Cancro delle cavità nasali e dei seni paranasali: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

Il cancro delle cavità nasali e dei seni paranasali è più frequente negli uomini. Tra le cause che influenzano la frequenza del cancro in quest'area, anche i fattori professionali giocano un ruolo. L'incidenza del cancro delle cavità nasali e dei seni paranasali è particolarmente elevata tra i falegnami. Tra questi ultimi, il rischio di morte è 6,6 volte superiore rispetto al resto della popolazione.

L'etnia dei pazienti con tumori maligni in questa localizzazione è importante. I gruppi etnici che rappresentano la popolazione indigena delle regioni orientali e sudorientali del Paese sono caratterizzati da un'alta percentuale di patologie con tumori maligni delle cavità nasali e dei seni paranasali.

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Sintomi del cancro della cavità nasale e dei seni paranasali

Nelle fasi iniziali, la malattia è asintomatica. Pertanto, ad esempio, il cancro del seno mascellare allo stadio I-II viene rilevato durante l'antrotomia per sospetta poliposi di questo seno o sinusite cronica. I primi segni degli stadi iniziali del cancro della cavità nasale sono difficoltà respiratorie attraverso la metà corrispondente del naso e secrezione ematica. Inoltre, durante la rinoscopia anteriore, è facile individuare un tumore localizzato nella metà corrispondente del naso.

In caso di tumore delle cellule del labirinto etmoidale, i primi sintomi sono una sensazione di pesantezza nella zona corrispondente e secrezione sierosa purulenta dalla cavità nasale. Con l'espandersi del processo, si nota una deformazione dello scheletro facciale. Pertanto, in caso di tumore del seno mascellare, compare un gonfiore nella zona della sua parete anteriore e, in caso di tumore delle cellule del labirinto etmoidale, nella parte superiore del naso con spostamento del bulbo oculare. Durante questo periodo, in caso di tumore di tutte le parti della cavità nasale e dei seni paranasali, compare una secrezione sierosa purulenta, a volte con presenza di sangue, e può manifestarsi un dolore di varia intensità che, se il tumore è localizzato nelle parti posteriori del seno mascellare e la fossa pterigopalatina è interessata, è di natura nevralgica. Questo tipo di dolore si verifica anche nei sarcomi di queste localizzazioni, anche in processi limitati. Nei processi diffusi, quando non è difficile stabilire una diagnosi, possono comparire sintomi quali diplopia, allargamento della radice nasale, forte mal di testa, epistassi e ingrossamento dei linfonodi cervicali.

Determinare la direzione di crescita del tumore del seno mascellare è importante sia dal punto di vista diagnostico e prognostico, sia per la scelta del metodo chirurgico. Le sue sezioni anatomiche vengono determinate secondo lo schema di Ongren, utilizzando i piani frontale e sagittale, consentendo di suddividere i seni in 4 segmenti anatomici: superiore-interno, superiore-esterno, inferiore-interno e inferiore-esterno.

Classificazione del cancro della cavità nasale e dei seni paranasali

Secondo la Classificazione Internazionale dei Tumori Maligni (6a edizione, 2003), il processo canceroso è indicato dai simboli: T - tumore primario, N - metastasi regionali, M - metastasi a distanza.

Classificazione clinica TNM dei tumori maligni del naso e dei seni paranasali.

• T - tumore primario:
• Tx - dati insufficienti per valutare il tumore primario;
• T0 - tumore primario non rilevato:
• Tis - carcinoma preinvasivo (corcinoma in situ).

Seno mascellare:

• T1 - il tumore è limitato alla mucosa della cavità senza erosione o distruzione dell'osso.
• T2 - tumore che causa erosione o distruzione dell'osso del seno mascellare e delle ali dell'osso sfenoide (esclusa la parete posteriore), inclusa l'estensione al palato duro e/o al meato nasale medio;
• T3 - il tumore si estende in una qualsiasi delle seguenti strutture: la porzione ossea della parete posteriore del seno mascellare, i tessuti sottocutanei, la pelle della guancia, le pareti inferiori o mediali dell'orbita, la fossa pterigopalatina, le cellule etmoidali.
• T4 - il tumore si estende a una qualsiasi delle seguenti strutture: apice orbitale, dura madre, cervello, fossa cranica media, nervi cranici (altri, ramo mascellare del nervo trigemino), rinofaringe, clivus del cervelletto.

