Doppler in ostetricia

Negli ultimi anni, la Dopplerografia è diventata uno dei principali metodi di ricerca in ostetricia. L'essenza dell'effetto Doppler è la seguente: le vibrazioni ultrasoniche generate da elementi piezoelettrici con una data frequenza si propagano nell'oggetto in esame sotto forma di onde elastiche. Raggiunta la soglia tra due mezzi con diversa resistenza acustica, parte dell'energia passa nel secondo mezzo e parte viene riflessa dalla soglia tra i due mezzi. In questo caso, la frequenza delle vibrazioni riflesse da un oggetto fermo non cambia ed è uguale alla frequenza originale. Se un oggetto si muove a una certa velocità verso la sorgente di impulsi ultrasonici, la sua superficie riflettente entra in contatto con gli impulsi ultrasonici più spesso rispetto a quando l'oggetto è fermo. Di conseguenza, la frequenza delle vibrazioni riflesse supera la frequenza originale. Al contrario, quando le superfici riflettenti si allontanano dalla sorgente di radiazione, la frequenza delle vibrazioni riflesse diventa inferiore a quella degli impulsi emessi. La differenza tra la frequenza degli impulsi generati e riflessi è chiamata spostamento Doppler. Lo spostamento Doppler assume valori positivi quando un oggetto si muove verso la sorgente di vibrazioni ultrasoniche e valori negativi quando si allontana da essa. Lo spostamento di frequenza Doppler è direttamente proporzionale alla velocità della superficie riflettente e al coseno dell'angolo di scansione. Quando l'angolo si avvicina a 0°, lo spostamento di frequenza raggiunge i suoi valori massimi, mentre quando si forma un angolo retto tra il fascio Doppler e la direzione della superficie riflettente, lo spostamento di frequenza è nullo.

In medicina, l'effetto Doppler viene utilizzato principalmente per determinare la velocità del flusso sanguigno. In questo caso, la superficie riflettente è costituita principalmente dagli eritrociti. Tuttavia, la velocità degli eritrociti nel flusso sanguigno non è la stessa. Gli strati parietali del sangue si muovono a una velocità significativamente inferiore rispetto a quelli centrali. La distribuzione delle velocità del flusso sanguigno in un vaso è solitamente chiamata profilo di velocità. Esistono due tipi di profili di velocità del flusso sanguigno: parabolico e a forma di tappo. Con un profilo a forma di tappo, la velocità di movimento del sangue in tutte le sezioni del lume vascolare è pressoché la stessa, mentre la velocità media del flusso sanguigno è uguale a quella massima. Questo tipo di profilo è visualizzato da un intervallo di frequenza ristretto sul Dopplerogramma ed è tipico dell'aorta ascendente. Il profilo di velocità parabolico è caratterizzato da un'ampia distribuzione delle velocità. In questo caso, gli strati parietali del sangue si muovono molto più lentamente di quelli centrali e la velocità massima è quasi 2 volte superiore alla media, il che si riflette sul Dopplerogramma da un'ampia gamma di frequenze. Questo tipo di profilo di velocità è tipico delle arterie ombelicali.

Attualmente, per la ricerca in ostetricia viene utilizzato un filtro con una frequenza di 100-150 Hz (raccomandato dalla Società Internazionale per l'Applicazione dell'EcoDoppler in Perinatologia). L'uso di filtri ad alta frequenza nello studio della velocità del flusso sanguigno nelle arterie ombelicali porta spesso a risultati falsi positivi nella diagnosi di condizioni fetali critiche.

Per ottenere curve di velocità del flusso sanguigno di alta qualità, l'angolo di scansione non deve superare i 60°. I risultati più stabili si ottengono con un angolo di scansione di 30–45°.

Per valutare lo stato del flusso sanguigno vengono attualmente utilizzati principalmente i seguenti indicatori:

• rapporto sistolico-diastolico (A/B) - rapporto tra la velocità sistolica massima (A) e quella diastolica finale (B);
• indice di resistenza - (A–B)/A;
• indice di pulsazione - (A–B)/M, dove M è la velocità media del flusso sanguigno durante il ciclo cardiaco.

È stato dimostrato che le informazioni più preziose sullo stato del complesso fetoplacentare possono essere ottenute esaminando simultaneamente il flusso sanguigno in entrambe le arterie uterine, nelle arterie ombelicali, nelle arterie carotidi interne o nelle arterie principali del cervello.

Esistono diverse classificazioni dei disturbi del flusso sanguigno uteroplacentare e fetoplacentare. Nel nostro Paese, la seguente è la più utilizzata:

1. 1° grado.
   • A - violazione del flusso sanguigno uteroplacentare con flusso sanguigno fetoplacentare preservato;
   • B - violazione del flusso sanguigno fetoplacentare con flusso sanguigno uteroplacentare preservato.
2. II grado. Interruzione simultanea del flusso sanguigno uteroplacentare e fetoplacentare, senza raggiungimento dei valori critici (il flusso sanguigno telediastolico è preservato).
3. III grado. Disturbo critico del flusso ematico fetoplacentare (flusso diastolico nullo o negativo) con flusso uteroplacentare conservato o alterato. Un importante segno diagnostico è la comparsa di un'incisura diastolica sulle curve di velocità del flusso ematico nell'arteria uterina, che si verifica all'inizio della diastole. Solo una tale variazione del flusso ematico dovrebbe essere considerata un'incisura diastolica patologica quando il suo picco raggiunge o è al di sotto del livello della velocità diastolica finale. In presenza di queste alterazioni, è spesso necessario ricorrere a un parto prematuro.

Una diminuzione del flusso sanguigno diastolico nelle arterie uterine indica una violazione della circolazione uteroplacentare, mentre una violazione della circolazione fetoplacentare è indicata da una diminuzione del flusso sanguigno diastolico nelle arterie ombelicali, con valore zero o negativo.

Da un punto di vista fisiologico, la determinazione di un flusso diastolico nullo nelle arterie ombelicali significa che il flusso sanguigno nel feto in questi casi è sospeso o ha una velocità molto bassa nella fase diastolica. La presenza di flusso sanguigno negativo (inverso) indica che il suo movimento avviene nella direzione opposta, ovvero verso il cuore fetale. Inizialmente, l'assenza della componente diastolica terminale del flusso sanguigno nei singoli cicli ha una breve durata. Con il progredire del processo patologico, queste alterazioni iniziano a registrarsi in tutti i cicli cardiaci con un contemporaneo aumento della loro durata. Successivamente, ciò porta all'assenza di una componente diastolica positiva del flusso sanguigno per metà del ciclo cardiaco. Le alterazioni terminali sono caratterizzate dalla comparsa di un flusso sanguigno diastolico invertito. In questo caso, l'inversione del flusso sanguigno diastolico si nota inizialmente nei singoli cicli cardiaci e ha una breve durata. Successivamente, si osserva in tutti i cicli, occupando la maggior parte della durata della fase diastolica. Di solito, non trascorrono più di 48-72 ore prima della morte fetale intrauterina dal momento in cui si registra un'inversione costante del flusso sanguigno nell'arteria ombelicale alla fine del secondo e terzo trimestre di gravidanza.

Osservazioni cliniche indicano che in oltre il 90% dei casi l'assenza di velocità del flusso sanguigno telediastolico nell'arteria ombelicale è associata a malnutrizione fetale.

Esistono segnalazioni secondo cui se, in assenza di ipotrofia fetale, il flusso sanguigno nullo o negativo persiste per 4 settimane o più, in un numero significativo di osservazioni ciò potrebbe indicare una patologia cromosomica e anomalie dello sviluppo, il più delle volte trisomia 18 e 21.

Ulteriori informazioni possono essere fornite studiando il flusso ematico cerebrale. Le curve patologiche della velocità del flusso sanguigno nei vasi cerebrali del feto (nell'arteria cerebrale media), a differenza dell'aorta e dell'arteria ombelicale, sono caratterizzate non da una diminuzione, ma da un aumento della velocità diastolica del flusso sanguigno. Pertanto, quando il feto soffre, si osserva una diminuzione dell'indice di resistenza vascolare.

Un aumento del flusso sanguigno cerebrale indica una centralizzazione compensatoria della circolazione fetale durante l'ipossia intrauterina e consiste in una ridistribuzione del sangue con apporto preferenziale a organi vitali come il cervello, il miocardio e le ghiandole surrenali.

Successivamente, durante l'osservazione dinamica, si può osservare una "normalizzazione" della circolazione sanguigna (riduzione del flusso diastolico al Doppler). Tuttavia, tale "normalizzazione" è in realtà una pseudo-normalizzazione ed è conseguenza di uno scompenso della circolazione cerebrale.

È stato notato che l'aumento del flusso sanguigno cerebrale è caratteristico solo dell'ipotrofia fetale asimmetrica, mentre non si osserva nella forma simmetrica.

È stato stabilito che l'indice di resistenza nella determinazione del flusso sanguigno uteroplacentare nei feti sani nel terzo trimestre di gravidanza è in media 0,48±0,05; con disturbi iniziali - 0,53±0,04; con disturbi pronunciati - 0,66±0,05; con disturbi nettamente pronunciati - 0,75±0,04. Nello studio del flusso sanguigno fetoplacentare, l'indice di resistenza è risultato in media rispettivamente 0,57±0,06, 0,62±0,04, 0,73±0,05 e 0,87±0,05.

In generale, utilizzando l'ecografia Doppler, l'accuratezza diagnostica di un feto sano o di una sua patologia è in media del 73%. È stata osservata una correlazione piuttosto chiara tra le variazioni dei parametri ecografici Doppler e l'ipotrofia fetale. Pertanto, in caso di alterazione del flusso sanguigno fetoplacentare, l'ipotrofia fetale può essere riscontrata nel 78% dei casi. