Ecografia Doppler in ostetricia

Negli ultimi anni, la dopplerografia è diventata uno dei principali metodi di ricerca in ostetricia. L'essenza dell'effetto Doppler è la seguente. Le vibrazioni ultrasoniche generate da piezoelementi con una determinata frequenza si propagano nell'oggetto in studio sotto forma di onde elastiche. Una volta raggiunto il limite di due supporti con resistenze acustiche diverse, parte dell'energia passa nel secondo supporto e parte di essa viene riflessa dall'interfaccia del supporto. In questo caso, la frequenza delle oscillazioni riflesse da un oggetto fisso non cambia ed è uguale alla frequenza originale. Se l'oggetto si muove ad una certa velocità verso la sorgente degli impulsi ultrasonici, allora la sua superficie riflettente viene a contatto con impulsi ultrasonici più spesso rispetto a quando l'oggetto è fermo. Di conseguenza, la frequenza delle oscillazioni riflesse supera la frequenza originale. Al contrario, quando le superfici riflettenti si spostano dalla sorgente di radiazioni, la frequenza delle oscillazioni riflesse diventa inferiore agli impulsi emessi. La differenza tra la frequenza degli impulsi generati e riflessi è chiamata spostamento Doppler. Lo spostamento Doppler ha valori positivi quando l'oggetto si sposta verso la sorgente delle vibrazioni ultrasoniche e di quelle negative - quando si sposta da esso. Lo spostamento di frequenza Doppler è direttamente proporzionale alla velocità della superficie riflettente e del coseno dell'angolo di scansione. Ad una magnitudine che si avvicina a 0 °, lo spostamento di frequenza raggiunge i suoi valori massimi e, in presenza di un angolo retto tra il raggio Doppler e la direzione di movimento della superficie riflettente, lo spostamento di frequenza è zero.

In medicina, l'effetto Doppler è utilizzato principalmente per determinare il tasso di movimento del sangue. La superficie riflettente in questo caso è principalmente eritrociti. Comunque, la velocità di movimento di erythrocytes nel flusso di sangue non è la stessa. Gli strati di sangue vicini al muro si muovono a un ritmo molto più lento di quelli centrali. La diffusione delle velocità del flusso sanguigno nella nave viene solitamente definita il profilo di velocità. Esistono due tipi di profilo di velocità del flusso sanguigno: parabolico e sughero. Con un profilo di sughero, la velocità del flusso sanguigno in tutte le parti del lume del vaso è quasi la stessa, la velocità media del flusso sanguigno è uguale al massimo. Questo tipo di profilo viene visualizzato da uno spettro ristretto di frequenze sul dopplerogramma ed è caratteristico dell'aorta ascendente. Il profilo di velocità parabolico è caratterizzato da un'ampia diffusione di velocità. Allo stesso tempo, gli strati sanguigni del sangue si muovono molto più lentamente degli strati centrali, e la velocità massima è quasi 2 volte superiore alla media, che si riflette nel Dopplergram da un ampio spettro di frequenze. Questo tipo di profilo di velocità è caratteristico delle arterie ombelicali.

Allo stato attuale, un filtro con una frequenza di 100-150 Hz (raccomandato dalla Società Internazionale per l'Applicazione della Dopplerografia in Perinatologia) viene utilizzato per condurre ricerche in ostetricia. L'uso di filtri a frequenza più alta nello studio della velocità del flusso sanguigno nelle arterie ombelicali spesso porta a risultati falsi positivi nella diagnosi delle condizioni critiche del feto.

Per ottenere curve qualitative delle velocità del flusso sanguigno, si dovrebbe cercare di garantire che l'angolo di scansione non superi i 60 °. I risultati più stabili vengono raggiunti con un angolo di scansione di 30-45 °.

Per valutare lo stato del flusso sanguigno, attualmente vengono utilizzati principalmente i seguenti indicatori:

• rapporto sistolico-diastolico (A / B) - il rapporto tra la velocità sistolica massima (A) e il diastolico finale (B);
• l'indice di resistenza è (A-B) / A;
• l'indice di pulsazione è (A-B) / M, dove M è la velocità media del flusso sanguigno per ciclo cardiaco.

È stato stabilito che le informazioni più preziose sullo stato del complesso fetoplacentare possono essere ottenute mediante l'esame simultaneo del flusso sanguigno in entrambe le arterie uterine, nelle arterie ombelicali, nella carotide interna o nelle arterie principali del cervello.

