Cancro della prostata localizzato (tumore della prostata) - Interventi chirurgici

La sorveglianza attiva dei pazienti con cancro alla prostata localizzato prevede un esame regolare e approfondito e la determinazione del livello di PSA (ad esempio, una volta ogni 3 mesi) senza alcun trattamento fino alla comparsa dei sintomi della malattia o fino a quando il valore del PSA non supera un certo livello.

Il trattamento conservativo del cancro alla prostata (tumore della prostata) è generalmente adeguato solo per i pazienti di età superiore ai 70 anni, con stadio di malattia limitato (T1a) e aspettativa di vita inferiore a 10 anni. Questa forma di malattia viene spesso diagnosticata dopo resezione transuretrale (TUR) per adenoma prostatico. In questo caso, il cancro alla prostata progredisce solo nel 10-25% dei pazienti entro 10 anni, raramente si sviluppa in una forma diffusa entro 5 anni. Nei pazienti con cancro alla prostata altamente differenziato, il tumore, di norma, cresce e si diffonde piuttosto lentamente; per la maggior parte degli uomini anziani non è necessario un trattamento sotto sorveglianza attiva.

Alcuni studi retrospettivi con un periodo di follow-up di 5-10 anni mettono in dubbio la necessità di un trattamento radicale nei pazienti in stadio T1.

Tuttavia, molti argomenti contrastano l'uso della vigile attesa nel carcinoma prostatico in fase iniziale. Aus et al. hanno scoperto che, in un gruppo di pazienti con carcinoma prostatico non metastatico sopravvissuti per più di 10 anni, il 63% è deceduto a causa della malattia. Non vi è dubbio che i pazienti con carcinoma prostatico in stadio clinico T2 trattati in modo conservativo presentino un alto rischio di sviluppare metastasi e di morire a causa della malattia.

I dati presentati confermano le opinioni di molti specialisti sull'opportunità di adottare la strategia di osservazione attiva dei pazienti con un'aspettativa di vita inferiore a 10 anni. Allo stato attuale, non vi è dubbio che i pazienti con carcinoma prostatico in stadio clinico T2, sottoposti a osservazione o sottoposti a trattamento conservativo, presentino un rischio elevato di sviluppare metastasi e decesso a causa di questa malattia.

Pertanto, la politica di sorveglianza attiva è controversa e spesso rifiutata dai medici.

Attualmente, le alternative più realistiche alle tattiche di sorveglianza attiva per le forme localizzate di cancro alla prostata sono la prostatectomia radicale e la radioterapia.

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Prostatectomia radicale

La prostatectomia radicale (RP) è il principale metodo di trattamento per i pazienti con forme localizzate di cancro alla prostata. Indicazioni per la sua esecuzione:

• forme localizzate di cancro (T1-2);
• aspettativa di vita superiore a 10 anni;
• nessuna controindicazione all'anestesia.

Esistono due tipi di approccio chirurgico per eseguire la prostatectomia radicale: retropubico e perineale. Entrambe le tecniche chirurgiche sono simili in termini di radicalità, sopravvivenza successiva e frequenza di margini chirurgici positivi. Alcuni autori riportano una frequenza leggermente maggiore di margini chirurgici apicali positivi con l'approccio retropubico, rispetto a una maggiore frequenza di margini chirurgici positivi anteriori con l'approccio perineale; tuttavia, non è chiaro quale sia il significato clinico di questo dato.

I vantaggi e gli svantaggi di ciascuno degli approcci descritti sono stati discussi più volte. Uno dei principali vantaggi dell'approccio perineale è l'assenza di contatto con la cavità addominale, che riduce il rischio di ostruzione intestinale postoperatoria, riduce il dolore postoperatorio e la durata del ricovero; i principali svantaggi sono la possibilità di danni al retto, la difficoltà nella visualizzazione dei fasci vascolo-nervosi e, talvolta, le difficoltà nella dissezione delle vescicole seminali. I vantaggi dell'approccio retropubico sono la possibilità di una linfoadenectomia pelvica bilaterale, nonché la conservazione di tutti i fasci vascolo-nervosi e della potenza. Il principale svantaggio è la necessità di un'incisione addominale, che aumenta la durata del ricovero. La scelta finale è individuale e dipende anche dalle preferenze dell'urologo (in base alla sua esperienza).

Una delle complicanze più comuni della prostatectomia radicale, che si verifica nel 30-100% dei casi, è la disfunzione erettile, che dipende dall'età del paziente e dalla tecnica chirurgica (risparmiatrice o meno dei nervi). Un'altra complicanza comune è l'incontinenza urinaria, che si verifica nel 2-18% dei pazienti dopo l'intervento (nel 27,5% dei casi in forma lieve). Il problema dell'impotenza e dell'incontinenza urinaria è parzialmente risolto da alcune tecniche chirurgiche: conservazione dell'estremità distale più lunga dell'uretra, del collo vescicale e dei fasci vascolo-nervosi. L'uso della somministrazione intrauretrale e intracorporea di prostaglandine, così come degli inibitori della fosfodiesterasi-5, sono metodi piuttosto efficaci per il trattamento dell'impotenza dopo prostatectomia radicale.

Come accennato in precedenza, è piuttosto comune che lo stadio patologico sia superiore a quello clinico dopo una prostatectomia radicale, il che si verifica nel 30-40% dei pazienti. In questi pazienti, il tumore di solito progredisce molto più rapidamente. Inoltre, in uno studio su 7.500 pazienti, l'incidenza di margini chirurgici positivi è stata riscontrata tra il 14 e il 41%. Nei pazienti con margini chirurgici positivi e livelli di PSA non dosabili, è probabilmente necessario un successivo trattamento adiuvante.

In conclusione, la prostatectomia radicale è senza dubbio un trattamento efficace per i pazienti affetti da tumore alla prostata localizzato, nonostante comporti una certa perdita della qualità della vita.

Prostatectomia radicale endoscopica

La prostatectomia radicale laparoscopica fu eseguita per la prima volta da W. W. Schuessler nel 1990. Urologi francesi presentarono una tecnica chirurgica migliorata. A. Raboe sviluppò la prostatectomia radicale endoscopica extraperitoneale nel 1997, e Bollens R. (2001) e Stolzenburg JU (2002) la modificarono e la migliorarono. I vantaggi della prostatectomia endoscopica sono la bassa invasività, la precisione, la minore perdita di sangue, la breve degenza ospedaliera e il periodo di riabilitazione. Gli svantaggi di questa tecnica includono la necessità di attrezzature e strumenti specializzati e un lungo periodo di formazione per gli urologi.

Le indicazioni per la prostatectomia radicale endoscopica sono le stesse della prostatectomia retropubica, ovvero il carcinoma prostatico localmente avanzato in pazienti con un'aspettativa di vita di almeno 10 anni. Le controindicazioni, come per altri interventi laparoscopici, sono rappresentate da disturbi del sistema di coagulazione del sangue e marcate alterazioni della funzione respiratoria esterna e dell'attività cardiaca, malattie infettive generali, processi infiammatori purulenti della parete addominale anteriore. Le controindicazioni relative includono sovrappeso, volume prostatico piccolo o grande (inferiore a 20 cm² ^e superiore a 80 cm³ ⁾, trattamento neoadiuvante, precedenti interventi chirurgici alla prostata (TUR, adenomectomia transvescicale o retropubica). Questi fattori complicano l'isolamento della prostata e contribuiscono all'insorgenza di complicanze intraoperatorie.

Attualmente, non sono disponibili risultati oncologici a lungo termine per la prostatectomia laparoscopica ed endoscopica. Tuttavia, risultati preliminari indicano un'efficacia oncologica pari a quella della prostatectomia aperta e laparoscopica. I margini chirurgici positivi vengono rilevati, a seconda dello stadio della malattia, nell'11-50%. La sopravvivenza globale e aggiustata a 5 anni è del 98,6% e del 99,1%, mentre la percentuale di pazienti senza recidiva a 3 anni è del 90,5%.

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Trattamento alternativo per il cancro alla prostata

La ricerca di metodi efficaci e sicuri per il trattamento del cancro alla prostata è rimasta una delle questioni più urgenti in urologia nell'ultimo decennio. I metodi mininvasivi moderni più comuni per il trattamento del cancro alla prostata localizzato sono la brachiterapia, la crioablazione e gli ultrasuoni focalizzati ad alta frequenza.

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Crioablazione

La crioablazione è la distruzione del tessuto prostatico mediante congelamento. Ciò si ottiene distruggendo le membrane cellulari con cristalli di ghiaccio, disidratando i tessuti e interrompendo la microcircolazione a causa dell'ipotermia. Nei sistemi esistenti, ciò è garantito dalla circolazione di argon in aghi inseriti nel tessuto ghiandolare. Allo stesso tempo, è necessario riscaldare l'uretra per prevenirne la necrosi utilizzando un catetere speciale. Il processo è controllato da diversi sensori. La temperatura nel tessuto ghiandolare scende fino a -40 °C. La crioablazione è applicabile a pazienti con forme localizzate di cancro alla prostata; il limite del volume prostatico è di 40 cm³ ^; con un volume ghiandolare maggiore, la prostata può essere coperta dalle ossa pelviche, come nella brachiterapia perineale. È possibile un trattamento ormonale preliminare per ridurre il volume prostatico. All'alba della prima generazione di sistemi per la crioterapia del cancro alla prostata, l'entusiasmo fu suscitato dalla semplicità del metodo, dall'assenza della necessità di irradiazione tissutale, dal basso trauma e dalla buona tollerabilità. Tuttavia, con l'accumularsi dell'esperienza, sono stati scoperti aspetti negativi del metodo: un elevato rischio di lesioni alla parete rettale con formazione di fistole, impotenza, difficoltà nel controllo del bordo della zona "palla di ghiaccio" attorno alla sonda, incontinenza urinaria. Grandi speranze sono riposte nelle cosiddette unità di criochirurgia di terza generazione, che utilizzano l'argon per raffreddare i tessuti e l'elio per riscaldarli. Sono dotate di un complesso sistema di controllo della temperatura tissutale con diversi sensori di temperatura nel collo vescicale e nella zona dello sfintere esterno e visualizzazione in tempo reale tramite ecografia rettale.

L'indicazione alla crioablazione è il carcinoma prostatico localizzato, soprattutto nei pazienti che non sono interessati a mantenere la potenza o che non ne sono affetti al momento dell'inizio del trattamento. La crioablazione può essere eseguita in pazienti con tumori di piccole dimensioni che invadono la capsula, qualora vi sia la possibilità di raggiungere la parte extraprostatica del tumore nella zona di congelamento. Un volume ghiandolare superiore a 50 cm³ ^può complicare la procedura a causa della difficoltà di congelare adeguatamente in un'unica fase un ampio volume di tessuto e dell'interferenza della sinfisi pubica. In tali casi, è possibile un trattamento ormonale preliminare per ridurre il volume prostatico.
La valutazione dell'efficacia dipende dai criteri di successo utilizzati e dal gruppo di rischio del paziente. Con una soglia di PSA di 0,5 ng/ml e 1 ng/ml, il periodo libero da recidiva a 5 anni nel gruppo a basso rischio (PSA inferiore a 10, somma di Gleason inferiore a 6, stadio inferiore a T2a) raggiunge rispettivamente il 60 e il 76%.

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Ultrasuoni altamente focalizzati

Gli ultrasuoni altamente focalizzati trovano impiego anche nel trattamento del cancro localizzato alla prostata.

Oltre al trattamento primario del cancro, gli ultrasuoni altamente focalizzati vengono utilizzati come terapia di salvataggio per le recidive locali dopo radioterapia a fasci esterni. Il metodo prevede l'azione di onde ultrasoniche sui tessuti, il cui aumento di temperatura porta al loro danno letale, con la comparsa di un focolaio necrotico. L'effetto finale si ottiene grazie alla rottura delle membrane lipidiche e alla denaturazione proteica, nonché alla rottura meccanica della normale struttura tissutale durante la formazione di bolle gassose e la cavitazione. Gli ultimi due punti creano un problema tecnico di dosaggio dell'energia molto preciso, poiché rendono difficile prevedere con precisione i confini del focolaio necrotico. Il suo volume è ridotto, quindi è necessario ripetere la procedura più volte per trattare ampie aree di tessuto. Nei dispositivi esistenti, gli ultrasuoni vengono utilizzati sia per la distruzione dei tessuti che per la visualizzazione; la testa rettale combina due cristalli con frequenze diverse o un cristallo con frequenza variabile. Durante la procedura, è importante monitorare costantemente la posizione della parete rettale per evitare danni. L'uso di un trattamento ormonale neoadiuvante o di una resezione transuretrale della prostata prima della procedura è possibile per ridurne il volume. Le dimensioni sono limitate a 60 cm² ^. È anche possibile effettuare due sedute consecutive, poiché dopo la prima le dimensioni della prostata diminuiscono. Gli ultrasuoni altamente focalizzati sono una procedura mininvasiva e sicura che non richiede un ricovero ospedaliero a lungo termine. Di norma, un catetere uretrale viene mantenuto per diversi giorni dopo la procedura.

Possibili, sebbene rare, complicanze includono la fistola uretro-rettale (1%), la ritenzione urinaria postoperatoria, comune tra i pazienti non sottoposti a precedente resezione transuretrale della prostata, e può essere necessario il cateterismo o l'epicistostomia. L'impotenza si verifica in un paziente su due. L'incontinenza urinaria può essere una conseguenza del danno termico allo sfintere esterno e si verifica in varia entità nel 12% dei pazienti.

I criteri di successo sono la biopsia di controllo negativa, la riduzione del livello di PSA al valore soglia di 0,6 ng/ml (raggiunta 3 mesi dopo la procedura) e l'assenza di dinamica di crescita durante le successive osservazioni. Al momento, non ci sono dati sufficienti per valutare i risultati a distanza. Tuttavia, nei pazienti a basso rischio, secondo i dati della biopsia di controllo, a 6 mesi dal trattamento, si verifica un risultato negativo nell'87% delle osservazioni. In generale, la tecnica è già ampiamente utilizzata in molti paesi europei e, con l'accumularsi dell'esperienza, trova il suo posto nel trattamento del cancro alla prostata.

Trattamento adiuvante del cancro alla prostata (cancro alla prostata)

Il trattamento adiuvante del carcinoma prostatico (tumore alla prostata) ha avuto un effetto significativo sul tasso di recidiva e sulla mortalità nei pazienti con carcinoma mammario localizzato. L'estrapolazione di tali risultati ai pazienti con carcinoma prostatico è importante nei pazienti con margini chirurgici positivi o livelli di PSA al di sotto del nadir. Si suggerisce inoltre che il trattamento adiuvante sia efficace nei pazienti con malattia limitata, margini chirurgici positivi, livelli di PSA preoperatori superiori a 10 ng/mL e un punteggio di Gleason pari o superiore a 7. Le possibili opzioni includono la monoterapia con antiandrogeni, gli analoghi dell'ormone di rilascio dell'ormone luteinizzante (LHRH) e, eventualmente, la finasteride. Il trattamento adiuvante con orchiectomia e radioterapia nei pazienti con malattia in stadio T3N0M0 sottoposti a prostatectomia radicale ha determinato una progressione locale e sistemica del processo, senza modifiche significative nella sopravvivenza. Un ampio studio controllato con placebo su 8.000 pazienti è attualmente in fase di completamento per valutare l'uso di bicalutamide (150 mg/die) come monoterapia dopo prostatectomia radicale o radioterapia in pazienti con carcinoma prostatico limitato. Gli endpoint primari dello studio sono la sopravvivenza, il tempo alla progressione e il costo per anno di vita guadagnato.

Sono attualmente disponibili risultati di studi sul trattamento adiuvante in pazienti con malattia localmente avanzata dopo radioterapia. Un recente studio condotto dall'Organizzazione Europea per la Ricerca e il Trattamento del Cancro alla Vescica, che ha coinvolto 415 pazienti con tumore localmente avanzato, ha dimostrato che l'uso di goserelin depot immediatamente prima e per 3 anni dopo la radioterapia migliora significativamente il controllo locale e la sopravvivenza dopo 45 mesi di follow-up. I tassi di sopravvivenza a cinque anni stimati da Kaplan Meier sono rispettivamente del 79 e del 62% per il braccio adiuvante dello studio e per il braccio di pazienti sottoposti a sola radioterapia (periodo di follow-up di 5 anni). Il trattamento adiuvante è efficace anche per tumori di grandi dimensioni dopo radioterapia (studio condotto da RTOG utilizzando goserelin depot).

Pertanto, la terapia ormonale adiuvante è un metodo di trattamento promettente, attualmente in fase di sperimentazione approfondita. I tassi di sopravvivenza sono oggettivamente migliori dopo la radioterapia, mentre il suo utilizzo dopo la prostatectomia radicale richiede ulteriori studi. I criteri principali per l'utilizzo della terapia ormonale adiuvante sono l'efficacia, la buona tollerabilità, il mantenimento di una qualità di vita adeguata (in particolare per quanto riguarda la funzione sessuale), la praticità di somministrazione e il regime posologico.

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Conclusioni

Lo stadio del tumore, l'età del paziente e le sue condizioni somatiche sono di grande importanza nel determinare la strategia terapeutica del carcinoma prostatico localizzato. Nei pazienti con carcinoma prostatico localizzato, l'aspettativa di vita dopo il trattamento non differisce da quella della popolazione generale. Tali risultati positivi sono il risultato di una serie di fattori:

• decorso latente favorevole del cancro (in particolare diagnosticato con
• identificazione e trattamento efficace delle forme aggressive della malattia;
• uso razionale del trattamento ormonale per prevenire le ricadute.

Con l'avvento dello screening di popolazione con il test del PSA, è necessario chiarire se stiamo effettivamente diagnosticando un cancro alla prostata clinicamente significativo e se dovremmo eseguire una prostatectomia radicale su tutti questi pazienti: le informazioni disponibili suggeriscono che la maggior parte delle neoplasie diagnosticate sono clinicamente significative. Tuttavia, lo screening è controverso; le linee guida dell'American Cancer Society raccomandano lo screening del PSA negli uomini di età superiore ai 50 anni, informando al contempo sui suoi potenziali rischi e benefici. Negli Stati Uniti, una riduzione dell'incidenza e della mortalità per cancro alla prostata può essere associata allo screening (PSA + esplorazione rettale digitale). Pertanto, vi è un'urgente necessità di ulteriori studi clinici randomizzati su questo tema.

Attualmente sono stati condotti numerosi studi sull'efficacia dei trattamenti alternativi per i pazienti affetti da tumore alla prostata (prostatectomia radicale, radioterapia a fasci esterni, sorveglianza attiva con terapia ormonale ritardata).

Per alcuni pazienti, il potenziale beneficio della terapia è limitato. Pertanto, le alternative terapeutiche dipendono in larga misura dalla scelta del paziente. Ulteriori analisi mostrano che per un gruppo specifico di pazienti (pazienti più giovani e affetti da carcinoma prostatico altamente differenziato), la prostatectomia radicale o la radioterapia rappresentano il trattamento di scelta. La sorveglianza attiva rappresenta un'alternativa appropriata per la maggior parte delle persone, soprattutto per quelle con un cattivo stato somatico. Tuttavia, l'accuratezza della scelta terapeutica dipende anche dall'impatto sulla qualità di vita del paziente e sono necessarie ulteriori ricerche in questo ambito.

Anche il calcolo del rapporto costo-efficacia è importante e deve essere effettuato in termini di anni di vita "guadagnati". La prostatectomia radicale, così popolare in molti paesi, è un'alternativa terapeutica relativamente costosa. Negli Stati Uniti, il suo costo è il doppio della radioterapia (18.140 dollari contro 9.800 dollari). Secondo le compagnie assicurative, ogni anno vengono eseguite circa 60.000-70.000 prostatectomie radicali, il cui costo è elevato. Viene preso in considerazione anche il trattamento delle complicanze.

In generale, nessuno può prevedere la tendenza del tumore a progredire, quindi la maggior parte dei medici tende a eseguire un trattamento chirurgico attivo, soprattutto nei pazienti di età inferiore ai 75 anni e con un'aspettativa di vita superiore ai 10 anni. Il tempo dirà se questa scelta è giustificata o meno.

D'altra parte, nei pazienti con un'aspettativa di vita inferiore a 10 anni, la terapia ormonale e l'attesa vigile dovrebbero essere considerate come alternative. Gli antiandrogeni svolgono un ruolo sempre più importante nel trattamento delle fasi precoci della malattia e gli studi in corso confermeranno o smentiranno questa posizione. Quando si tratta con antiandrogeni, l'urologo dovrebbe prestare attenzione a condizioni quali la tollerabilità e il regime posologico per garantire la compliance. Anche il trattamento neoadiuvante prima della radioterapia è giustificato, ma prima dell'intervento chirurgico il suo utilizzo di routine è limitato dalla mancanza di informazioni adeguate. Metodi come la radioablazione interstiziale ad alta frequenza del tumore e gli ultrasuoni focalizzati ad alta intensità sono anch'essi in fase di sperimentazione preliminare. La crioterapia, il trattamento laser fotodinamico e la brachiterapia sono di interesse. Tuttavia, sono necessari ulteriori studi su queste alternative.

Ulteriori ricerche in questo ambito riguardano il ruolo dei fattori di crescita, degli oncogeni, dei geni oncosoppressori e degli induttori dell'apoptosi.

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