Carcinoma prostatico localizzato (carcinoma prostatico): intervento chirurgico

L'osservazione attiva di pazienti con carcinoma prostatico localizzato richiede un regolare esame attento e determinazione del livello di PSA (ad esempio, una volta per 3 mesi) senza alcun trattamento fino a quando i sintomi della malattia o il valore di PSA superano un certo livello.

Il trattamento conservativo del cancro alla prostata (carcinoma della prostata) è generalmente adeguato solo per i pazienti di età superiore a 70 anni, con una fase limitata della malattia (T1a) e una aspettativa di vita stimata inferiore a 10 anni. Questa forma della malattia è spesso identificata dopo TUR per l'adenoma prostatico. In questo caso, il cancro alla prostata progredirà solo nel 10-25% dei pazienti per 10 anni, raramente passa in una forma comune per 5 anni. Nei pazienti con carcinoma prostatico altamente differenziato, il tumore di solito cresce e si diffonde abbastanza lentamente, per la maggior parte degli uomini anziani non è necessario un trattamento sotto sorveglianza attiva.

Alcuni studi retrospettivi con un periodo di follow-up di 5-10 anni mettono in discussione la necessità di un trattamento radicale dei pazienti con stadio T1.

Tuttavia, molti argomenti sottolineano l'uso della gestione attenta nella fase iniziale del cancro alla prostata. Aus et al. Trovato quello del gruppo di pazienti con carcinoma prostatico non metastatico che ha vissuto più di 10 anni - il 63% alla fine è morto della malattia. Non c'è dubbio. Che i pazienti con stadio clinico di cancro della prostata T2 sottoposti a trattamento conservativo hanno un alto rischio di sviluppare metastasi e morte per questa malattia.

I dati citati confermano le opinioni di molti specialisti sull'opportunità delle tattiche di monitoraggio attivo dei pazienti in un gruppo di pazienti con aspettativa di vita prevista inferiore a 10 anni. Allo stato attuale, non vi è alcun dubbio sulla disposizione che i pazienti con stadio clinico di cancro alla prostata T2. Che sono osservati o ricevono un trattamento conservativo, hanno un alto rischio di sviluppare metastasi e morte per questa malattia

Pertanto, la politica dell'osservazione attiva è contraddittoria, spesso i medici la respingono.

Al momento, l'alternativa più realistica alla tattica della sorveglianza attiva nelle forme localizzate del cancro alla prostata è la prostatectomia radicale e la radioterapia.

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Prostatectomia radicale

La prostatectomia radicale (RPE) è il metodo principale di trattamento dei pazienti con forme localizzate di cancro alla prostata. Indicazioni per la sua attuazione:

• forme localizzate di cancro (con T1-2);
• aspettativa di vita oltre 10 anni;
• assenza di controindicazioni all'anestesia.

Per l'attuazione della prostatectomia radicale, vengono utilizzati due tipi di approcci operativi: il dorso e il perineale. Entrambe le tecniche operative sono simili in termini di radicalità, tasso di sopravvivenza successivo, frequenza dei margini chirurgici positivi. Alcuni autori suggeriscono un'incidenza leggermente più elevata del margine chirurgico apicale positivo con accesso al sentiero rispetto al margine chirurgico positivo anteriore più frequente con accesso al cavallo, ma non è chiaro quale significato clinico abbia questo fatto.

Vantaggi e svantaggi di ciascuno degli approcci descritti sono stati discussi ripetutamente. Uno dei principali vantaggi dell'accessibilità è l'assenza di contatto con la cavità addominale, che riduce il rischio di ostruzione intestinale postoperatoria, riduce il dolore postoperatorio e la durata del ricovero; i principali svantaggi sono la possibilità di danni al retto, la difficoltà di visualizzazione dei fasci neurovascolari, a volte difficoltà nella dissezione delle vescicole seminali. Vantaggi dell'accesso retropubico - la possibilità di linfoadenectomia pelvica bilaterale, così come la conservazione di tutti i fasci neurovascolari e potenza. Lo svantaggio principale è la necessità di un'incisione addominale, che aumenta la durata del ricovero in ospedale. La scelta finale è individuale, dipende anche dalle preferenze dell'urologo (in base alla sua esperienza).