Esistono diverse classificazioni delle anormalità del flusso sanguigno utero-placentare e placentare-placentare. Il più diffuso nel nostro paese è il seguente:

1. I grado.
   • A - una violazione del flusso sanguigno uteroplacentare con il flusso sanguigno fetale-placentale conservato;
   • B - violazione del flusso sanguigno placenta con il flusso sanguigno utero-placentare conservato.
2. II grado. Disturbi simultanei del flusso sanguigno utero-placentare e fetoplacentare, che non raggiungono valori critici (il flusso diastolico finale è conservato).
3. III grado. Insufficienza critica del flusso sanguigno fetoplacentare (flusso sanguigno diastolico zero o negativo) con flusso sanguigno uteroplacentare immagazzinato o disturbato. Un'importante caratteristica diagnostica è l'apparizione di una draga diastolica sulle curve delle velocità del flusso sanguigno nell'arteria uterina che si verifica all'inizio della diastole. Per una depressione diastolica patologica, solo un tale cambiamento nel flusso sanguigno dovrebbe essere preso quando il suo apice raggiunge o è al di sotto del livello della velocità diastolica finale. In presenza di questi cambiamenti, è spesso necessario ricorrere alla consegna anticipata.

Violazione della circolazione utero-placentare indica una riduzione del flusso diastolica nelle arterie uterine, maltrattare fetoplacentare - riduzione del flusso diastolica nell'arteria ombelicale, zero o negativo suo valore.

Dal punto di vista fisiologico, la determinazione del flusso sanguigno diastolico zero nelle arterie ombelicali significa che il flusso ematico fetale in questi casi è sospeso o ha una frequenza molto bassa nella fase diastolica. La presenza di flusso sanguigno negativo (reversibile) indica che il suo movimento è effettuato nella direzione opposta, vale a dire. Al cuore del feto. Inizialmente, l'assenza di una componente diastolica terminale del flusso sanguigno nei singoli cicli ha una breve durata. Man mano che il processo patologico progredisce, questi cambiamenti iniziano a essere registrati in tutti i cicli cardiaci con un aumento simultaneo della loro durata. Successivamente, ciò porta all'assenza di una componente diastolica positiva del flusso sanguigno durante la metà del ciclo cardiaco. L'aspetto del flusso sanguigno diastolico di reversione è caratteristico per i cambiamenti terminali. In questo caso, il flusso sanguigno diastolico di reversione viene inizialmente rilevato nei singoli cicli cardiaci e ha una breve durata. Quindi viene osservato in tutti i cicli, occupa la maggior parte della durata della fase diastolica. Di solito non passa più di 48-72 ore prima della morte fetale del feto dal momento della registrazione di un flusso di sangue a inversione costante nell'arteria del cordone alla fine del II e nei III trimestri di gravidanza.

Le osservazioni cliniche indicano che in più del 90% dei casi l'assenza di una velocità diastolica terminale del flusso sanguigno nell'arteria cordonale è combinata con l'ipotrofia fetale.

E 'stato segnalato che se, in assenza di malnutrizione fetale zero o negativo sangue dura per 4 settimane o più, è un numero significativo di osservazioni può indicare anomalie cromosomiche e malformazioni, più comunemente trisomia 18 e 21.

Alcune informazioni aggiuntive possono essere fornite dallo studio del flusso sanguigno cerebrale. Le curve patologiche delle velocità del flusso sanguigno nei vasi cerebrali del feto (nell'arteria cerebrale media), in contrasto con l'aorta e l'arteria ombelicale, non sono caratterizzate da una diminuzione, ma da un aumento della velocità del flusso diastolico. Pertanto, quando il feto soffre, l'indice di resistenza vascolare diminuisce.

L'aumento del flusso sanguigno cerebrale suggerisce centralizzazione compensativo della circolazione fetale in ipossia intrauterina ed è la ridistribuzione del sangue da un apporto di sangue agli organi vitali primario come il cervello, il miocardio, ghiandole surrenali.

In futuro, con l'osservazione dinamica, si può notare la "normalizzazione" della circolazione (una diminuzione del flusso di sangue diastolico sul dopplerogramma). Tuttavia, una tale "normalizzazione" è in realtà una pseudo-normalizzazione ed è una conseguenza dello scompenso della circolazione cerebrale.

