Tumore della prostata (cancro della prostata) - Diagnosi

Attualmente, il processo diagnostico ottimale per una diagnosi precoce e quindi tempestiva del cancro alla prostata comprende l'esplorazione rettale digitale, la determinazione dell'attività del PSA sierico e dei suoi derivati.

Ecografia prostatica (transrettale, transaddominale) e biopsia prostatica multifocale transrettale. Un'accurata stadiazione clinica è essenziale per scegliere la strategia di trattamento ottimale per i pazienti con tumore alla prostata e contribuisce a determinarne il probabile esito. Metodi diagnostici che aiutano a studiare la prevalenza della malattia: esplorazione rettale digitale, determinazione dei livelli di PSA e differenziazione tumorale, radiodiagnostica del tumore alla prostata (carcinoma prostatico) e linfoadenectomia pelvica.

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Esame rettale digitale

L'esplorazione rettale digitale è una tecnica diagnostica di base per l'esame iniziale dei pazienti con adenoma prostatico. La sua facilità d'uso si combina con una precisione piuttosto bassa nella stadiazione della prevalenza del processo tumorale. L'esplorazione rettale digitale aiuta a identificare fino al 50,0% dei tumori con crescita extracapsulare. Circa la metà dei casi di cancro alla prostata localizzato, secondo l'esplorazione rettale digitale, viene stadiata intraoperatoriamente a T3 e persino a T4, il che riduce l'utilità di questa tecnica. Tuttavia, la semplicità e il basso costo rendono l'esplorazione rettale digitale indispensabile sia nella diagnosi primaria che nella successiva stadiazione, soprattutto in combinazione con altre metodiche. L'antigene prostatico specifico (PSA) sierico è una serina proteasi prodotta quasi esclusivamente dall'epitelio prostatico. Il valore normale massimo del PSA è 4,0 ng/ml. Studi recenti indicano una frequenza piuttosto elevata di rilevamento di casi clinicamente significativi di cancro alla prostata (fino al 26,9%) a valori di PSA inferiori. A questo proposito, la maggior parte degli autori stranieri raccomanda di eseguire una biopsia prostatica quando il livello del PSA supera i 2 ng/ml.

Il livello di PSA riflette generalmente la prevalenza ed è direttamente correlato allo stadio patologico e al volume del tumore. Molti ricercatori notano una chiara correlazione tra i livelli sierici di PSA preoperatori e la frequenza di estensione extracapsulare. È stato dimostrato che esiste un rischio significativo di estensione extracapsulare nei pazienti con un livello di PSA superiore a 10,0 ng/ml. In questa categoria di pazienti, la probabilità di diffusione tumorale extraprostatica è circa 2 volte superiore rispetto a quella dei pazienti con un livello di PSA inferiore a 10,0 ng/ml. Inoltre, il 20% degli uomini con un livello di PSA superiore a 20,0 ng/ml e il 75% con un livello superiore a 50 ng/ml presentano lesioni dei linfonodi pelvici regionali. Un livello di PSA superiore a 50 ng/ml è associato a un alto rischio di processo disseminato, mentre valori superiori a 100 ng/ml indicano sempre metastasi a distanza.

Poiché il livello di PSA dipende da una serie di patologie concomitanti della ghiandola (prostatite, adenoma) e dal grado di differenziazione del tumore, deve essere valutato insieme ad altri indicatori.

Per aumentare la specificità di questa diagnosi del cancro alla prostata (tumore alla prostata), vengono proposti diversi parametri (derivati) del PSA, tra cui i seguenti sono di grande importanza clinica: il rapporto PSA libero e totale (f/t-PSA), il livello di crescita annuale del PSA, il valore della densità del PSA della prostata e della zona di transizione, le norme di età e il periodo di raddoppio del livello di PSA. Di maggiore importanza clinica è la determinazione del coefficiente del rapporto tra PSA libero e legato (f/t-PSA). Se tale rapporto non supera il 7-10%, si parla principalmente di cancro, mentre quando il coefficiente raggiunge il 25%, si può parlare con sicurezza di adenoma prostatico. La densità del PSA è il rapporto tra il livello sierico di PSA e il volume della prostata. Valori del valore calcolato superiori a 0,15 ng/(ml x cm² ⁾ indicano un cancro alla prostata. Un aumento annuale del livello di PSA con misurazioni successive superiori a 0,75 ng/ml indica anche un processo maligno. Tuttavia, la specificità di questo indicatore è piuttosto bassa a causa dell'utilizzo di sistemi di test con diverse soglie di sensibilità.

