Ustioni all'orecchio e al viso

Un'ustione è un danno tissutale causato dall'esposizione locale ad alte temperature, corrente elettrica, sostanze aggressive e radiazioni radioattive. Le ustioni termiche sono le più comuni; le alterazioni patomorfologiche e patoanatomiche che si verificano in esse sono molto tipiche e, al primo grado di danno, sono simili alle ustioni chimiche e da radiazioni; differenze strutturali e cliniche si verificano solo a gravi gradi di danno da questi fattori. Le ustioni si dividono in industriali, domestiche e da combattimento. In tempo di pace, le ustioni rappresentano l'1,5-4,5% di tutti i pazienti chirurgici e circa il 5% di tutte le vittime ferite nelle diverse regioni della Russia.

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Cause di ustioni del padiglione auricolare e del viso

Le ustioni termiche si verificano a seguito dell'esposizione alle fiamme, al calore radiante, al contatto con metalli caldi e fusi, gas e liquidi caldi.

La classificazione delle ustioni si basa sui segni della profondità del danno e sui cambiamenti patologici nei tessuti ustionati.

• Ustioni di primo grado - eritema;
• II grado - formazione di vesciche;
• Grado IIIA - necrosi cutanea con coinvolgimento parziale dello strato germinativo;
• Grado IIIB - necrosi completa della pelle in tutto il suo spessore;
• IV grado: la necrosi si estende oltre la pelle a profondità variabili, con carbonizzazione completa o parziale dei tessuti interessati.

Da un punto di vista clinico, tutte le ustioni vengono opportunamente divise in superficiali (I e II grado) e profonde (III e IV grado), poiché molto spesso le ustioni superficiali combinano i primi due gradi, mentre le ustioni profonde li combinano tutti e quattro.

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Patogenesi e anatomia patologica delle ustioni del padiglione auricolare e del viso

Le ustioni di primo grado sviluppano un'infiammazione asettica, che si manifesta con la dilatazione dei capillari cutanei e un moderato gonfiore della zona ustionata dovuto all'essudazione del plasma nella pelle. Questi fenomeni scompaiono entro pochi giorni. Le ustioni di primo grado si concludono con la desquamazione dell'epidermide e in alcuni casi lasciano aree pigmentate, che scompaiono anch'esse dopo pochi mesi.

In caso di ustioni di secondo grado, i fenomeni infiammatori si manifestano in modo più netto. Si osserva un abbondante versamento plasmatico da capillari fortemente dilatati, che si accumula sotto lo strato corneo dell'epidermide con la formazione di vescicole. Alcune vescicole si formano immediatamente dopo l'ustione, altre possono comparire dopo diverse ore. Il fondo della vescicola è formato dallo strato germinativo dell'epidermide. Il contenuto della vescicola è inizialmente trasparente, poi diventa torbido a causa della perdita di fibrina; in caso di infezione secondaria, diventa purulento. Con un decorso non complicato, gli strati necrotici dell'epidermide si rigenerano in 7-14 giorni senza lasciare cicatrici. In caso di infezione secondaria, parte dello strato germinativo dell'epidermide muore. In questo caso, la guarigione è ritardata di 3-4 settimane, con formazione di tessuto di granulazione e sottili cicatrici superficiali.

Nelle ustioni di tipo I e II non si osservano i fenomeni generali caratteristici delle ustioni nelle lesioni limitate del viso o nelle lesioni isolate del padiglione auricolare.

Nelle ustioni di III e IV grado, si manifestano fenomeni di necrosi, derivanti dalla coagulazione termica di cellule e proteine tissutali. Nei casi più lievi, la necrosi interessa solo parzialmente lo strato papillare (grado IIIA), il che rende possibile non solo un'epitelizzazione marginale, ma anche insulare. Nel grado IIIB si verifica una necrosi cutanea totale e nel grado IV si verifica una necrosi dei tessuti più profondi (nelle ustioni facciali: tessuto sottocutaneo, muscoli facciali, rami dei nervi facciali e trigemino; nelle ustioni del padiglione auricolare: pericondrio e cartilagine).

