Cardiotocografia

Attualmente, la cardiotocografia (CTG) è il metodo principale per valutare lo stato funzionale del feto. Si distingue tra cardiotocografia indiretta (esterna) e diretta (interna). Durante la gravidanza, viene utilizzata solo la cardiotocografia indiretta. Un cardiotocogramma classico è costituito da due curve sovrapposte nel tempo. Una di queste mostra la frequenza cardiaca fetale e l'altra l'attività uterina. La curva dell'attività uterina, oltre alle contrazioni uterine, registra anche l'attività motoria del feto.

Le informazioni sull'attività cardiaca del feto vengono ottenute tramite uno speciale sensore a ultrasuoni, il cui funzionamento si basa sull'effetto Doppler.

La cardiotocografia diretta viene utilizzata durante il travaglio. L'esame si basa sulla registrazione dell'ECG fetale. Con questo metodo, dopo che il liquido amniotico è stato rilasciato e la cervice si è aperta di almeno 3 cm, un elettrodo ECG a spirale viene posizionato sulla testa del feto e un altro elettrodo viene attaccato alla coscia della donna. È importante notare che questo metodo consente di ottenere una curva della frequenza cardiaca fetale di qualità superiore.

I moderni monitor cardiaci sono inoltre dotati di un sensore estensimetrico. Con l'ausilio di tale sensore, oltre all'attività contrattile dell'utero, viene registrata anche l'attività motoria del feto.

Durante l'esame, il sensore ecografico viene posizionato sulla parete addominale anteriore della donna, nel punto in cui il battito cardiaco fetale è meglio udibile, e fissato con una cintura speciale. Il sensore viene installato quando gli indicatori acustici, luminosi o grafici del dispositivo iniziano a mostrare un'attività cardiaca fetale stabile. Il sensore estensimetrico esterno viene installato sulla parete addominale anteriore della donna e fissato con una cintura.

Esistono anche monitor cardiaci prenatali, in cui due curve vengono registrate simultaneamente utilizzando un unico sensore a ultrasuoni: la frequenza cardiaca del feto e la sua attività motoria. La fattibilità di tali dispositivi è dovuta al fatto che, utilizzando un sensore a ultrasuoni, vengono registrati molti più movimenti fetali rispetto a un estensimetro.

La registrazione cardiotocografia viene eseguita con la donna sdraiata sulla schiena, su un fianco o seduta.

Informazioni affidabili sulle condizioni del feto con questo metodo possono essere ottenute solo nel terzo trimestre di gravidanza (tra la 32a e la 33a settimana). Ciò è dovuto al fatto che in questo periodo della gravidanza il riflesso miocardico e tutti gli altri tipi di attività fetale raggiungono la maturità, esercitando un'influenza significativa sulla natura della sua attività cardiaca. Parallelamente, è durante questo periodo che si stabilisce il ciclo attività-riposo (sonno) del feto. La durata media dello stato attivo del feto è di 50-60 minuti, mentre lo stato di quiete di 15-40 minuti. Il periodo principale nella valutazione delle condizioni del feto mediante cardiotocografia è il periodo attivo, poiché le variazioni dell'attività cardiaca durante il periodo di riposo sono pressoché identiche a quelle osservate quando le condizioni del feto sono alterate. Pertanto, tenendo conto dello stato di sonno del feto, al fine di evitare errori, la durata della registrazione dovrebbe essere di almeno 60 minuti.

Nella decodifica dei cardiotocogrammi si analizza l'ampiezza delle oscillazioni istantanee e l'ampiezza delle accelerazioni lente, si valuta il valore della frequenza cardiaca basale e si tiene conto del valore delle decelerazioni.

La decodifica del cardiotocogramma inizia solitamente con l'analisi della frequenza cardiaca basale. Il ritmo basale è la frequenza cardiaca media del feto, che rimane invariata per 10 minuti o più. Accelerazioni e decelerazioni non vengono prese in considerazione. Nello stato fisiologico del feto, la frequenza cardiaca è soggetta a piccole variazioni costanti, dovute alla reattività del sistema nervoso autonomo del feto.