Cavità nasale e cellule etmoidali:

• T1 - il tumore si estende su un lato della cavità nasale o delle cellule etmoidali con o senza erosione ossea;
• T2 - il tumore si estende su entrambi i lati della cavità nasale e sulle aree adiacenti all'interno della cavità nasale e delle cellule etmoidali con o senza erosione ossea;
• T3 - il tumore si estende alla parete mediale o al pavimento dell'orbita, al seno mascellare, al palato, alla lamina etmoidale;
• T4a - il tumore si estende in una qualsiasi delle seguenti strutture: strutture orbitali anteriori, pelle del naso o delle guance, minimamente nella fossa cranica anteriore, ali dell'osso sfenoide, seni sfenoidei o frontali;
• T4b - tumore che invade una qualsiasi delle seguenti strutture: apice orbitale, dura madre, cervello, fossa cranica media, nervi cranici (diversi dal ramo mascellare del nervo trigemino), rinofaringe, clivus del cervelletto,

N - linfonodi regionali:

• Nx - dati insufficienti per valutare i linfonodi regionali;
• N0 - nessun segno di lesioni metastatiche dei linfonodi;
• N1 - metastasi in un linfonodo sul lato interessato fino a 3,0 cm di dimensione massima;
• N2 - metastasi in un linfonodo sul lato interessato fino a 6,0 cm di dimensione massima, oppure metastasi in più linfonodi sul lato interessato fino a 6,0 cm di dimensione massima, oppure metastasi nei linfonodi del collo su entrambi i lati o sul lato opposto fino a 6,0 cm di dimensione massima;
• N2a - metastasi in un linfonodo sul lato interessato fino a 6,0 cm:
• N2b - metastasi in diversi linfonodi del lato interessato fino a 6,0 cm;
• N2c - metastasi nei linfonodi del collo da entrambi i lati o dal lato opposto fino a 6,0 cm di dimensione massima;
• N3 - metastasi nei linfonodi di dimensione massima superiore a 6,0 cm.

Nota: i linfonodi della linea mediana sono considerati linfonodi sul lato interessato.

M - metastasi a distanza:

• Mx - dati insufficienti per determinare metastasi a distanza;
• M0 - nessun segno di metastasi a distanza;
• M1 - sono presenti metastasi a distanza.

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Diagnosi del cancro della cavità nasale e dei seni paranasali

Attualmente non vi è dubbio sulla necessità di una diagnosi completa dei tumori maligni della cavità nasale e dei seni paranasali, utilizzando, oltre agli esami di routine, la fibra ottica, la TC e la RM, nonché altri metodi moderni.

L'esame obiettivo dei pazienti dovrebbe iniziare con uno studio approfondito dei dati anamnestici, che consenta di chiarire la natura dei disturbi lamentati, la tempistica e la sequenza di insorgenza dei sintomi della malattia. Successivamente, si procede all'esame obiettivo e alla palpazione dello scheletro facciale e del collo. Vengono eseguite una rinoscopia anteriore e posteriore, e talvolta un esame digitale del rinofaringe.

In questa fase, la fibroscopia viene eseguita sia attraverso le vie nasali anteriori che attraverso il rinofaringe. Un fibroscopio flessibile con un sistema ottico complesso consente uno studio dettagliato con ingrandimento di tutte le sezioni degli organi specificati, una valutazione della natura della lesione tumorale e delle condizioni dei tessuti circostanti. Le dimensioni ridotte del dispositivo e il controllo remoto dell'estremità distale del fibroscopio consentono non solo di esaminare tutte le sezioni della cavità nasale e dei seni paranasali, ma anche di prelevare materiale mirato per l'esame citologico e istologico. Le caratteristiche progettuali del dispositivo consentono l'utilizzo di videoregistrazioni a colori, nonché di fotografie e filmati, importanti per ottenere una documentazione oggettiva. Una biopsia tumorale può essere eseguita utilizzando un fibroscopio. Il contenuto informativo del metodo fibroscopico è del 93%.

La tomografia computerizzata, basata sul principio di creazione di un'immagine a raggi X di organi e tessuti tramite un computer, consente una determinazione più accurata della posizione, delle dimensioni, del modello di crescita, delle condizioni dei tessuti circostanti e dei limiti di distruzione del tumore. In termini di importanza, questo metodo di ricerca è pari alla scoperta dei raggi X, come dimostrato dal conferimento del Premio Nobel nel 1979 ai suoi creatori AM Cormak (USA) e G.H. Haunsfield (Inghilterra). Questo metodo si basa sull'ottenimento di una sottile sezione assiale, simile alle "sezioni di Pirogov", degli organi e dei tessuti del corpo quando viene attraversata da un fascio di raggi X a forma di ventaglio. Nell'esame della cavità nasale e dei seni paranasali, la tomografia inizia a livello della base del cranio.

TC per tumori localizzati nei seni paranasali e nella cavità nasale. Permette di determinare con precisione la sede e le dimensioni del tumore, nonché il grado di invasione nei tessuti circostanti, difficilmente ottenibile con altri metodi di esame strumentale. Fornisce un'idea chiara del rapporto del tumore con il seno mascellare, il labirinto etmoidale, il seno sfenoidale, la fossa pterigopalatina e la fossa infratemporale, consentendo di identificare la distruzione delle ali dello sfenoide e delle pareti orbitarie e la crescita tumorale nella cavità cranica. I dati TC servono anche per valutare l'efficacia del trattamento.

