Cancro della prostata localmente avanzato - Trattamento

Il carcinoma prostatico localmente avanzato è un tumore (T3) che si è diffuso oltre la capsula prostatica, con invasione della paresi, del collo vescicale e delle vescicole seminali, ma senza coinvolgimento dei linfonodi o metastasi a distanza.

Numerosi studi dimostrano che i risultati del trattamento nei pazienti con carcinoma prostatico localmente avanzato sono inferiori a quelli del gruppo di pazienti a rischio localizzato. Tuttavia, l'imperfezione dei metodi di stadiazione del carcinoma prostatico in questa fase diagnostica raramente porta a una sovrastima dello stadio clinico della malattia e più spesso a una sottostima.

Quando si parla di pazienti con carcinoma prostatico in stadio T3, è importante ricordare che rappresentano un gruppo piuttosto eterogeneo, con criteri patoistologici diversi che influenzano seriamente la scelta del metodo di trattamento e l'aspettativa di vita. Ad oggi, il metodo ottimale per questa categoria di pazienti non è ancora stato determinato.

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Cancro alla prostata localmente avanzato: interventi chirurgici

Secondo le linee guida dell'Associazione Europea degli Urologi, la resezione prostatica nei pazienti con carcinoma prostatico localmente avanzato è considerata possibile (PSA inferiore a 20 ng/ml; stadio T3a: G uguale o inferiore a 8). Allo stesso tempo, il lavoro di diversi specialisti ha dimostrato che la chirurgia (come la mioterapia) è più efficace nel gruppo di pazienti in stadio T3a con un livello di PSA inferiore a 10 ng/ml. Pertanto, il 60% dei pazienti non ha manifestato recidive di malattia entro 5 anni e il tasso di sopravvivenza globale entro 6-8 mesi di osservazione è stato del 97,6%.

L'esecuzione di una resezione della prostata nei pazienti con PSA inferiore a 20 ng/ml e G pari o inferiore a 8 può essere utile, ma la probabilità di ricorrere a un trattamento adiuvante (ormonale, radioterapia) è estremamente alta.

Il trattamento chirurgico dei pazienti allo stadio T3a comprende l'asportazione della prostata con dissezione estesa dei linfonodi, dissezione apicale completa, rimozione completa delle vescicole seminali, resezione dei fasci vascolo-nervosi e del collo vescicale.

L'incidenza di complicanze postoperatorie nella resezione della prostata nei pazienti con carcinoma prostatico T3, come impotenza e incontinenza urinaria, è più elevata rispetto al trattamento chirurgico delle forme localizzate.

Per i pazienti con tumori ben differenziati, moderatamente e scarsamente differenziati (pT3), la sopravvivenza specifica per tumore a 10 anni è rispettivamente del 73, 67 e 29%. L'atteggiamento nei confronti dell'uso del trattamento neoadiuvante è ambiguo. Nonostante il suo utilizzo riduca la frequenza di margini chirurgici positivi del 50%, i tempi di sopravvivenza dei pazienti in questo gruppo non differiscono significativamente da quelli sottoposti al solo trattamento chirurgico. Sono in corso studi sull'efficacia di una combinazione di farmaci chemioterapici come trattamento neoadiuvante, nonché sull'aumento della sua durata a 9-12 mesi.

L'uso della terapia adiuvante (terapia ormonale, chemioterapia o radioterapia), soprattutto nel gruppo di pazienti ad alto rischio (G = 8 o inferiore), in stadio T3a, può migliorare significativamente i risultati del trattamento. Secondo studi recenti, il 56-78% dei pazienti con carcinoma prostatico in stadio T3a necessita di un trattamento adiuvante dopo resezione prostatica; con tassi di sopravvivenza specifici per tumore a 5 e 10 anni rispettivamente del 95-98% e del 90-91%.

Indicazioni per il trattamento adiuvante:

• margine chirurgico esteso;
• metastasi identificate nei linfonodi;
• gruppo ad alto rischio (G uguale o inferiore a 8);
• invasione tumorale delle vescicole seminali.

Attualmente sono in corso studi in cui la resezione della prostata in combinazione con la terapia adiuvante è considerata un'alternativa al trattamento multimodale non invasivo (combinazione di radioterapia e terapia ormonale) nei pazienti in stadio T3a.

Pertanto, la resezione prostatica è un metodo efficace per il trattamento dei pazienti con carcinoma prostatico localmente avanzato. I candidati migliori per la resezione prostatica sono i pazienti con stadio avanzato del processo locale, estensione extracapsulare non estesa, tumori altamente o moderatamente differenziati e PSA inferiore a 10 ng/ml.

Nei pazienti giovani, un tumore scarsamente differenziato o l'invasione delle vescicole seminali potrebbero non rappresentare una controindicazione alla resezione della prostata.

Carcinoma prostatico localmente avanzato: altri trattamenti

I radiologi preferiscono la radioterapia come metodo principale per il trattamento dei pazienti con carcinoma prostatico localmente avanzato. Allo stesso tempo, molti specialisti offrono un approccio multimodale, ovvero una combinazione di radioterapia e terapia ormonale.