La variabilità della frequenza cardiaca viene valutata in base alla presenza di oscillazioni istantanee. Si tratta di rapide deviazioni a breve termine della frequenza cardiaca rispetto al livello basale. Le oscillazioni vengono conteggiate per 10 minuti di esame nelle aree in cui non sono presenti lente accelerazioni. Sebbene determinare la frequenza delle oscillazioni possa avere un certo valore pratico, contarne il numero durante una valutazione visiva del cardiotocogramma è quasi impossibile. Pertanto, quando si analizza il cardiotocogramma, ci si limita solitamente a contare solo l'ampiezza delle oscillazioni istantanee. Si distingue tra oscillazioni basse (meno di 3 battiti cardiaci al minuto), medie (da 3 a 6 al minuto) e alte (più di 6 al minuto). La presenza di oscillazioni elevate indica solitamente buone condizioni del feto, mentre oscillazioni basse indicano una patologia.

Nell'analisi di un cardiotocogramma, si presta particolare attenzione alla presenza di accelerazioni lente. Se ne contano il numero, l'ampiezza e la durata. A seconda dell'ampiezza delle accelerazioni lente, si distinguono le seguenti varianti di cardiotocogramma:

• silenzioso o monotono con bassa ampiezza delle accelerazioni (0–5 contrazioni al minuto);
• leggermente ondulato (6–10 contrazioni al minuto);
• induzione (11–25 contrazioni al minuto);
• saltatori o contrazioni (più di 25 contrazioni al minuto).

La presenza delle prime due varianti del ritmo indica solitamente un disturbo nelle condizioni del feto, mentre le ultime due ne indicano un buono stato.

Oltre alle oscillazioni o alle accelerazioni, nella decodifica dei cardiotocogrammi si presta attenzione anche alle decelerazioni (rallentamento della frequenza cardiaca). Per decelerazioni si intendono episodi di rallentamento della frequenza cardiaca di 30 o più contrazioni della durata di 30 secondi o più. Le decelerazioni si verificano solitamente durante le contrazioni uterine, ma in alcuni casi possono essere sporadiche, il che indica solitamente un disturbo significativo nelle condizioni del feto. Esistono 3 tipi principali di decelerazioni.

• Tipo I - la decelerazione si verifica all'inizio della contrazione e ha un inizio e una fine graduali. La durata di questa decelerazione coincide con la durata della contrazione o è leggermente inferiore. Spesso si verifica con la compressione del cordone ombelicale.
• Tipo II - decelerazione tardiva, si verifica 30 secondi o più dopo l'inizio delle contrazioni uterine. La decelerazione ha spesso un inizio brusco e un rallentamento più graduale. La sua durata è spesso superiore a quella della contrazione. Si verifica principalmente nell'insufficienza fetoplacentare.
• Tipo III - decelerazioni variabili, caratterizzate da tempi di comparsa diversi rispetto all'inizio della contrazione e da forme diverse (a V, a U, a W). Al culmine delle decelerazioni, si verificano ulteriori fluttuazioni della frequenza cardiaca. Sulla base di numerosi studi, è stato stabilito che i seguenti segni sono caratteristici di un cardiotocogramma normale durante la gravidanza: l'ampiezza delle oscillazioni istantanee è pari o superiore a 5 contrazioni al minuto; l'ampiezza delle accelerazioni lente supera le 16 contrazioni al minuto e il loro numero dovrebbe essere di almeno 5 per 1 ora di studio; le decelerazioni sono assenti o sono le uniche con un'ampiezza di decelerazione inferiore a 50 contrazioni al minuto.

In una riunione tenutasi a Zurigo, in Svizzera, nel 1985, il Comitato perinatale della FIGO propose di valutare i cardiotocogrammi prenatali come normali, sospetti e patologici.

I criteri per un cardiotocogramma normale sono i seguenti segni:

• ritmo basale non inferiore a 110–115 al minuto;
• ampiezza della variabilità del ritmo basale 5–25 al minuto;
• le decelerazioni sono assenti o sporadiche, superficiali e molto brevi;
• vengono registrate due o più accelerazioni durante 10 minuti di registrazione.

