Cancro della cistifellea

Tra tutte le neoplasie maligne degli organi interni, il cancro della cistifellea, dei dotti extraepatici e del pancreas costituisce un gruppo speciale. La loro unificazione è dovuta alla localizzazione in un'unica area anatomica, all'uniformità delle alterazioni funzionali e strutturali che causano, nonché alla somiglianza di meccanismi patogenetici, manifestazioni cliniche, complicanze e metodi di trattamento.

Nel quadro generale della patologia oncologica, il cancro alla cistifellea non è comune e rappresenta non più del 4-6%. A questo proposito, molti medici, e soprattutto studenti, non conoscono le specifiche della sua diagnosi e del suo trattamento.

Il cancro della cistifellea si colloca al 5°-6° posto nella struttura delle neoplasie maligne del tratto gastrointestinale; la sua quota nella struttura di tutti i tumori maligni non supera lo 0,6%.

Il cancro alla cistifellea si manifesta più spesso nelle donne di età superiore ai 40 anni, in concomitanza con la calcolosi biliare.

Le neoplasie maligne dei dotti extraepatici e della grande papilla duodenale sono rare, ma più comuni del cancro della colecisti. Rappresentano il 7-8% di tutti i tumori maligni della zona periampollare e l'1% di tutte le neoplasie. Il cancro della colecisti può essere localizzato in qualsiasi parte dei dotti: dal tumore di Klatskin (56,3% dei casi) alla parte terminale del dotto comune (43,7% dei casi).

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Quali sono le cause del cancro alla cistifellea?

Il progressivo deterioramento della situazione ambientale, la mancanza di un sistema alimentare razionale, l'aumento dei rischi domestici, tra cui il fumo e il consumo di alcol, contribuiscono al costante aumento del numero di pazienti in questo gruppo.

Le cause del cancro alla cistifellea sono ancora sconosciute. Attualmente, è difficile identificare il fattore eziologico in ciascun paziente, quindi, nella ricerca di persone con un rischio maggiore di sviluppare un processo neoplastico, si prendono in considerazione le condizioni che più spesso contribuiscono all'attivazione dell'oncogene. Tra queste, i seguenti parametri di rischio:

• esistono opinioni univoche sul ruolo degli alimenti nello sviluppo delle neoplasie, in particolare sul consumo di proteine animali e di carne, nonché sul contenuto di acidi grassi saturi e insaturi;
• nella controversia sul ruolo dell'alcol nell'origine del cancro alla prostata, ci sono giudizi di compromesso: la responsabilità dell'alcol nello sviluppo della pancreatite cronica, che predispone allo sviluppo di un tumore;
• un ampio gruppo di fattori chimici e fisici nocivi aumenta il rischio di sviluppare un tumore in caso di contatto prolungato con l'ambiente industriale e domestico;
• predisposizione genetica - presenza di cancro nei parenti;
• invasione parassitaria (opistorchiasi, clonorchiasi), colite ulcerosa aspecifica.

Le seguenti malattie predispongono al cancro della cistifellea e dei dotti extraepatici:

• Il fattore principale nello sviluppo di malattie come il cancro alla cistifellea e, in una certa misura, i tumori dei dotti extraepatici è la colelitiasi cronica. Apparentemente, i frequenti traumi della mucosa e l'infiammazione cronica sono il meccanismo scatenante della displasia epiteliale;
• La colangite sclerosante primitiva è associata a neoplasie duttali in circa il 14% dei pazienti;
• i polipi adenomatosi, soprattutto quelli con diametro superiore a 1 cm, sono spesso soggetti a malignità;
• la colecistite cronica come complicazione dell'infezione da tifo-paratifo può essere la causa principale dello sviluppo di questa malattia;
• Un certo significato è attribuito alla cirrosi biliare, alla fibrosi congenita e alla malattia policistica del fegato nell'insorgenza del tumore di Klatskin.

Le forme istologiche più comuni sono l'adenocarcinoma e lo scirro.

Cancro alla cistifellea: sintomi

Il cancro alla cistifellea presenta sintomi, soprattutto nelle fasi iniziali, generalmente caratterizzati dall'assenza di segni specifici. In particolare, per un periodo piuttosto lungo, a parte i segni di patologie di base, non si manifestano altre manifestazioni. Circa il 10% dei pazienti presenta la sindrome di Trousseau paraneoplastica, una tromboflebite migratoria.

