Brachiterapia (radioterapia) per il cancro alla prostata

La brachiterapia (radioterapia interstiziale) è una tecnica ad alta tecnologia nata dall'incontro tra radioterapia e urologia mininvasiva. La tecnica di brachiterapia è stata descritta nel 1983 e ha permesso lo sviluppo della pianificazione tridimensionale preoperatoria del posizionamento delle sorgenti e della dosimetria postoperatoria. La brachiterapia si basa sull'introduzione di microcapsule contenenti l'isotopo ^125α nel tessuto prostatico.

Le microcapsule sono una sorgente chiusa di radiazioni a bassa attività con caratteristiche di radiazione specifiche. I moderni sistemi chiusi per la radioterapia interstiziale del cancro alla prostata sono costituiti da microcapsule di titanio di 4,5 x 0,8 mm con uno spessore di parete di 0,05 mm. All'interno della capsula è presente l'isotopo ^125μ, assorbito su una matrice di argento o grafite, e le loro estremità sono sigillate ermeticamente con un raggio laser. Le microcapsule sono utilizzate sotto forma di cosiddetti granuli liberi o, più promettente, sono fissate su un filo polimerico assorbibile.

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Brachiterapia (radioterapia) per il cancro alla prostata: indicazioni

• Adenocarcinoma della prostata confermato istologicamente.
• Stadio clinico T1-2c. Assenza di segni clinici di diffusione del tumore e basso rischio di danno alle vescicole seminali o ai linfonodi regionali secondo RM e TC.
• L'aspettativa di vita dopo l'impianto è superiore a 10 anni (pazienti fino a 75 anni di età).

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Brachiterapia (radioterapia) per il cancro alla prostata: controindicazioni

• Metastasi ossee secondo scintigrafia ossea con ⁹⁹ Tc.
• Il volume della prostata è superiore a 60 cm3 ⁽ secondo i dati TRUS).
• Più di un terzo del volume della prostata è ricoperto dall'arco pubico.
• La concentrazione di PSA è superiore a 30 ng/ml.
• IVO (Qmax<12 ml/s con un volume di minzione di 100 ml) e la presenza di urina residua, nonché se ci sono o potrebbero esserci indicazioni per un trattamento chirurgico.
• Prostatite acuta e altre malattie infettive e infiammatorie dell'apparato genitourinario.
• Diatesi emorragica.

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Esame dei pazienti

• Intervistare il paziente per ottenere l'anamnesi:
  • storia medica, misure diagnostiche
  • precedente trattamento di adenoma e/o cancro alla prostata;
  • storia e stato terapeutico;
  • intolleranza ai farmaci;
• Esame rettale digitale;
• Metodi di ricerca di laboratorio
  • esame clinico del sangue:
  • Annuncio di pubblica utilità;
  • esame biochimico del sangue;
  • coagulogramma:
  • Analisi generale delle urine:
  • analisi batteriologica delle urine per determinare il grado di batteriuria e antibiogramma.
• ECG
• Radiografia del torace.
• Risonanza magnetica degli organi pelvici.
• Osteoscintigrafia.
• Ecografia dei reni, della prostata, degli organi addominali e dello spazio retroperitoneale.

Un punto importante che determina in larga misura i risultati della brachiterapia è la corretta selezione dei pazienti. La tecnica di selezione si basa sulla valutazione dei parametri clinici e di laboratorio, sull'esplorazione rettale digitale e sulla determinazione accurata del volume prostatico. L'esecuzione di una biopsia prostatica transrettale e multifocale è un metodo che consente di stabilire correttamente una diagnosi, determinare il grado di differenziazione del tumore e la sua prevalenza nell'organo. È estremamente necessario eseguire una risonanza magnetica degli organi pelvici per determinare lo stadio del processo maligno e, cosa estremamente importante durante l'intervento chirurgico, per identificare la posizione relativa della prostata e dell'arco pubico. L'esame è più informativo quando si utilizza una spirale rettale. Pianificazione della brachiterapia