Se questo tipo di cardiotocogramma viene rilevato anche durante un breve periodo di esame, la registrazione può essere interrotta. Un cardiotocogramma sospetto è caratterizzato da:

• ritmo basale compreso tra 100–110 e 150–170 al minuto;
• ampiezza della variabilità del ritmo basale compresa tra 5 e 10 al minuto o superiore a 25 al minuto per più di 40 minuti di studio;
• assenza di accelerazioni per più di 40 minuti di registrazione;
• decelerazioni sporadiche di qualsiasi tipo, eccetto quelle gravi.

Quando viene rilevato questo tipo di cardiotocogramma, è necessario ricorrere ad altri metodi di ricerca per ottenere informazioni aggiuntive sulle condizioni del feto.

Il cardiotocogramma patologico è caratterizzato da:

• ritmo basale inferiore a 100 o superiore a 170 al minuto;
• si osserva una variabilità del ritmo basale inferiore a 5 al minuto per più di 40 minuti di registrazione;
• decelerazioni variabili marcate o decelerazioni iniziali ripetitive marcate;
• decelerazioni tardive di qualsiasi tipo;
• decelerazioni prolungate;
• ritmo sinusoidale della durata di 20 minuti o più.

La precisione nel determinare se il feto è sano o se presenta una condizione anomala mediante una valutazione visiva del cardiotocogramma è del 68%.

Per aumentare l'accuratezza dei cardiotocogrammi, sono stati proposti sistemi a punteggio per la valutazione delle condizioni del feto. Il più utilizzato tra questi è stato il sistema sviluppato da Fisher modificando il Krebs.

Un punteggio di 8-10 punti indica una condizione normale del feto, 5-7 punti indicano disturbi iniziali, 4 punti o meno indicano grave sofferenza fetale intrauterina.

L'accuratezza della corretta valutazione delle condizioni del feto utilizzando questa equazione è stata dell'84%. Tuttavia, la significativa soggettività nell'elaborazione manuale della curva di monitoraggio e l'impossibilità di calcolare tutti gli indicatori necessari del cardiotocogramma hanno in una certa misura ridotto il valore di questo metodo.

A questo proposito, è stato creato un monitor completamente automatizzato ("Fetal Health Analyzer") che non ha eguali. Durante lo studio, sullo schermo vengono visualizzate due curve: la frequenza cardiaca e l'attività motoria del feto. La registrazione dei parametri specifici dell'attività fetale, come in altri dispositivi, viene effettuata tramite un sensore basato sull'effetto Doppler. Al termine dello studio, tutti i principali indicatori di calcolo necessari, nonché l'indicatore di salute fetale, vengono visualizzati sullo schermo.

I principali vantaggi del monitor automatico rispetto ad altri dispositivi simili.

• Contenuto informativo più elevato (del 15-20%) rispetto ai metodi tradizionali di analisi del cardiotocogramma.
• Completa automazione delle informazioni ricevute.
• Unificazione dei risultati e assenza di soggettività nell'analisi dei cardiotocogrammi.
• Eliminazione quasi totale dell'influenza del sonno fetale sul risultato finale.
• In casi dubbi, proroga automatica del tempo di ricerca.
• Tenendo conto dell’attività motoria del feto.
• Archiviazione illimitata a lungo termine delle informazioni e loro riproduzione in qualsiasi momento.
• Notevole risparmio sui costi dovuto all'eliminazione della necessità di utilizzare la costosa carta termica.
• Può essere utilizzato in qualsiasi ospedale per la maternità, così come a casa, senza il coinvolgimento diretto del personale medico.

L'accuratezza della valutazione corretta delle condizioni del feto mediante questo dispositivo si è rivelata la più elevata, attestandosi all'89%.

Un'analisi dell'impatto dell'uso di un monitor automatico sulla mortalità perinatale ha mostrato che nelle istituzioni in cui è stato utilizzato questo dispositivo, il tasso era inferiore del 15-30% rispetto al valore basale.

Pertanto, i dati presentati indicano che la cardiotocografia è un metodo prezioso, il cui utilizzo può contribuire a una significativa riduzione della mortalità perinatale.

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