Nel corso della malattia di questo gruppo, si notano periodi pre-itterici e itterici di durata variabile. I sintomi precoci del periodo pre-itterico sono completamente aspecifici. I pazienti possono lamentare gonfiore epigastrico, sensazione di pesantezza nell'ipocondrio destro, nausea, disturbi intestinali, malessere generale, debolezza, perdita di peso. La durata del periodo pre-itterico dipende direttamente dalla localizzazione del focolaio patologico e dalla vicinanza ai dotti biliari. Pertanto, nelle neoplasie dei dotti extraepatici, della papilla duodenale di grandi dimensioni e della testa del pancreas, questo periodo è significativamente più breve rispetto alla localizzazione del focolaio patologico nel corpo e nella coda del pancreas.

Il principale, e in alcuni casi il primo, ma non il più precoce, complesso sintomatico è l'ittero meccanico. Si verifica a causa della germinazione o compressione del dotto comune e dell'interruzione del deflusso biliare nel duodeno. Il periodo itterico è caratterizzato da ittero meccanico persistente e intenso, aumento delle dimensioni del fegato (sintomo di Courvoisier), comparsa di feci scolorite e urine marrone scuro.

L'ittero meccanico si osserva nel 90-100% dei casi di tumori dei dotti extraepatici, nel 50-90% dei casi di neoplasie della testa del pancreas e nel 50% dei casi di patologia della zona parapapillare del duodeno. È accompagnato da sindrome da intossicazione endogena, insufficienza epatorenale, inibizione del sistema di coagulazione, riduzione dello stato immunologico, disturbi metabolici, infiammazione dei dotti, ecc.

Le metastasi da impianto nelle neoplasie della zona biliopancreatoduodenale non si osservano frequentemente e si verificano attraverso il trasferimento per contatto delle cellule tumorali lungo il peritoneo con sviluppo di carcinomatosi e ascite cancerosa.

A causa della generalizzazione del processo tumorale, la maggior parte dei pazienti si rivolge a un oncologo in stadi terminali avanzati e non ha reali possibilità di guarigione.

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Come riconoscere il cancro alla cistifellea?

Il cancro alla cistifellea è difficile da diagnosticare. Questo perché spesso si commettono errori diagnostici in fase ambulatoriale e la maggior parte dei pazienti si rivolge a un oncologo quando le possibilità di guarigione sono minime.

Gli errori diagnostici e tattici nella fase preospedaliera sono spesso associati alla scarsa conoscenza oncologica dei medici di primo contatto, alla loro scarsa familiarità con questa patologia fatale, alle difficoltà nella diagnosi differenziale e ad altri fattori.

Il cancro della cistifellea, come altre neoplasie maligne, deve essere diagnosticato in modo completo e multistadio. È necessario tenere conto dei dati anamnestici, dei risultati di un esame obiettivo, utilizzare metodi diagnostici strumentali di routine e ad alta tecnologia e ottenere necessariamente la verifica morfologica del processo patologico.

Il cancro alla cistifellea presenta i seguenti stadi diagnostici:

1. diagnosi primaria;
2. verifica del processo tumorale;
3. definizione di messa in scena;
4. caratteristiche delle capacità funzionali di organi e sistemi.

Diagnostica primaria

Di grande importanza in questa fase diagnostica sono i dati anamnestici che indicano la presenza di fattori di rischio e patologie precancerose. È necessario studiare la dinamica del processo patologico prima del ricovero del paziente: manifestazioni del periodo pre-itterico e itterico, ecc.

Metodi di laboratorio

Tra i metodi di laboratorio è ampiamente utilizzata la determinazione dei marcatori tumorali: CA-19-9, CEA, CA-50, ecc.

Il marcatore CA-19-9 non è del tutto specifico, ma ha un importante valore prognostico. Il marcatore è quasi sempre positivo per tumori di dimensioni superiori a 3 cm e il suo livello aumenta con la progressione del processo tumorale.

Quasi la metà dei pazienti affetti da tumore alla cistifellea presenta l'antigene carcinoembrionario CEA, che consente di differenziare i tumori benigni da quelli maligni.