Le ustioni di primo grado si verificano in caso di contatto diretto con un liquido o un solido riscaldato a una temperatura di 70-75 °C, le ustioni di secondo grado a 75-100 °C, mentre le ustioni di terzo e quarto grado si verificano in caso di contatto con metallo caldo o fuso o con una fiamma.

Non è possibile differenziare la profondità e l'estensione della necrosi in base ai segni clinici nelle prime ore e persino nei giorni successivi alla lesione, poiché i processi patologici associati alla distruzione termica dei tessuti continuano per un certo tempo, fino alla formazione di confini di demarcazione tra tessuti che hanno mantenuto il loro stato fisiologico e tessuti che sono stati sottoposti a ustioni di vario grado. In caso di ustioni di grado 3B, le aree cutanee interessate risultano dense al tatto (formazione di una crosta), assumono un colore scuro o grigiastro-marmorizzato e perdono ogni tipo di sensibilità (necrosi delle terminazioni nervose). In caso di ustioni dei tessuti più profondi, la crosta assume un colore nero e ogni tipo di sensibilità dell'area cutanea interessata viene persa fin dall'inizio. In caso di ustioni profonde del viso e del padiglione auricolare, si sviluppa spesso un processo suppurativo, accompagnato da fusione e rigetto dei tessuti necrotici e che si conclude, a seconda del tipo di guarigione per seconda intenzione, con la formazione di granulazione ed epitelizzazione. Successivamente si formano spesso cicatrici grossolane e deturpanti, con zone di ridotta sensibilità e, se la lesione ha interessato il viso, anche la funzionalità facciale.

La diagnosi di lesioni termiche al viso e al padiglione auricolare non è difficile e si basa sull'anamnesi e sui segni patologici caratteristici dell'ustione. È molto più difficile stabilire la profondità e l'estensione della lesione nelle prime ore. Determinare l'area dell'ustione e il suo grado è di grande importanza. Secondo la "regola del nove", la superficie della testa e del collo rappresenta il 9% della superficie dell'intero corpo. Questa regola viene utilizzata per determinare ustioni estese del tronco e degli arti; per quanto riguarda il viso e l'orecchio esterno, viene indicata la specifica struttura anatomica danneggiata, ad esempio "ustione superficiale della metà destra del viso e del padiglione auricolare destro (I-II grado)".

I sintomi delle ustioni del viso e del padiglione auricolare sono determinati dal grado di danno, dalle sue dimensioni e dalle possibili tipologie di danno concomitante (ustioni degli occhi, del cuoio capelluto). In caso di danno termico locale e limitato del viso e del padiglione auricolare e di ustioni di primo e secondo grado, non si osservano sintomi clinici generali. In caso di ustioni più estese di terzo e quarto grado, possono manifestarsi segni di ustione, manifestati da periodi di shock, tossiemia, settotossiemia e convalescenza. Ciascuno dei periodi specificati è caratterizzato da un proprio quadro clinico e dalla relativa patogenesi, che vengono considerati nel corso della chirurgia generale. Per quanto riguarda il danno locale del viso e del padiglione auricolare, il quadro clinico è formato dalla dinamica del processo di ustione e dai sintomi soggettivi e oggettivi, menzionati in precedenza.

Trattamento delle ustioni del padiglione auricolare e del viso

Il trattamento delle ustioni prevede misure generali e locali.

