacenti.

L'operazione non richiede alcuna preparazione specifica. L'unica eccezione è l'assunzione da parte del paziente di una soluzione fluorescente, una sostanza che si accumula nella neoplasia, migliorandone la visualizzazione e riducendo il rischio di interessare vasi e tessuti adiacenti.

Nella maggior parte dei casi, durante l'intervento chirurgico viene utilizzata l'anestesia generale. Se l'astrocitoma piloide è localizzato in prossimità dei centri funzionali più importanti (come la parola o la vista), il paziente viene lasciato cosciente.

Per trattare l'astrocitoma piloide del cervello vengono comunemente utilizzati due tipi di intervento chirurgico:

• Trapanazione endoscopica del cranio: prevede la rimozione del tumore utilizzando un endoscopio inserito attraverso piccoli fori. L'intervento è mininvasivo e dura in media 3 ore.
• Intervento aperto: prevede la rimozione di parte dell'osso cranico seguita da manipolazione microchirurgica. L'intervento dura fino a 5-6 ore.

Dopo l'operazione, il paziente viene ricoverato in terapia intensiva. Il paziente rimane lì per circa una settimana. Per valutare la qualità del trattamento, vengono inoltre eseguiti esami diagnostici computerizzati o di risonanza magnetica. Se viene confermata l'assenza di complicazioni, il paziente viene trasferito in un reparto o in una clinica di riabilitazione. Il periodo di riabilitazione completo dura circa tre mesi. Il programma riabilitativo di solito include esercizi terapeutici, massaggi, consulenze psicologiche e logopediche, ecc.

Prevenzione

Poiché gli scienziati non sono riusciti a identificare la causa esatta della comparsa dell'astrocitoma piloide, non esiste una prevenzione specifica della patologia. Tutte le misure preventive dovrebbero essere mirate a mantenere uno stile di vita sano, prevenire lesioni alla testa e alla schiena e rafforzare il corpo in generale.

La base della prevenzione è:

• Una dieta varia composta da cibi sani e naturali, con una quota predominante di verdura, frutta, erbe aromatiche, noci, semi e bacche;
• Esclusione totale di bevande alcoliche, toniche, gassate, energetiche, riducendo al minimo il consumo di caffè;
• Stabilizzazione del sistema nervoso, prevenzione dello stress, dei conflitti, degli scandali, lotta contro fobie e nevrosi;
• Riposo sufficiente, sonno di qualità durante la notte per ripristinare le prestazioni del cervello;
• Attività fisica sana, passeggiate quotidiane all'aria aperta, evitando sovraccarichi sia fisici che mentali;
• Cessazione completa del fumo e dell'uso di droghe;
• Riduzione al minimo degli effetti dannosi sul lavoro (impatto negativo di sostanze chimiche, pesticidi, calore eccessivo, ecc.).

Previsione

L'astrocitoma piloide non ha una prognosi univoca, poiché dipende da molti fattori e circostanze. Tra questi:

• Età del paziente (quanto prima inizia la malattia, tanto più sfavorevole è la prognosi);
• La posizione del processo tumorale;
• Suscettibilità al trattamento, tempestività e completezza delle misure terapeutiche;
• Il grado di malignità.

Al I grado di malignità, l'esito della malattia può essere condizionatamente favorevole, con un'aspettativa di vita di circa cinque-dieci anni. Al III-IV grado di malignità, l'aspettativa di vita è di circa 1-2 anni. Se un astrocitoma piloide meno maligno si trasforma in un tumore più aggressivo, la prognosi peggiora significativamente, a causa della diffusione delle metastasi.