Gli esami del sangue rivelano anemia, leucopenia, aumento della VES, aumento della lipasi e dell'amilasi, della fosfatasi alcalina e inibitori della tripsina.

Diagnostica strumentale

Questo gruppo di metodi diagnostici si divide in non invasivi e invasivi. I primi includono radiografie ed ecografie, tomografia computerizzata e diagnostica mediante risonanza magnetica nucleare. I metodi invasivi includono vari tipi di diagnostica endoscopica, laparoscopia e diagnostica morfologica.

La diagnostica radiologica comprende:

• Esame radiografico dello stomaco e del duodeno. Questa metodica di routine può rivelare varie deformazioni degli organi causate da compressione o invasione da parte di una neoplasia e da alterazioni della motilità del duodeno;
• La duodenografia di rilassamento permette di individuare deformazioni intestinali, il loro spostamento e la dilatazione del “ferro di cavallo”;
• In alcuni casi, l'irrigoscopia può rilevare la compressione o l'invasione del colon trasverso.

L'ecografia di routine consente di escludere la colelitiasi e di diagnosticare un tumore della colecisti. L'esame consente di rilevare un aumento delle dimensioni della ghiandola e della sua testa, una sfumatura dei contorni, lo stato del parenchima ghiandolare e la presenza di ecostrutture eterogenee. È possibile individuare i sintomi dell'ipertensione epatica: dilatazione dei dotti intra- ed extraepatici.

La tomografia computerizzata è più accurata e stabile dell'ecografia, rivela il cancro della cistifellea e lo stato della zona epatobiliare e consente di determinare correttamente lo stadio della malattia. Nel 90% dei pazienti, viene rilevato un segno indiretto: la dilatazione dei dotti con ittero meccanico.

I metodi della risonanza magnetica nucleare e della tomografia a emissione di positroni (PET) sono ancora difficilmente accessibili per le istituzioni pratiche, ma consentono di individuare tumori della cistifellea di piccole dimensioni, invasivi vascolari locali e di condurre diagnosi differenziali.

Per la diagnosi delle neoplasie dei dotti extraepatici vengono attualmente utilizzate tecniche endoscopiche radiologiche e chirurgiche radiologiche ad alta tecnologia e ad elevata informativa:

• La colangiopancreatoscopia endoscopica retrograda e la colangiopancreatografia consentono la determinazione visiva del cancro della colecisti e della sua localizzazione. Il principale vantaggio del metodo è la possibilità di verificare morfologicamente la neoplasia della papilla duodenale di grandi dimensioni e dei dotti extraepatici;
• La colangiografia transepatica percutanea (PTC) non è solo una misura diagnostica ma anche terapeutica: stabilisce il livello e il grado di occlusione dei dotti e, drenandoli, elimina l'ipertensione e allevia l'edema infiammatorio nella zona della stenosi tumorale;
• L'ecografia endoscopica consente una diagnosi topica accurata del tumore e la determinazione delle condizioni dei linfonodi regionali.

Il cancro alla cistifellea è difficile da confermare morfologicamente e in alcuni casi rappresenta un problema irrisolvibile nella fase preoperatoria.

Con l'introduzione di metodi ad alta tecnologia, è ora possibile ottenere materiale per l'esame morfologico mediante biopsia percutanea di neoplasie pancreatiche e linfonodi sotto il controllo dell'ecografia transaddominale ed endoscopica. La colangiopancreatoscopia endoscopica retrograda consente la biopsia di neoplasie dei dotti extraepatici.

Questi metodi non sono ancora ampiamente diffusi nella rete medica generale e vengono utilizzati solo in ospedali specializzati.

Determinazione dello stadio della malattia

Gli obiettivi di questa fase diagnostica, come per altre localizzazioni tumorali, sono identificare la diffusione locale del processo patologico e la presenza di metastasi in organi distanti.

Per risolvere il primo problema, nella pratica vengono impiegati metodi informativi e tecnologici quali l'ecografia semplice ed endoscopica, la tomografia computerizzata a raggi X, che consentono di ottenere un'immagine spaziale, la sua relazione con i tessuti circostanti, i grandi vasi e i tronchi nervosi; forniscono informazioni sullo stato dei linfonodi regionali e consentono una biopsia puntura mirata.