La dose per il trattamento della maggior parte dei tumori solidi supera la soglia di sensibilità dei tessuti circostanti. Nel caso del trattamento del cancro alla prostata con radioterapia a fasci esterni, la dose di radiazioni che garantisce la morte del tumore supera significativamente il livello di tolleranza dei tessuti sani. L'aumento della dose a 75 Gy e oltre consente di ottenere il controllo locale nella maggior parte dei casi. Studi di Zelefsky et al. (1998) hanno dimostrato una dipendenza diretta dei risultati clinici dalla dose somministrata. La radioterapia radicale di solito implica una dose di almeno 70-75 Gy, e il suo aumento a 80 Gy e oltre porta inevitabilmente allo sviluppo di complicanze. La posizione della prostata al centro della piccola pelvi e la stretta vicinanza ad organi importanti (vescica, retto, uretra) causano alcune difficoltà nell'esecuzione di un ciclo di radioterapia a fasci esterni. L'utilizzo della tecnica interstiziale risolve il problema di un ulteriore aumento della dose. L'obiettivo principale della brachiterapia è la somministrazione precisa di un'elevata dose di energia radiante all'organo bersaglio. La condizione principale è fornire la massima dose all'organo bersaglio, lasciando intatti i tessuti sani e sensibili circostanti. La brachiterapia prostatica utilizza una tecnica che eroga dosi superiori a 100 Gy all'organo bersaglio.

Ad esempio, 145 Gy somministrati con ¹²⁵ I equivalgono a una dose di 100 Gy somministrata in frazioni di 2 Gy utilizzando un'unità di Co ^{60. L'attuale raccomandazione dell'American Association of Physicists in Medicine (AAPM TG-43) per la monoterapiacon 125} I è di 144 Gy fino al 96% del volume prostatico e per l'irradiazione di richiamo fino a 100 Gy dopo radioterapia a fasci esterni a una dose di 40-45 Gy. In questa situazione, si raccomanda solitamente di eseguire radioterapia a fasci esterni a una dose di 45 Gy in 25 frazioni (1,8 Gy/frazione) seguita da brachiterapia con ¹²⁵ I a una dose di 110 Gy. Diversi autori insistono sull'opportunità di una combinazione di radioterapia a fasci esterni e brachiterapia per i pazienti con un rischio medio e alto di diffusione extracapsulare. Questo gruppo di pazienti è caratterizzato dalla presenza di stadio >T2b, PSA > 10 ng/ml e stadio morfologico secondo Gleason >6.

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Terapia ormonale neoadiuvante

Se il volume prostatico è superiore a 60 cm³, ⁱ rami dell'osso pubico ricoprono parte dell'organo e rendono impossibile l'impianto di capsule radioattive nella parte anterolaterale della ghiandola. Tale situazione può essere individuata durante la pianificazione preoperatoria, che consente di determinare la posizione relativa dell'osso pubico e della prostata. Un volume ghiandolare inferiore a 45 cm³ ^costituisce in una certa misura una garanzia contro tali problemi. L'uso di analoghi dell'ormone di rilascio delle gonadotropine (GHH) in monoterapia o in combinazione con antiandrogeni è giustificato nei pazienti con un volume ghiandolare elevato e consente di sperare in una significativa riduzione del volume prostatico, che a sua volta rende possibile l'impianto di capsule radioattive. L'uso neoadiuvante di antiandrogeni consente inoltre di sperare in migliori risultati terapeutici a lungo termine grazie a una riduzione del volume del linfonodo tumorale. Questo è importante, poiché la stessa dose è più efficace con un volume tumorale inferiore. Allo stesso tempo, ciò consente di ridurre leggermente il numero di impianti e di ridurre i costi dell'intervento.

Tecnica di brachiterapia

La tecnica di brachiterapia si compone di due fasi. Per distribuire la dose di radiazioni nella prostata in modo più accurato ed efficace utilizzando un sistema di pianificazione computerizzato, è necessario ottenere informazioni accurate sulla forma e sul volume della ghiandola. Ciò si ottiene utilizzando l'ecografia transrettale (TRUS), durante la quale vengono acquisite una serie di sezioni ecografiche trasversali della prostata con una griglia di coordinate sovrapposta. L'ecografia transrettale (TRUS) viene eseguita con il paziente in posizione litotomica. Durante l'esame, vengono acquisite una serie di immagini di sezioni trasversali della prostata con un passo di 5 mm. Il catetere uretrale installato consente una localizzazione precisa dell'uretra ed evita l'ingresso di granuli nel suo lume. Lo studio del volume prostatico viene eseguito da un urologo, un fisico medico e un infermiere nella sala operatoria urologica radiologica, in condizioni il più possibile simili a quelle durante l'impianto. Le immagini ottenute servono come base per la creazione di un modello tridimensionale nel sistema di pianificazione installato sul computer. Ciò è necessario per determinare la posizione delle sorgenti di radiazioni. Per determinare il numero approssimativo di impianti è necessario un calcolo preliminare delle dosi.