Trattamento generale

Le vittime con ustioni al viso e al padiglione auricolare vengono ricoverate in un ospedale chirurgico o in un reparto specializzato di chirurgia maxillo-facciale o otorinolaringoiatria. Il primo soccorso a una vittima di ustioni sul posto consiste nello spegnere gli indumenti (rimuovere il copricapo ustionato) e coprire la superficie ustionata con una benda asettica asciutta. Non si deve fare nulla per pulire la zona ustionata, così come non è necessario rimuovere i resti di indumenti bruciati attaccati alla pelle. Quando si presta assistenza prima dell'evacuazione, alla vittima devono essere iniettati per via sottocutanea 1-2 ml di una soluzione all'1% di cloridrato di morfina o acido pantotenico (promedolo). L'evacuazione deve essere eseguita con cautela, evitando traumi inutili alle aree del corpo danneggiate; in caso di ustione alla testa (padiglione auricolare o metà del viso corrispondente), la testa deve essere fissata con le mani. Durante il trasporto della vittima, non lasciarla raffreddare. La temperatura dell'aria nel reparto deve essere compresa tra 22 e 24 °C.

Se la vittima è in stato di shock, viene ricoverata in terapia intensiva e, prima di procedere all'esame delle aree colpite, vengono adottate misure antishock. Tuttavia, prima di tali misure, è necessario assicurarsi che la vittima non sia intossicata da monossido di carbonio o da prodotti di combustione tossici. Allo stesso tempo, analogamente al blocco con novocaina, eseguito per le ustioni degli arti, è consentito un blocco analogo della zona periauricolare o delle aree non colpite del viso attorno alla lesione. Il blocco con novocaina, essendo un trattamento patogenetico, ha un effetto benefico sulle funzioni riflesso-trofiche del sistema nervoso, in particolare riducendo l'aumentata permeabilità dei capillari durante un'ustione. In caso di ustioni estese alla testa, il paziente viene trattato come una vittima con ustioni significative del tronco e degli arti. È consigliabile ricoverare tali pazienti presso centri ustionati.

Per prevenire o combattere le infezioni secondarie, vengono utilizzati antibiotici ad ampio spettro in combinazione con sulfamidici. Per combattere intossicazioni, anemia e ipoproteinemia, nonché per mantenere l'equilibrio idrosalino, vengono somministrate trasfusioni di sangue fresco citrato monogruppo, plasma, idrolizzati proteici, soluzione glucosata al 5% e soluzioni saline. Analgesici, tranquillanti, cardioprotettori e miscele vitaminiche vengono somministrati secondo le indicazioni.

In caso di ustioni profonde del viso e della bocca e impossibilità di alimentarsi autonomamente, si procede all'alimentazione tramite sondino con somministrazione parenterale di miscele nutrizionali. L'assistenza ai pazienti ustionati e il regime di protezione sono di grande importanza nel trattamento dei pazienti ustionati. I pazienti con ustioni recenti non devono essere ricoverati nei reparti di degenza purulenta.

Trattamento locale delle ustioni del padiglione auricolare e del viso

In caso di ustioni di secondo e terzo grado, la superficie ustionata deve essere considerata una ferita, che rappresenta innanzitutto una via di accesso per l'infezione, pertanto è soggetta a trattamento chirurgico primario in tutti i casi. Se non sono necessarie misure di emergenza antishock, questo trattamento deve essere eseguito il prima possibile. Il volume del trattamento chirurgico primario è determinato dal grado e dall'estensione dell'ustione. Si inizia con l'introduzione di 1-2 ml di una soluzione di morfina all'1% sottocute o in vena. Il metodo più delicato e patogeneticamente comprovato per il trattamento chirurgico primario delle ustioni è stato proposto da A. A. Vishnevsky (1952). Con questo metodo, dopo aver rimosso gli strati superiori della medicazione primaria, gli strati inferiori di garza aderenti alla superficie ustionata vengono separati mediante irrigazione con una soluzione tiepida diluita di permanganato di potassio. Successivamente, la superficie ustionata viene irrigata con un debole flusso di una soluzione tiepida di furacilina per detergere la zona cutanea interessata. Quindi, la pelle intorno all'ustione viene detersa prima con batuffoli imbevuti in una soluzione acquosa di ammoniaca allo 0,5%, poi in alcol etilico al 70%. Dalla superficie ustionata vengono tagliati frammenti di epidermide. Le vesciche di grandi dimensioni vengono incise alla base e svuotate, mentre quelle di medie e piccole dimensioni vengono conservate. Infine, la superficie ustionata viene irrigata con una soluzione isotonica calda di cloruro di sodio e asciugata accuratamente con batuffoli di cotone o garza sterili.