L'utilizzo delle più recenti acquisizioni in biologia molecolare ci consente di scoprire e introdurre nella pratica clinica nuovi marcatori tumorali con maggiore sensibilità e specificità rispetto al PSA. Tra le possibili alternative, possiamo evidenziare la determinazione dell'epsina, dell'NMP-48 e di numerosi altri. Uno dei biomarcatori più promettenti è considerato il PSA3 (DD3), che può essere determinato nelle urine dopo un'esplorazione rettale digitale della prostata. La sensibilità e la specificità di questo metodo sono rispettivamente del 74 e del 91%, il che è di particolare importanza nel gruppo di pazienti con PSA inferiore a 4,0 ng/ml.

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Biopsia della prostata

La biopsia prostatica è una fase importante e necessaria nel processo diagnostico del cancro alla prostata. Non solo fornisce la conferma istologica della diagnosi, ma consente anche di valutare la prevalenza del tumore e le sue dimensioni, il grado di differenziazione e la natura della crescita. Questi dati hanno un'influenza decisiva sulla determinazione dello stadio clinico della malattia e sulla prognosi per un determinato paziente, nonché sulla scelta del metodo di trattamento.

Il metodo attualmente accettato è la biopsia multifocale transrettale sotto controllo ecografico, eseguita utilizzando uno speciale ago sottile automatico. La biopsia aspirativa, precedentemente ampiamente utilizzata, che consentiva solo di confermare l'esistenza di un tumore, ma non forniva informazioni affidabili sulla struttura istologica, è sempre meno utilizzata.

Con l'introduzione della determinazione del PSA sierico nella pratica clinica, le indicazioni per l'esecuzione della biopsia sono state ampliate.

Indicazioni standard:

• un aumento del livello di PSA al di sopra della norma per l'età: il valore soglia è considerato pari a 4 ng/ml, ma nei pazienti di età inferiore ai 50 anni questo limite si riduce a 2,5 ng/ml;
• un nodulo rilevato nella prostata durante un'esplorazione rettale digitale;
• focolai ipoecogeni rilevati mediante TRUS;
• la necessità di chiarire lo stadio della malattia e di determinare il metodo di trattamento per il cancro alla prostata confermato in assenza di dati adeguati (dopo TUR, adenomectomia aperta), nonché durante l'osservazione dopo radioterapia se vi è il sospetto di recidiva della malattia.

Le controindicazioni alla biopsia possono includere linfonodi emorroidari pronunciati che rendono difficile l'inserimento della sonda ecografica nel retto, proctite, gravi condizioni generali del paziente, aggravamento di malattie infettive, febbre e assunzione da parte del paziente di farmaci che riducono la coagulazione del sangue.

Il principio tecnico fondamentale è l'esecuzione sistematica della biopsia, ovvero il prelievo di colonne di tessuto non avviene solo dalle aree sospette, ma anche in modo uniforme dall'intera zona periferica. Attualmente, lo standard è ancora lo schema di biopsia a sei campi (sestante), in cui vengono prelevate tre colonne di tessuto dalla zona periferica di ciascun lobo prostatico: dalla parte basale, media (tra la base e l'apice) e apicale della ghiandola. Le colonne si ottengono dalla bisettrice dell'angolo tra la verticale e la retta passante per il bordo della prostata nel piano di scansione trasversale. Ulteriori colonne vengono prelevate da focolai ipoecogeni o palpabili.

Attualmente, la tecnica di lateralizzazione delle iniezioni è più promettente. La colonna viene prelevata lungo il bordo del contorno ghiandolare, garantendo la massima rappresentazione del tessuto della zona periferica nella colonna. Negli ultimi anni, si sono diffusi sempre più schemi con 8, 10, 12 o più iniezioni, che hanno confermato la loro validità, soprattutto con valori di PSA inferiori a 10 ng/ml e con un volume prostatico superiore a 50 cm² ^. Per una ghiandola con volume inferiore a 50 cm² ^, è stata proposta una tecnica di biopsia a ventaglio, in cui tutte e sei le iniezioni vengono eseguite su un piano passante per l'apice della ghiandola, il che garantisce una cattura più completa del tessuto della zona periferica.