L'impianto viene eseguito in anestesia epidurale. Dopo l'anestesia, il paziente viene posto in posizione supina, proprio come quando si esegue un esame del volume prostatico. Il metodo prevede l'impianto di capsule radioattive (aghi, granuli) sotto controllo ecografico transrettale (TRUS). Gli aghi vengono posizionati in modo che il 75% degli impianti si trovi nella zona periferica e il 25% nella zona centrale. Inizialmente vengono installati gli aghi centrali, quindi si calcola quanti altri aghi e come devono essere installati affinché l'intero volume prostatico venga irradiato. L'impianto inizia con i granuli situati nelle sezioni anteriori della prostata e prosegue in direzione del retto. Al termine dell'operazione, vengono eseguite radiografie degli organi pelvici per il controllo postoperatorio della posizione dei granuli.

Alla dimissione, ai pazienti vengono fornite le seguenti istruzioni: è necessario un breve ciclo di alfa1-bloccanti e antibiotici; è consigliabile astenersi dall'attività sessuale per 2 settimane; la TC è obbligatoria dopo 4-5 settimane per valutare i risultati della brachiterapia e pianificare l'ulteriore trattamento. La dosimetria postoperatoria consente di confrontare la posizione effettiva delle sorgenti con il piano preoperatorio. La TC è la più adatta per l'identificazione degli impianti. Le immagini vengono esportate nel sistema di pianificazione e vengono calcolati i volumi prostatici che hanno ricevuto il 90, 100 e 150% della dose (D90, D100, D150), indicatori della qualità dell'impianto eseguito. I dati consentono di analizzare la presenza di errori sistematici e offrono l'opportunità di correggerli in futuro.

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Brachiterapia (radioterapia) per il cancro alla prostata: risultati del trattamento

Fluttuazioni nelle concentrazioni di PSA si osservano per diversi anni dopo la brachiterapia. I criteri utilizzati per valutare l'efficacia dei trattamenti chirurgici e radioterapici differiscono. Il database europeo del 2005 includeva 1175 pazienti sottoposti a brachiterapia in diversi centri. I risultati ottenuti variano: l'assenza di recidiva biochimica durante il follow-up a 5 anni è stata registrata nel 70-100% dei pazienti con carcinoma prostatico con una concentrazione iniziale di PSA inferiore a 10 ng/ml, nel 45-89% con un livello di PSA superiore a 10 ng/ml. I risultati del trattamento dei pazienti con uno stadio morfologico secondo Gleason 7 e superiore sono caratterizzati da una prognosi peggiore, con un periodo fino alla comparsa di recidiva biochimica di circa 4 anni. Sono stati pubblicati i risultati del follow-up a 10-15 anni di pazienti con carcinoma prostatico sottoposti a brachiterapia. La sopravvivenza specifica è stata del 98% dopo 10 anni. Secondo Ragde et al., la sopravvivenza libera da recidiva dopo terapia interstiziale in 229 pazienti con carcinoma prostatico (T1a-3a, concentrazione media di PSA 10,9 ng/ml, G2-10) in un periodo di osservazione compreso tra 18 e 144 mesi è stata del 70%. Inoltre, nel gruppo in monoterapia la sopravvivenza è stata del 66% e nel caso di brachiterapia in combinazione con radioterapia esterna (EBRT) del 79%, mentre la sopravvivenza specifica è stata del 98%. I criteri per la remissione del carcinoma prostatico erano: PSA <0,5 ng/ml; metastasi (secondo i risultati dei metodi di ricerca sulle radiazioni) e dati bioptici. Il metodo brachiterapico è paragonabile in termini di efficacia alla chirurgia radicale.

Risultati della brachiterapia

Autore dello studio	Numero di pazienti	Ricaduta biochimica	Periodo di osservazione, anni
Grimm	125	14,9%	10
Beyer Brachman	695	29%	5
Radge	147	34%	10
Grado	490	21%	5
Stock, Pietra	258	25% (PSA<20|	4
Zeletsky	248	29%	5
Crrtz	689	12%	5
Blasko	534	15°/	10

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Brachiterapia (radioterapia) per il cancro alla prostata: complicazioni

Le complicanze più comuni della brachiterapia sono le reazioni da radiazioni (prostatite, uretrite, proctite da radiazioni). Prostatite e uretrite si manifestano clinicamente con disuria di varia gravità e durata entro un anno dalla brachiterapia in una media dell'80% dei casi. L'incontinenza urinaria si osserva principalmente nei pazienti sottoposti a resezione transuretrale della prostata con una frequenza fino al 4,7%. Altre complicanze includono stenosi uretrali nello 0-8% dei casi, ritenzione urinaria acuta fino al 22% e sanguinamento fino al 2%. La proctite dopo brachiterapia è lieve e si verifica nel 2-10% dei pazienti, mentre la disfunzione erettile si osserva nel 16-48% dei pazienti.

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