Una delle complicanze più comuni della prostatectomia radicale, che si manifesta nel 30-100% dei casi, è la disfunzione erettile, che dipende dall'età e dalla tecnica operativa del paziente (risparmio di nervi o meno). Un'altra complicanza frequente è l'incontinenza urinaria, che si verifica nel 2-18% dei pazienti dopo l'intervento chirurgico (27,5% in forma lieve). Una parte del problema dell'impotenza e dell'incontinenza urinaria è risolta da alcune tecniche operative: conservazione dell'estremità distale più lunga dell'uretra, del collo della vescica e dei fasci vascolari-neurali. Uso della somministrazione intrauretrale e intracorporeo di prostaglandine. Così come gli inibitori della fosfodiesterasi-5, sono metodi abbastanza efficaci per trattare l'impotenza dopo la prostatectomia radicale.

Come accennato in precedenza, spesso dopo il completamento della prostatectomia radicale, lo stadio patomorfologico è superiore alla fase clinica, che si verifica nel 30-40% dei pazienti. In tali pazienti, di regola, il tumore progredisce molto più velocemente. Inoltre, nello studio di 7.500 pazienti, è stato riscontrato che l'incidenza del margine chirurgico è compresa tra il 14 e il 41%. Nei pazienti con margine chirurgico positivo e livello di PSA non rilevabile, sembra essere necessario un successivo trattamento adiuvante.

In sintesi, la prostatectomia radicale rappresenta certamente un trattamento efficace per i pazienti con carcinoma prostatico localizzato, nonostante sia accompagnata da una perdita di qualità della vita.

Prostatectomia radicale endoscopica

Per la prima volta la prostatectomia radicale laparoscopica è stata eseguita da WW Schuessler nel 1990. Gli urologi francesi hanno presentato una procedura migliorata per l'operazione. A Raboe, nel 1997, sviluppò una prostatectomia radicale endoscopica extraperitoneale, e Bollens R. (2001) e Stolzenburg JU (2002) lo modificarono e perfezionarono. I vantaggi della prostatectomia endoscopica sono la piccola invasività, precisione, minore perdita di sangue, un breve periodo di ospedalizzazione e riabilitazione. Le carenze di questa tecnica includono la necessità di attrezzature e strumenti specializzati, un lungo periodo di formazione per gli urologi.

Indicazioni per endoscopica prostatectomia radicale sono gli stessi che per retropubica prostatectomia mestnorasprostranonny vale a dire il cancro alla prostata e dovrebbe avere una durata di vita dei pazienti di almeno 10 anni. Controindicazioni per lei. Come per le altre procedure laparoscopiche, sono disturbi del sistema di coagulazione del sangue e cambiamenti pronunciati in funzione respiratoria e attività cardiaca, malattie infettive, infiammazione purulenta della parete addominale anteriore. Per controindicazioni relative rientrano volume della prostata sovrappeso, piccole e grandi (inferiore a 20 cm ² cm e 80 cm ⁵ ), trattamento neoadiuvante portato intervento chirurgico alla prostata precedente (TUR transvesical o prostatectomia). Questi fattori rendono difficile isolare la prostata e contribuire al verificarsi di complicanze intraoperatorie.

Al momento, non ci sono ancora risultati oncologici remoti di prostatectomia laparoscopica ed endoscopica. Tuttavia, i risultati preliminari indicano una uguale efficacia oncologica della prostatectomia aperta e laparoscopica. Il margine chirurgico positivo si rivela a seconda dello stadio della malattia nell'11-50%. La sopravvivenza globale e aggiustata a 5 anni è del 98,6 e del 99,1%, la sopravvivenza libera da recidive a 3 anni è del 90,5%.

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Trattamento alternativo del cancro alla prostata

La ricerca di metodi efficaci e sicuri per il trattamento del cancro alla prostata nell'ultimo decennio rimane uno degli argomenti di attualità in urologia. I più comuni metodi minimamente invasivi di trattamento del carcinoma prostatico localizzato sono la brachiterapia, la crioablazione, l'ultrasuono focalizzato ad alta frequenza.

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Krioablyatsiya

La crioablazione è la distruzione del tessuto prostatico mediante il congelamento. Ciò si ottiene con la distruzione delle membrane cellulari da cristalli di ghiaccio, disidratazione dei tessuti e disturbi del microcircolo sullo sfondo dell'ipotermia. Nei sistemi esistenti, questo garantisce la circolazione dell'argon negli aghi introdotti nel tessuto ghiandolare. Allo stesso tempo, è necessario riscaldare l'uretra per prevenire la necroticizzazione con uno speciale catetere. Il processo è controllato da diversi sensori. La temperatura nel tessuto ghiandolare diminuisce fino a -40 ° C. La crioablazione è applicabile a pazienti con forme localizzate di cancro alla prostata, una limitazione del volume della prostata è di 40 cm ³, con un volume maggiore della ghiandola che può sovrapporsi alle ossa del bacino, come nella brachiterapia perineale. Per ridurre il volume della prostata, è possibile un trattamento ormonale preliminare. All'alba della prima generazione di sistemi per la crioterapia del cancro alla prostata, la semplicità del metodo, la necessità di irradiazione tissutale, basso traumatismo e buona tollerabilità hanno causato l'entusiasmo. Tuttavia, come esperienza lati negativi metodo osservati - un elevato rischio di danneggiare la parete rettale per formare la fistola, impotenza, controllare complessità zona di confine "palla di ghiaccio" della sonda, incontinenza. Grandi speranze sono attribuite alla cosiddetta terza generazione di impianti di criochirurgia che utilizza l'argon per il raffreddamento dei tessuti e dell'elio per il loro riscaldamento. Hanno un sofisticato sistema di controllo della temperatura per i tessuti con diversi sensori di temperatura nel collo della vescica e dello sfintere esterno e visualizzazione con ultrasuoni rettale in tempo reale.

L'indicazione per la crioablazione è un carcinoma prostatico localizzato, specialmente nei pazienti. Non è interessato a mantenere la potenza o non averla al momento del trattamento. È possibile eseguire crioablazione in pazienti con piccoli tumori che fanno germinare la capsula, se esiste la possibilità di entrare nella zona di congelamento della parte extrastrostatica del tumore. Il volume della ghiandola superiore a 50 cm ³ può rendere difficile condurre la procedura a causa del congelamento adeguato di uno stadio problematico di un grande volume di tessuto e dell'interferenza dall'articolazione pettorale. In questi casi, è possibile un trattamento ormonale preliminare per ridurre il volume della prostata.
La valutazione dell'efficacia dipende dai criteri di successo utilizzati e dal gruppo di rischio del paziente. Con una soglia di PSA di 0,5 ng / mL e 1 ng / mL, un periodo senza malattia di 5 anni in un gruppo a basso rischio (PSA inferiore a 10, punteggio di Gleason inferiore a 6, stadio inferiore a T2a) raggiunge il 60 e il 76%, rispettivamente.

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Ultrasuoni altamente focalizzati

Anche gli ultrasuoni altamente focalizzati occupano un posto preciso nel trattamento del carcinoma prostatico localizzato.

Oltre al trattamento primario del cancro, l'ecografia ad alta fedeltà viene utilizzata nella terapia di salvataggio per le recidive locali dopo il trattamento con radiazioni esterne. Il metodo consiste nell'azione delle onde ultrasoniche sul tessuto. L'aumento della temperatura di cui porta al loro danno letale, la comparsa di focolai di necrosi. L'effetto finale si ottiene a causa della violazione delle membrane lipidiche e della denaturazione delle proteine, nonché della rottura meccanica della normale struttura dei tessuti durante la formazione di bolle di gas e cavitazione. Gli ultimi due momenti creano un problema tecnico di dosaggio molto preciso dell'energia. Perché rende difficile prevedere i confini precisi dei focolai di necrosi. Il suo volume è piccolo, quindi è necessario ripetere ripetutamente la procedura per il trattamento di ampie aree di tessuto. Nell'apparato esistente, gli ultrasuoni sono utilizzati sia per la distruzione dei tessuti che per la visualizzazione, due cristalli con frequenze diverse o un cristallo con frequenza variabile sono combinati nella testa rettale. Durante la procedura è importante monitorare costantemente la posizione della parete del retto per evitare di danneggiarla. Utilizzare un trattamento ormonale neoadiuvante o TUR prostata prima che la procedura sia possibile per ridurne il volume. La dimensione è limitata a 60 cm ². È anche possibile condurre due sessioni consecutive, poiché dopo il primo si riduce la dimensione della prostata. L'ultrasuono altamente focalizzato è una procedura minimamente invasiva e sicura che non richiede un ricovero prolungato. Di norma, un catetere uretrale viene lasciato per alcuni giorni dopo la procedura.

Tra possibile, anche se raro, complicazioni possono citare uretrale, rettale fruscio (1%), ritenzione urinaria postoperatoria frequente tra i pazienti non sottoposti prostata TUR provvisorio, può essere necessario o epiiistostomiya cateterizzazione. L'impotenza si verifica in ogni secondo paziente. L'incontinenza urinaria può essere una conseguenza del danno termico allo sfintere esterno e si verifica a vari livelli nel 12% dei pazienti.

I criteri per il successo erano la biopsia del controllo negativo, una diminuzione del livello di PSA a un valore soglia di 0,6 ng / ml (raggiunto dopo 3 mesi dopo la procedura) e l'assenza di dinamiche di crescita durante il follow-up. Al momento, i dati per la valutazione dei risultati a lungo termine non sono sufficienti. Tuttavia, per i pazienti con un basso rischio di una biopsia di controllo a 6 mesi dopo il trattamento, un risultato negativo si verifica nell'87% delle osservazioni. In generale, la tecnica è già ampiamente utilizzata in molti paesi europei, con l'accumulo di esperienza, trova il suo posto nel trattamento del cancro alla prostata.

Trattamento adiuvante del carcinoma della prostata (carcinoma della prostata)

Il trattamento adiuvante del carcinoma della prostata (carcinoma della prostata) ha avuto un effetto significativo sulla probabilità di recidiva e di mortalità nei pazienti con carcinoma mammario localizzato. L'estrapolazione di risultati simili a pazienti con carcinoma della prostata è importante per un vantaggio chirurgico positivo o non raggiunge il livello di PSA di un nadir. Si suggerisce che il trattamento adiuvante sia efficace in pazienti con una forma limitata della malattia, un margine chirurgico positivo, un livello di PSA preoperatorio superiore a 10 ng / ml. La somma di Gleason è 7 o più. Possibili opzioni sono la monoterapia anti-androgenica, la monoterapia con analoghi ormonali luteinizzanti (LHRH) e possibilmente la finasteride. Il trattamento adiuvante con orchiectomia e radioterapia in pazienti con malattia di stadio T3N0M0, sottoposti a prostatectomia radicale, ha causato progressione locale e sistemica del processo, senza che siano stati osservati cambiamenti significativi nel tasso di sopravvivenza. Studio scala placebo controllato con 8000 pazienti inclusione attualmente in fase di valutazione di completamento con bicalutamide (150 mg / die) in monoterapia dopo prostatectomia radicale o radioterapia in pazienti con carcinoma della prostata limitata. I principali endpoint dello studio sono la sopravvivenza, il tempo alla progressione, il costo di ogni anno di vita "vinto".

Attualmente, ci sono risultati dello studio del trattamento adiuvante in pazienti con malattia localmente avanzata dopo radioterapia. Un recente studio dell'Organizzazione europea per la ricerca e il trattamento del cancro della vescica, che ha coinvolto 415 pazienti con carcinoma localmente avanzato, ha dimostrato che l'uso di goserelina sotto forma di deposito poco prima della radioterapia e per 3 anni dopo. Migliora significativamente il controllo locale e la sopravvivenza dopo 45 mesi di follow-up. I tassi di sopravvivenza a cinque anni con un punteggio di Kaplan Meyer sono 79 e 62%, rispettivamente, per la "spalla" adiuvante dello studio e la "spalla" di pazienti che ricevono solo radioterapia (periodo di osservazione 5 anni). Il trattamento adiuvante è efficace anche per i tumori di grandi dimensioni dopo la radioterapia (RTOG utilizzando la forma di deposito di goserelin).

Pertanto, la terapia ormonale adiuvante è un metodo di trattamento promettente che viene testato in dettaglio in questo momento. I tassi di sopravvivenza sono oggettivamente migliori dopo la radioterapia, l'uso dopo la prostatectomia radicale richiede ulteriori studi. I criteri principali per l'uso del trattamento adiuvante ormonale sono l'efficacia, la buona tollerabilità. Conservazione della qualità della vita ad un livello sufficiente (in particolare, la funzione sessuale), una modalità conveniente di appuntamento e dosaggio.

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Risultati

Lo stadio del processo tumorale, l'età del paziente e lo stato somatico sono di grande importanza nel determinare la tattica del trattamento del carcinoma prostatico localizzato. Nei pazienti con carcinoma prostatico localizzato dopo il trattamento, l'aspettativa di vita non differisce da quella della popolazione. Tali risultati positivi sono una conseguenza di una serie di fattori:

• corso latente favorevole del cancro (in particolare, diagnosticato con
• identificazione e trattamento efficace delle forme aggressive della malattia;
• uso razionale del trattamento ormonale per prevenire le ricadute.

Con l'avvento dell'era della popolazione di screening con il PSA, è necessario risolvere il problema, diagnosticare se abbiamo davvero clinicamente significativo il cancro alla prostata, e se abbiamo il diritto di tutti tali pazienti per eseguire la prostatectomia radicale - le informazioni disponibili indicano che la maggioranza dei tumori diagnosticati sono clinicamente significativo. Nonostante questo, lo screening è un metodo controverso; L'American Cancer Association raccomanda l'uso dello screening del PSA negli uomini di età superiore a 50 anni, informando i suoi potenziali rischi e benefici. Negli Stati Uniti, riducendo la morbilità e la mortalità da cancro alla prostata può essere collegato con la condotta di screening (PSA + DRE). Questo è il motivo per cui vi è un'urgente necessità di ulteriori studi randomizzati e controllati su questo problema.

Attualmente sono stati condotti numerosi studi sull'efficacia di terapie alternative per i pazienti con carcinoma prostatico (prostatectomia radicale, radioterapia remota, osservazione attiva con terapia ormonale ritardata).

Per alcuni pazienti, il potenziale beneficio dalla terapia è piccolo. Pertanto, le alternative di trattamento dipendono in larga misura dalla scelta del paziente.Ulteriori analisi mostrano che per un gruppo specifico di pazienti (età giovane e con tumore altamente differenziato della ghiandola) la scelta è la prostatectomia radicale o la radioterapia. La sorveglianza attiva è adatta come alternativa per la maggior parte delle persone, specialmente con uno stato fisico scadente. Tuttavia, l'accuratezza della scelta del trattamento dipende anche dall'impatto sulla qualità della vita del paziente, sono necessarie ulteriori ricerche in questo settore.

È importante calcolare l'indicatore "costo-efficacia", che deve essere effettuato in termini di "anni" di vita "vinti". La prostatectomia radicale, così popolare in molti paesi, è un'alternativa relativamente costosa al trattamento. Negli Stati Uniti, il suo costo è 2 volte superiore al costo della radioterapia ($ 18,140 vs $ 9,800). Secondo i calcoli delle compagnie di assicurazione, circa 60 000-70 000 prostatectomie radicali vengono eseguite ogni anno, il loro costo è elevato. Viene anche preso in considerazione il trattamento delle complicazioni.

In generale, nessuno può prevedere la tendenza del tumore a progredire, quindi la maggior parte dei medici è incline a eseguire un trattamento chirurgico attivo, specialmente nei pazienti di età inferiore ai 75 anni e con un'aspettativa di vita prevista superiore a 10 anni. Il tempo dirà se è giustificato o meno.

D'altra parte, nei pazienti con una presunta aspettativa di vita inferiore a 10 anni, il trattamento ormonale e la gestione attenta dovrebbero essere considerati come un'alternativa. Gli antiandrogeni svolgono un ruolo sempre più importante nella terapia delle prime fasi della malattia e gli studi confermeranno o smentiranno questa posizione. Quando si trattano gli antiandrogeni, l'urologo deve prestare attenzione a condizioni come tolleranza e regime di dosaggio per raggiungere la conformità. Anche il trattamento neoadiuvante prima della radioterapia è giustificato, prima del trattamento di routine, il suo uso di routine è ancora limitato dalla mancanza di informazioni adeguate. Test preliminari sono inoltre sottoposti a metodi quali la radioabrasione interstiziale ad alta frequenza del tumore e l'ultrasuono focalizzato ad alta intensità. Di interesse sono la crioterapia, il trattamento laser con potenziamento fotodinamico e la brachiterapia. Tuttavia, sono necessarie ulteriori ricerche su queste alternative.

Ulteriori ricerche in quest'area influenzano il ruolo dei fattori di crescita, degli oncogeni, dei geni oncosoppressori, degli induttori dell'apoptosi.

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