Pertanto, è necessario un approccio equilibrato per il trattamento dei pazienti con carcinoma prostatico in stadio T3a. Il medico deve confrontare criteri quali l'età del paziente, i dati dell'esame, le indicazioni per la scelta di un particolare metodo di trattamento, le possibili complicanze e solo allora, tenendo conto dei desideri e del consenso informato del paziente, iniziare il trattamento.

Radioterapia per il cancro alla prostata

La radioterapia a fasci esterni per il cancro alla prostata prevede l'uso di raggi γ (solitamente fotoni) diretti alla prostata e ai tessuti circostanti attraverso campi di fasci multipli. La radioterapia conformazionale tridimensionale, in cui i campi di fascio sono focalizzati sulla prostata, è stata sviluppata per ridurre al minimo il danno da radiazioni alla vescica e al retto. La forma più efficace di radioterapia conformazionale tridimensionale è la modulazione di intensità. La radioterapia a intensità modulata consente la localizzazione della radiazione in campi geometricamente complessi. La modulazione di intensità della radiazione è possibile su un acceleratore lineare dotato di un moderno collimatore multilama e di un programma speciale: il movimento delle alette del collimatore distribuisce uniformemente la dose nel campo di fascio, creando curve di isodose concave. Anche la radioterapia con particelle pesanti, effettuata con protoni o neutroni ad alta energia, viene utilizzata per il trattamento del cancro alla prostata.

Indicazioni per la radioterapia: carcinoma prostatico localizzato e localmente avanzato. La terapia palliativa è utilizzata per metastasi ossee, compressione del midollo spinale e metastasi cerebrali. La radioterapia Str è utilizzata per il trattamento palliativo del carcinoma prostatico ormono-refrattario.

Controindicazioni alla radioterapia: gravi condizioni generali del paziente, cachessia neoplastica, cistite e pielonefrite gravi, ritenzione urinaria cronica, insufficienza renale cronica. Controindicazioni relative alla radioterapia: pregressa resezione transuretrale della prostata, gravi sintomi ostruttivi, malattia infiammatoria intestinale.

Esistono differenze significative negli approcci alla radioterapia tra gli autori, per quanto riguarda la tecnica e i metodi di irradiazione, il volume di esposizione alle radiazioni e le dosi focali totali.

I principali effetti collaterali gravi della radioterapia sono associati a danni al microcircolo della vescica, del retto e del suo sfintere, e dell'uretra. Circa un terzo dei pazienti presenta sintomi di proctite e cistite acuta durante il corso della radioterapia. Il 5-10% presenta sintomi persistenti (sindrome dell'intestino irritabile, sanguinamento rettale periodico, sintomi di irritazione vescicale e macroematuria periodica). L'incidenza di complicanze tardive dopo la radioterapia, secondo l'Organizzazione Europea per la Ricerca e il Trattamento del Cancro, è la seguente: cistite - 5,3%, ematuria - 4,7%, stenosi uretrali - 7,1%, incontinenza urinaria - 5,3%, proctite - 8,2%, diarrea cronica - 3,7%, occlusione intestinale - 0,5%, linfostasi degli arti inferiori - 1,5%. L'impotenza si verifica in circa la metà dei pazienti, che di solito si sviluppa circa 1 anno dopo il completamento del trattamento. Ciò si verifica a causa di un danno all'afflusso di sangue ai nervi cavernosi e ai corpi cavernosi del pene.

Cancro alla prostata localizzato: radioterapia

Per i pazienti con tumori Tl-2aN0M0, punteggio di Gleason pari o inferiore a 6 e PSA inferiore a 10 ng/mL (gruppo a basso rischio), si raccomanda la radioterapia a una dose di 72 Gy. È stato dimostrato che la sopravvivenza libera da recidiva è maggiore con una dose di 72 Gy o superiore rispetto a una dose inferiore a 72 Gy.

Secondo numerosi studi, con un tumore T2b o un livello di PSA di 10-20 ng/ml o una somma di Gleason di 7 (gruppo a rischio medio), l'aumento della dose a 76-81 Gy migliora significativamente la sopravvivenza libera da recidiva a 5 anni senza causare gravi complicanze. Nella pratica clinica quotidiana si utilizza una dose di 78 Gy.

Per tumori T2c o PSA >20 ng/mL o punteggio di Gleason >7 (gruppo ad alto rischio), l'aumento della dose di radiazioni aumenta la sopravvivenza libera da recidiva, ma non previene la recidiva extrapelvica. Uno studio randomizzato francese ha mostrato un vantaggio di 80 Gy rispetto a 70 Gy.

Per la radioterapia conformazionale con aumento della dose, sono stati ottenuti risultati impressionanti, indicando un aumento della sopravvivenza libera da recidiva a 5 anni dal 43 al 62% con un aumento della dose di radiazioni da 70 a 78 Gy nei pazienti con carcinoma prostatico a rischio intermedio e alto. Con una profondità di invasione del tumore primario di T1 o T2, un punteggio di Gleason pari o inferiore a 7 e un livello di PSA pari o inferiore a 10 ng/mL, la sopravvivenza libera da recidiva è del 75%.