Nel riconoscimento delle metastasi a distanza, la radiografia del torace, l'ecografia e la TC di polmoni e fegato, nonché la diagnostica radiologica con isotopi, sono di notevole importanza. La scintigrafia ossea, se indicata, consente di individuare le metastasi intraossee molto prima della radiografia.

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Determinazione delle capacità funzionali di organi e sistemi

Sotto l'influenza dello sviluppo di una neoplasia maligna nell'organismo del paziente, si manifestano vari disturbi dei meccanismi compensatori, delle capacità funzionali dei principali sistemi di supporto vitale e dello stato immunologico. Il compito di questa fase è identificare e correggere questi disturbi, in particolare l'ittero meccanico.

In seguito all'esame si stabilisce una diagnosi dettagliata con le caratteristiche del tumore primario e la prevalenza del processo tumorale.

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Come si cura il cancro alla cistifellea?

Il trattamento dei pazienti affetti da cancro alla cistifellea è un processo complesso, articolato in più fasi e ad alta tecnologia. Il trattamento viene effettuato per i seguenti scopi:

• il trattamento radicale prevede, se possibile, la rimozione completa della neoplasia e dei microfoci satelliti esistenti e la prevenzione della comparsa di metastasi e recidive;
• L'obiettivo del trattamento palliativo e sintomatico è quello di eliminare le gravi complicazioni del tumore, come l'ittero meccanico e la colangite, e di migliorare la qualità e la durata della vita.

La scelta del metodo di trattamento per la zona pancreatoduodenale è influenzata in modo significativo da numerosi fattori:

• caratteristiche cliniche, biologiche e morfologiche della neoplasia;
• localizzazione del tumore in un particolare organo e grado della sua malignità;
• il grado di sensibilità del tumore ai vari tipi di trattamento;
• la gravità delle condizioni del paziente, causata da complicazioni della malattia e rotture del sistema omeostatico, ecc.

Nella stesura di un piano di trattamento per un paziente con neoplasie della zona biliopancreatoduodenale, è necessario attenersi scrupolosamente alle seguenti regole:

• una volta completata la fase diagnostica, la decisione finale sulle tattiche di trattamento dovrebbe essere presa da un consiglio composto da un chirurgo oncologo, un radiologo e un chemioterapista;
• il trattamento deve essere il più delle volte multistadio e multicomponente;
• i trattamenti ad alta tecnologia con metodi moderni devono essere effettuati presso una struttura medica specializzata;
• L'uso di metodi terapeutici piuttosto aggressivi e stressanti impone la necessità di risolvere un problema importante: il trattamento non deve essere più grave della malattia e deve contribuire a migliorare la qualità della vita.

Selezionare l'opzione terapeutica ottimale e personalizzata è estremamente difficile, poiché un'elevata percentuale di pazienti viene ricoverata in ospedale in uno stadio metastatico avanzato.

La base del trattamento dei pazienti con tumori del pancreas e dei dotti, come anche di altre neoplasie, è l'uso combinato e coerente di metodi di azione locali, locoregionali e sistemici.

Un certo ottimismo nel migliorare i risultati delle cure per i pazienti affetti da questa patologia complessa e talvolta fatale è dovuto all’impiego di metodi ad alta tecnologia:

• drenaggio endobiliare transepatico percutaneo (PTEBD);
• Metodo di radioterapia intraduttale da contatto con fili Ir-191.

Il metodo principale di cura dei pazienti di questo gruppo resta quello chirurgico, in varie forme: da quelle palliative, mirate principalmente al drenaggio biliare, fino a interventi combinati più estesi.

Nonostante gli elevati tassi di mortalità e gli insoddisfacenti risultati a lungo termine, gli interventi di drenaggio biliare palliativo hanno il diritto di essere eseguiti nei pazienti con condizioni gravi e come prima fase prima di un intervento chirurgico radicale.

In caso di tumori della testa del pancreas, della papilla duodenale di grandi dimensioni e del tratto terminale del coledoco comune, diverse anastomosi biliodigestive sono considerate interventi palliativi. Vengono inoltre utilizzate tecniche di "drenaggio biliare incruento": ricanalizzazione transepatica percutanea dell'epaticocoledoco con protesi endobiliari o stent, drenaggio esterno o esterno-interno dei dotti.