Il trattamento successivo viene effettuato in modo aperto o, molto più spesso, chiuso, applicando una benda.

Negli anni '50 e '60, l'emulsione oleosa-balsamica di AV Vishnevsky e AA Vishnevsky, composta da 1,0 di catrame liquido; 3,0 di anestesia e xeroformio; 100,0 di olio di ricino, si dimostrò efficace contro le ustioni recenti. Si cerca di mantenere tale medicazione per 8-12 giorni, ovvero praticamente per tutto il periodo di completa guarigione delle ustioni di secondo grado.

Successivamente, per le ustioni di secondo grado, è stato utilizzato il metodo DP Nikolsky-Bettman: la cute attorno alle vesciche viene detersa con una soluzione acquosa di ammoniaca; la superficie ustionata viene lubrificata con una soluzione acquosa di tannino al 5% preparata di fresco e poi con una soluzione di nitrato d'argento al 10%. La crosta risultante viene conservata fino al rigetto.

SS Avadisov propose un'emulsione di novocaina-rivanolo composta da 100 ml di una soluzione acquosa di novocaina all'1% in una soluzione 1:500 di rivanolo e 100 ml di olio di pesce. Tale medicazione viene sostituita solo quando la superficie ustionata diventa suppurata. In questo caso, si ricorre alla lubrificazione delle aree interessate con soluzioni alcoliche di coloranti all'anilina.

Esistono anche metodi per coprire le ustioni con varie pellicole anti-ustione, autoinnesti o eterotrapianti di pelle conservati, ecc. Vengono utilizzati anche moderni linimenti, unguenti e paste contenenti antibiotici, corticosteroidi, enzimi proteolitici, ecc., che accelerano il rigetto del tessuto morto, la guarigione delle ferite senza cicatrici grossolane e prevengono le infezioni secondarie.

Nelle ustioni profonde, accompagnate da necrosi della pelle in tutto il suo spessore, dopo il rigetto del tessuto morto, si formano dei difetti; quando guariscono per seconda intenzione, si formano delle cicatrici che non solo deturpano il viso, ma spesso interrompono anche l'espressione facciale e le funzioni articolari.

Per prevenire queste complicazioni, spesso si ricorre all'innesto cutaneo precoce con autoinnesti.

L'innesto cutaneo sulle ustioni accelera il processo di guarigione delle ferite e garantisce migliori risultati funzionali ed estetici.

Prognosi per ustioni del viso e del padiglione auricolare

La prognosi per le ustioni del viso e del padiglione auricolare riguarda principalmente gli aspetti estetici e funzionali. Spesso, in caso di ustione del padiglione auricolare, viene interessato anche il condotto uditivo esterno, che presenta stenosi o atresia. Il padiglione auricolare stesso risulta significativamente deformato in caso di ustioni profonde, il che richiede un futuro ripristino plastico della sua forma. Nelle ustioni del viso di primo e secondo grado, di norma, si verifica una completa epidermizzazione della pelle senza cicatrici. Nelle ustioni estese di terzo e quarto grado, il viso è contratto da profonde cicatrici deturpanti, assumendo un aspetto a maschera, immobile; le palpebre sono deformate dal tessuto cicatriziale e la loro funzionalità è limitata. La piramide nasale si riduce, le narici appaiono come aperture informi. Le labbra perdono i loro contorni, la bocca è scarsamente mobile e, a volte, per questo motivo, sorgono difficoltà a mangiare e a articolare. Queste vittime richiedono un trattamento funzionale ed estetico a lungo termine.

Solo le ustioni del viso complicate da infezioni secondarie rappresentano un pericolo per la vita, poiché possono diffondersi attraverso emissari e anastomosi venose (ad esempio attraverso la vena angolare) nella cavità cranica, provocando processi infiammatori purulenti intracranici.

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