Non esistono studi randomizzati completati che dimostrino che l'aggiunta della terapia antiandrogena alla radioterapia sia benefica nei pazienti ad alto rischio con carcinoma prostatico localizzato. Tuttavia, sulla base di studi sul carcinoma prostatico localmente avanzato, l'uso della terapia ormonale in associazione alla radioterapia è supportato nei pazienti ad alto rischio con carcinoma prostatico localizzato.

La terapia antiandrogena per 6 mesi (2 mesi prima, 2 mesi durante e 2 mesi dopo la radioterapia) migliora i risultati del trattamento nei pazienti con carcinoma prostatico a rischio intermedio. Radioterapia per carcinoma prostatico localmente avanzato La terapia antiandrogena per 3 anni, somministrata insieme alla radioterapia, migliora la sopravvivenza nei pazienti con carcinoma prostatico localmente avanzato. Una combinazione di terapia antiandrogena prima, durante e dopo la radioterapia per 28 mesi rispetto a 4 mesi di terapia ormonale prima e durante l'irradiazione presenta migliori tassi di efficacia del trattamento oncologico, ad eccezione della sopravvivenza globale. Il beneficio in termini di sopravvivenza globale della terapia ormonale a lungo termine in combinazione con la radioterapia è stato dimostrato nei pazienti con carcinoma prostatico localmente avanzato con un punteggio di Gleason di 8-10.

Valutare i risultati della radioterapia non è un compito facile perché le cellule tumorali non muoiono immediatamente dopo l'irradiazione. Il loro DNA viene danneggiato in modo letale e le cellule non muoiono finché non tentano di dividersi nuovamente. Pertanto, il livello di PSA diminuisce gradualmente nell'arco di 2-3 anni dopo il completamento della radioterapia. Di conseguenza, il livello di PSA viene controllato ogni 6 mesi fino a raggiungere il valore più basso (nadir). Nei pazienti sottoposti a radioterapia, la prostata non viene completamente distrutta e l'epitelio rimanente continua a produrre PSA. Inoltre, l'infiammazione della prostata può causare un aumento transitorio del PSA, chiamato "surge" di PSA.

Il cutoff biochimico utilizzato per definire il successo del trattamento dopo radioterapia a fasci esterni è controverso. In condizioni ottimali, un livello di PSA inferiore a 0,5 ng/mL è considerato predittivo di un esito favorevole dopo l'irradiazione. L'American Society of Therapeutic Radiology and Oncology definisce la recidiva biochimica dopo radioterapia come un livello di PSA superiore a 2 ng/mL, a condizione che questo livello di PSA sia superiore al livello minimo (nadir). Il livello di PSA dopo radioterapia può predire la natura della recidiva. Nei pazienti con recidiva locale, il tempo di raddoppio del PSA è di 13 mesi; nei pazienti con recidiva sistemica, è di 3 mesi. Radioterapia dopo prostatectomia radicale La necessità di radioterapia adiuvante o di attesa vigile con radioterapia di salvataggio in caso di recidiva dopo prostatectomia radicale è attualmente oggetto di dibattito. Non esistono studi randomizzati che confrontino la radioterapia adiuvante con la radioterapia di salvataggio precoce dopo l'intervento chirurgico. Esistono solo evidenze a supporto di un vantaggio in termini di sopravvivenza con la radioterapia adiuvante rispetto all'osservazione in pazienti con margini chirurgici positivi, estensione extracalciale e invasione delle vescicole seminali. La radioterapia a fasci esterni di salvataggio viene utilizzata in caso di recidiva fino a quando il livello di PSA non raggiunge 1-1,5 ng/mL.

Nei pazienti ad alto rischio con carcinoma prostatico localizzato, la brachiterapia può essere associata alla radioterapia a fasci esterni. In tal caso, la brachiterapia viene eseguita per prima.

Recentemente, la radioterapia a fasci esterni con particelle pesanti (fotoni e neutroni ad alta energia) è stata presentata come un metodo più efficace di irradiazione conformazionale, ma non vi sono prove convincenti di un suo vantaggio rispetto all'irradiazione fotonica standard. Inoltre, è stata osservata una maggiore incidenza di stenosi uretrali dopo l'uso di particelle pesanti.

La ricerca moderna sta esplorando la possibilità di utilizzare dosi più elevate di radiazioni in focolai metabolicamente più attivi, come determinato dalla spettroscopia a risonanza magnetica.

È importante sottolineare che il principale campo di applicazione della radioterapia per il cancro alla prostata è il tumore localizzato. L'avvento della radioterapia conformazionale tridimensionale e della modulazione dell'intensità delle radiazioni, una delle sue forme più efficaci, ha permesso di aumentare la dose di radiazioni, ridurre le complicanze della radioterapia tradizionale e ottenere risultati oncologici competitivi con il trattamento chirurgico radicale.