Si noti che l'aumento del flusso ematico cerebrale è caratteristico solo per l'ipotrofia fetale asimmetrica, mentre in una forma simmetrica non viene osservato.

È stato stabilito che l'indice di resistenza nel determinare il flusso di sangue uteroplacentare nei feti sani nel terzo trimestre di gravidanza è pari a una media di 0,48 ± 0,05; con le sue violazioni iniziali - 0,53 ± 0,04; a espresso - 0,66 ± 0,05; a bruscamente espresso - 0,75 ± 0,04. Nello studio del flusso sanguigno fetoplacentare, l'indice di resistenza era in media 0,57 ± 0,06, 0,62 ± 0,04, 0,73 ± 0,05, 0,87 ± 0,05, rispettivamente.

In generale, quando si usa Doppler, l'accuratezza della diagnosi di un feto sano o di disturbo della sua condizione è in media del 73%. Esiste una correlazione abbastanza chiara tra i cambiamenti nella dopplerografia e la malnutrizione fetale. Pertanto, in caso di violazione del flusso sanguigno fetoplacentare, l'ipotiroidismo fetale può essere stabilito nel 78% dei casi. Con una diminuzione del flusso sanguigno uteroplacentare, da un lato, lo sviluppo dell'ipotrophy è del 67%, mentre nella riduzione bilaterale del flusso sanguigno - nel 97%. Con la contemporanea diminuzione del flusso sanguigno uteroplacentare e fetoplacentare, l'ipotrofia compare anche in quasi tutte le osservazioni.

Informazioni preziose, la dopplerografia a colori può dare una diagnosi di entanglement del cordone ombelicale intorno al collo del feto. L'impegno del cordone ombelicale è la complicanza più comune con cui devono essere soddisfatte le ostetriche (si osserva in circa 4 di ciascun parto). L'ipossia fetale acuta nella patologia del cordone ombelicale si verifica 4 volte più spesso rispetto al parto normale. Pertanto, la diagnosi della circoscrizione del cordone ombelicale intorno al collo del feto è di grande importanza pratica. Per il rilevamento di cordoni ombelicali, viene utilizzata la dopplerografia a colori. Inizialmente, il sensore è posizionato lungo il collo del feto. Nel caso di un singolo intrappolamento, in questo piano di scansione vengono generalmente rilevati tre vasi (due arterie e una vena). A questo proposito, a causa della diversa direzionalità del flusso sanguigno, le arterie e le vene sono rappresentate in blu o rosso e viceversa. L'uso di questo metodo di scansione nella maggior parte dei casi consente di stabilire anche la molteplicità dell'entanglement. Per confermare la diagnosi, dovrebbe essere utilizzata anche una scansione trasversale del collo fetale. Nel piano di questa scansione, i vasi ombelicali saranno rappresentati come strutture tubolari lineari di rosso e blu. Tuttavia, lo svantaggio di questo metodo di scansione risiede nell'impossibilità di determinare la molteplicità dell'entanglement.

Va notato che in alcuni casi, ci possono essere alcune difficoltà nella differenziazione del doppio intrappolamento e la posizione del cordone ombelicale nel collo del feto. In questo caso, si deve tenere presente che se, con le corde ombelicali sulle scansioni, vengono identificati due vasi di uno e quattro - un altro colore, quindi in presenza di un ciclo i tre vasi saranno rappresentati da uno e tre - da un altro colore.

L'accuratezza di una diagnosi corretta della presenza o dell'assenza di una corda attorno al collo del feto per 2 giorni prima del parto è stata del 96%. Una settimana prima della nascita (6-7 giorni), l'accuratezza della diagnosi corretta è stata ridotta all'81%. Quest'ultima circostanza è spiegata dal fatto che durante la gravidanza possono verificarsi sia l'aspetto che la scomparsa dell'entanglement del cordone ombelicale dovuto ai movimenti rotazionali del feto.

In conclusione, va notato che il Doppler - un metodo valido, l'uso di che fornisce importanti informazioni sullo stato del feto, nonché di diagnosticare l'entanglement cordone ombelicale e, sulla base di questi risultati, identificare le tattiche più efficaci di gravidanza e il parto.

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Diagnosi prenatale delle malformazioni congenite del feto / Romero R., Pilu D., Genti F. Et al. - M .: Medicina, 1994.

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