Risonanza magnetica.

Il metodo si basa sulla possibilità di registrare segnali di diverse frequenze provenienti dal nucleo di idrogeno in risposta all'azione di impulsi a radiofrequenza in un campo magnetico. Ciò fornisce un segnale di risonanza magnetica sufficientemente intenso, idoneo per l'imaging. L'ottenimento di un'immagine multiplanare offre un migliore orientamento spaziale e una maggiore chiarezza rispetto alla TC.

La risonanza magnetica è efficace nel rilevare le neoplasie, in particolare quelle dei tessuti molli, e consente di valutare le condizioni dei tessuti adiacenti.

La verifica morfologica del tumore occupa un posto molto significativo, poiché senza una diagnosi accurata è impossibile scegliere un metodo di trattamento adeguato.

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Trattamento del cancro della cavità nasale e dei seni paranasali

I metodi di trattamento dei tumori maligni della cavità nasale e dei seni paranasali, così come le relative indicazioni, hanno subito cambiamenti significativi negli ultimi anni. L'asportazione chirurgica dei tumori, utilizzata come trattamento a sé stante da oltre 100 anni, offre risultati soddisfacenti solo in caso di lesioni limitate. Nelle procedure più diffuse, i risultati del trattamento chirurgico sono insoddisfacenti e il tasso di sopravvivenza non supera il 10-15%. L'introduzione nella pratica della radioterapia con impianti gamma remoti ha migliorato leggermente i risultati, portando il tasso di sopravvivenza al 20-25%. Tuttavia, la radioterapia come metodo di trattamento indipendente si è rivelata inefficace e il tasso di sopravvivenza a cinque anni, se utilizzata, non supera il 18%.

Attualmente, il metodo terapeutico combinato è generalmente accettato.

Nella prima fase, viene eseguita la radioterapia preoperatoria. Per i tumori maligni dei seni mascellari, si utilizzano solitamente i campi anteriori ed esterno-laterali. L'irradiazione viene eseguita quotidianamente 5 volte a settimana con una singola dose di 2 Gy. La dose totale per due campi è di 40-45 Gy. È importante sottolineare che l'aumento della dose preoperatoria a 55-60 Gy consente di aumentare il tasso di sopravvivenza a cinque anni del 15-20%.

Negli ultimi anni, la chemioterapia è stata utilizzata in combinazione con la radioterapia preoperatoria, utilizzando farmaci a base di platino e fluorouracile. I regimi di trattamento farmacologico variano ampiamente, ma per i carcinomi squamocellulari della testa e del collo, e in particolare per i tumori del seno paranasale, vengono utilizzati i seguenti:

• 1°, 2°, 3° giorno - fluorouracile alla dose di 500 mg/m2 ^di superficie corporea, 500 mg per via endovenosa, con getto d'acqua;
• Giorno 4 - preparazioni di platino alla dose di 100 mg/m2 ^di superficie corporea per via endovenosa, in flebo per 2 ore con un carico d'acqua costituito da una soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%.

Per alleviare la nausea e il vomito si utilizzano antiemetici, quali: ondansetron, granisetron, tropisetron.

Vengono quindi eseguiti due cicli di chemioterapia a distanza di 3 settimane l'uno dall'altro e subito dopo il secondo ciclo inizia la radioterapia.

Per potenziare la radioterapia durante la sua esecuzione, il platino viene utilizzato secondo il seguente schema: cisplatino 100 mg/m2 ^{per via endovenosa} ogni settimana, goccia a goccia secondo il metodo standard.

L'intervento chirurgico viene eseguito 3 settimane dopo la fine della radioterapia o della chemioradioterapia.

In caso di tumore nasale, in caso di un processo limitato alla zona della base del naso e del setto nasale, è possibile ricorrere all'accesso intraorale con dissezione della mucosa delle parti anteriori del vestibolo della bocca tra i premolari (metodo Rouget).

I tessuti molli vengono separati verso l'alto dal bordo inferiore del seno piriforme e la mucosa della cavità nasale viene dissezionata. La parte cartilaginea del setto viene dissezionata, il che consente di spostare verso l'alto il naso esterno e il labbro superiore, esponendo il fondo della cavità nasale. Con questo approccio, è possibile asportare ampiamente la neoformazione del fondo della cavità nasale e del setto nasale all'interno dei tessuti sani.

Quando il tumore è localizzato nelle sezioni inferiori della parete laterale della cavità nasale, l'approccio più conveniente è l'approccio Denker esterno. Viene eseguita un'incisione cutanea lungo la superficie laterale del naso a partire dall'angolo dell'occhio, avvolgendo l'ala del naso, solitamente con una dissezione del labbro superiore. Viene eseguita un'incisione della mucosa lungo la piega di transizione del vestibolo della cavità orale sul lato interessato, superando leggermente la linea mediana e separando i tessuti molli fino al livello del bordo inferiore dell'orbita. In questo caso, la parete anteriore della mascella superiore e il bordo dell'apertura piriforme vengono esposti per tutta la loro lunghezza. Le pareti anteriore e mediale del seno mascellare vengono rimosse con l'escissione dei turbinati nasali inferiori e, se indicato, di quelli medi. L'entità dell'intervento nella cavità nasale dipende dalla prevalenza del tumore.

In caso di carcinoma a cellule del labirinto etmoidale, si utilizza l'approccio di Moore. Il tessuto facciale viene inciso lungo il bordo mediale dell'orbita, il bordo nasale con il margine alare e la parte cartilaginea vengono spostati lateralmente. Successivamente, vengono rimossi il processo frontale della mascella, le ossa lacrimali e parzialmente le ossa nasali. Le cellule del labirinto etmoidale vengono escisse e il seno sfenoidale viene revisionato. Se indicato, quando è necessario ampliare l'ambito chirurgico, questo approccio può essere utilizzato per asportare la parete laterale della cavità nasale, aprire il seno mascellare e anche per revisionare il seno frontale.

Seno mascellare.

Poiché i tumori maligni di questa localizzazione costituiscono il 75-80% di tutte le neoplasie della cavità nasale e il decorso della malattia nelle fasi iniziali è asintomatico, l'ambito dell'operazione è di natura combinata estesa ed è possibile rimuovere tutte le neoplasie di questa zona.

L'incisione cutanea viene eseguita dall'angolo interno dell'occhio lungo la curvatura del naso, quindi si incide l'ala del naso e si prosegue attraverso il labbro superiore lungo il filtro. In caso di contemporanea eviscerazione dell'orbita, l'incisione specificata viene integrata da un'incisione superiore lungo la linea del sopracciglio.

L'elettroresezione della mandibola viene eseguita con il metodo della coagulazione bipolare a stadi del tumore, con successiva rimozione del tessuto con tronchesino e ansa elettrica. Al termine dell'operazione, la superficie della ferita viene coagulata con un elettrodo monoattivo. Per una coagulazione uniforme delle strutture ossee della mandibola superiore tra due incisioni elettriche, la coagulazione deve essere eseguita con piccole garze di 1x1 cm, imbevute di una soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%. In caso contrario, si verifica solo una carbonizzazione superficiale dei tessuti.

Durante la procedura di elettroresezione, per evitare il surriscaldamento, è necessario gettare periodicamente sui tessuti coagulati dei fazzoletti imbevuti di una soluzione fredda di cloruro di sodio allo 0,9%.

La cavità postoperatoria viene riempita con una garza a cui è stata aggiunta una piccola quantità di iodoformio. Il difetto del palato duro e del processo alveolare viene coperto con una placca protettiva, realizzata in anticipo tenendo conto del volume dell'intervento chirurgico. Le suture vengono applicate alla pelle con un ago traumatico con filo di poliammide. Nella maggior parte dei casi, non si deve applicare una benda al viso. Dopo il trattamento con una soluzione all'1% di verde brillante, la linea di sutura viene lasciata aperta.

In caso di metastasi regionali, queste vengono rimosse mediante l'escissione fasciale del tessuto del collo o mediante l'operazione di Krail.

Le disfunzioni masticatorie, deglutitorie, fonatorie e i difetti estetici che si presentano dopo un intervento di tale portata devono essere corretti. Per correggere i difetti estetici, viene utilizzata una tecnica protesica maxillo-facciale complessa in tre fasi. Una placca protettiva viene installata sul campo operatorio. 2-3 settimane dopo l'intervento, viene installata una protesi modellante, e 2-3 mesi dopo, una protesi definitiva con otturatore, che impedisce ai tessuti molli della regione infraorbitaria e della guancia di sprofondare. Le protesi a fasi, insieme alle lezioni con un logopedista, riducono significativamente i difetti funzionali e fonatori.

Prognosi del cancro della cavità nasale e dei seni paranasali

Nel cancro della cavità nasale e dei seni paranasali, la prognosi è sfavorevole. Allo stesso tempo, un metodo combinato con chemioradioterapia preoperatoria ed elettroresezione dei tessuti in quest'area durante il trattamento chirurgico consente una guarigione a cinque anni nel 77,5% dei casi. Con la resezione "cruenta", anche in caso di trattamento combinato, la guarigione a cinque anni non supera il 25-30%.