L'intervento chirurgico deve essere sempre preceduto da una terapia di disintossicazione e, in caso di grave insufficienza epatica, si utilizzano metodi di disintossicazione extracorporea: emo- e linfosorbimento, irradiazione intravascolare del sangue con raggi ultravioletti e laser, ecc.

In caso di neoplasie del tratto prossimale del dotto biliare comune (Klatskin), l'intervento chirurgico è considerato radicale: resezione dell'epaticocoledoco con resezione del lobo quadrato o emiepatectomia. Tali interventi vengono eseguiti solo in reparti specializzati da chirurghi altamente qualificati. Tuttavia, anche questi non danno ancora risultati incoraggianti: la percentuale di complicanze postoperatorie è molto elevata (fino al 56%) e il tasso di sopravvivenza a cinque anni raggiunge appena il 17%.

Per i tumori della papilla duodenale grande e del dotto biliare comune prossimale, il metodo radicale è considerato la resezione pancreatoduodenale seguita dall'uso di radioterapia.

Sono ancora dibattuti l'efficacia della radioterapia e della chemioterapia nel trattamento complesso delle neoplasie di questa localizzazione. Molti oncologi ritengono la chemioterapia inefficace.

Dal punto di vista pratico vengono utilizzate diverse fonti di radiazioni: terapia gamma a distanza, radiazione di frenamento, elettroni veloci.

L'irradiazione viene utilizzata prima dell'intervento chirurgico (molto raramente), durante l'intervento e dopo l'intervento.

L'irradiazione intraoperatoria viene eseguita a una dose di 20-25 Gy e, come componente di un trattamento complesso, può essere associata all'irradiazione esterna, che migliora i risultati del controllo locale della malattia: la sopravvivenza mediana è di 12 mesi.

Le seguenti tecnologie avanzate sono attualmente utilizzate come componente di radioterapia nel periodo postoperatorio per i tumori dei dotti extraepatici:

• radioterapia intraluminale delle stenosi tumorali del dotto comune e delle zone di anastomosi dopo resezione del dotto epatico comune;
• Radioterapia intraduttale da contatto con fili Ir-191.

Tali metodi di trattamento dei pazienti affetti da cancro localmente avanzato, eseguiti utilizzando elevate dosi focali totali di radiazioni, rappresentano una misura terapeutica efficace che porta a un miglioramento della qualità della vita dei pazienti e ad un aumento della sua durata.

Gli scienziati stanno conducendo ricerche per studiare i risultati dell'uso della chemioterapia neoadiuvante e adiuvante nel trattamento delle neoplasie della zona pancreatoduodenale, ma finora non sono convincenti.

Vengono utilizzati farmaci vecchi e collaudati come il fluorouracile, la doxorubicina, l'ifosfamide e le nitrosouree.

Si sta tentando di somministrare farmaci al sito del tumore utilizzando ferromagneti (microcapsule) in un campo magnetico controllato e l'impiego di anticorpi monoclonali nel trattamento complesso dei tumori in questa sede.

Qual è la prognosi per il cancro alla cistifellea?

Il cancro alla cistifellea ha una prognosi estremamente sfavorevole, dovuta principalmente allo stadio avanzato del processo tumorale già al momento della prima visita del paziente dall'oncologo.

Il trattamento chirurgico è radicale solo nel 5-10% dei casi, il cancro alla colecisti recidiva nel 50% dei pazienti e si sviluppano metastasi a distanza nel 90-95% dei pazienti sottoposti a resezione pancreatico-duodenale entro il primo anno. I pazienti muoiono spesso per intossicazione tumorale in rapida crescita, cachessia, ittero meccanico e altre gravi complicazioni.

Anche l'uso di trattamenti combinati e complessi migliora leggermente i risultati a lungo termine: la sopravvivenza a cinque anni dei pazienti con tumore alla cistifellea è di circa il 5%, e la maggior parte dei pazienti muore entro 1,0-1,5 anni dall'intervento. Anche dopo interventi radicali, solo il 10% dei pazienti sopravvive per 5 anni.

Il miglioramento dei risultati terapeutici di questa complessa patologia è legato in primo luogo allo sviluppo di metodi diagnostici precoci e di componenti di trattamenti complessi ad alta tecnologia.