Si esegue una biopsia delle vescicole seminali se i livelli di PSA sono superiori a 20 ng/ml, il tumore è localizzato nelle parti basali della ghiandola e sono presenti segni ecografici di invasione.

Nella valutazione del materiale bioptico ottenuto, è necessario tenere conto non solo della presenza di adenocarcinoma prostatico, ma anche dell'estensione della lesione (uno o entrambi i lobi della ghiandola, numero di colonne con tumore e sua localizzazione all'interno del lobo, frequenza di rilevamento del tessuto tumorale o sua estensione in ciascuna colonna), grado di differenziazione del tumore secondo la scala di Gleason, coinvolgimento della capsula ghiandolare, invasione vascolare e perineurale (come segno prognostico sfavorevole), nonché neoplasia intraepiteliale prostatica, soprattutto di alto grado, che è considerata una condizione precancerosa.

Poiché l'assenza di cellule tumorali nei campioni di tessuto ottenuti durante la biopsia non garantisce l'assenza di un tumore maligno, sorge spontanea la questione della necessità di ripetere la biopsia. Indicazioni per una ripetizione della biopsia:

• neoplasia intraepiteliale prostatica di alto grado rilevata durante la biopsia iniziale;
• una tendenza all'aumento della quantità di PSA in un paziente con una biopsia primaria negativa, un aumento annuale del PSA superiore a 0,75 ng/ml;
• rilevamento di alterazioni palpatorie e/o ecografiche precedentemente non rilevabili in un paziente con biopsia primaria negativa;
• sospetti sulla natura non radicale della radioterapia durante l'osservazione del paziente;
• mancanza di informazioni sufficienti sul tumore dopo la biopsia aspirativa iniziale.

La tecnica della biopsia prostatica multifocale transrettale ripetuta si differenzia dalla biopsia primaria per la necessità di prelevare campioni di tessuto non solo dalla zona periferica della ghiandola, ma anche dalla zona di transizione, poiché la probabilità di rilevare un tumore in tale zona con una biopsia primaria negativa dalla zona periferica aumenta significativamente. Pertanto, il numero di biopsie durante la procedura ripetuta aumenta rispetto alla prima biopsia. La procedura ripetuta viene eseguita 3-6 mesi dopo la prima.

Le complicanze più comuni della biopsia prostatica transrettale sono macroematuria, emospermia, sanguinamento rettale, reazioni vegetative-vascolari, febbre, ritenzione urinaria acuta, danni alla vescica e all'uretra. Esiste anche il rischio di sviluppare un ascesso prostatico o un'epididimite. La diffusione delle cellule tumorali lungo l'ago nel tessuto prostatico non ha finora dimostrato un significato clinico, così come la possibile disseminazione ematogena del tumore a seguito della biopsia.

Grado di differenziazione del cancro alla prostata (cancro alla prostata)

Il grado di differenziazione dell'adenocarcinoma influenza anche la frequenza dell'estensione extracapsulare. La probabilità di rilevare l'estensione extracapsulare nel materiale chirurgico con una somma di Gleason inferiore a 7 è del 3,7-16,0%, e con una somma di Gleason pari o superiore a 7, del 32-56%. L'accuratezza predittiva dell'estensione extraprostatica del tumore basata sul livello di PSA e sulla somma di Gleason (specialmente nei pazienti con PSA superiore a 10 ng/ml e somma di Gleason superiore a 7) supera significativamente i risultati della RM ed è rispettivamente dell'89,7% e del 63,3%.

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Diagnostica radiologica del cancro alla prostata (cancro alla prostata)

TRUS, TC e RM sono utilizzate nella diagnosi e nella stadiazione preoperatoria del cancro alla prostata per tre scopi: determinare il grado di diffusione locale del processo (focolai ipoecogeni, estensione extracapsulare e invasione delle vescicole seminali), lo stato dei linfonodi regionali e la presenza di metastasi a distanza. Molti studi non hanno dimostrato alcuna differenza nell'accuratezza nella determinazione del grado di diffusione locale del cancro alla prostata tra RM e TRUS. È stato dimostrato che la sensibilità della TRUS nello studio della presenza e localizzazione dell'estensione extracapsulare è solo del 66,0% e la specificità nella diagnosi di cancro alla prostata è del 46,0%.

L'introduzione della RM con bobina endorectale nella pratica clinica ha aumentato la sensibilità e la specificità del metodo nella diagnosi di estensione extracapsulare. Criteri di selezione per tali gruppi:

• più del 50,0% di colonne positive ottenute nella biopsia prostatica con un livello di PSA inferiore a 4 ng/mL e un punteggio di Gleason di 7:
• Livello PSA 4-10 ng/ml con punteggio Gleason 5-7:
• Livello PSA 10-20 ng/ml con punteggio Gleason 2-7

La relativamente bassa efficacia delle metodiche radioterapiche nella diagnosi del coinvolgimento dei linfonodi regionali ne limita l'utilizzo. La maggior parte degli autori ritiene appropriato eseguire TC e RM per determinare il coinvolgimento dei linfonodi regionali nei pazienti con alterazioni focali all'esplorazione rettale digitale, sotto forma di linfonodi a "densità cartilaginea" (alta probabilità di estensione extracapsulare) e risultati sfavorevoli della biopsia prostatica (somma di Gleason superiore a 7, invasione perineurale).

La presenza e la prevalenza di metastasi ossee riflettono chiaramente la prognosi e la loro diagnosi precoce mette in guardia il medico sulle possibili complicanze. Il metodo più sensibile per la diagnosi di metastasi ossee è la scintigrafia. In termini di sensibilità, è superiore all'esame obiettivo, alla determinazione dell'attività della fosfatasi alcalina nel siero (nel 70% dei casi, le metastasi ossee sono accompagnate da un aumento dell'attività dell'isoforma ossea della fosfatasi alcalina) e alla radiografia. La probabilità di rilevare metastasi ossee con un basso livello di PSA è bassa e, in assenza di sintomi, con un PSA inferiore a 20 ng/ml, in tumori altamente e moderatamente differenziati, la scintigrafia può essere evitata. Allo stesso tempo, in caso di tumori poco differenziati e invasione capsulare, l'osteoscintigrafia è indicata indipendentemente dal livello di PSA.

Linfoadenectomia pelvica

La linfoadenectomia pelvica (aperta o laparoscopica) è il "gold standard" per determinare l'estensione del processo tumorale nei linfonodi regionali, a causa della bassa sensibilità e specificità dei metodi clinici e radiologici. Pertanto, secondo i nomogrammi (tavola di Partin), la probabilità di coinvolgimento dei linfonodi regionali con una somma di Gleason di 8-10 è dell'8-34%, mentre l'esame istologico dei linfonodi asportati durante la dissezione linfonodale in questo gruppo di pazienti ha mostrato la presenza di un processo tumorale nel 55-87%. La dissezione linfonodale viene spesso eseguita prima di vari metodi di trattamento dei pazienti con cancro alla prostata (prostatectomia retropubica, perineale, radioterapia). I criteri per eseguire la linfoadenectomia pelvica laparoscopica prima dell'opzione terapeutica definitiva non sono ancora stati definiti in modo definitivo. Il più delle volte, viene eseguita su pazienti con una somma di Gleason superiore a 8, con un'alta probabilità di estensione extracapsulare, secondo l'esplorazione rettale digitale. PSA superiore a 20 ng/ml o presenza di linfonodi ingrossati secondo la diagnosi radiologica del cancro alla prostata (tumore alla prostata).

È importante notare che il valore predittivo degli indicatori sopra menzionati aumenta con la loro valutazione complessiva. Un contributo importante in questo ambito è stato fornito da AV Partin et al., che, dopo aver analizzato i risultati dell'esecuzione di RP in diverse migliaia di pazienti, hanno creato nomogrammi (tabelle di Partin) che consentono di prevedere la probabilità di carcinoma prostatico localizzato, estensione extracapsulare, lesioni linfonodali e delle vescicole seminali nei pazienti. Queste tabelle sono state sviluppate sulla base di un confronto tra i valori preoperatori di PSA, la somma di Gleason, i dati della biopsia prostatica e le conclusioni patomorfologiche della macropreparazione postoperatoria.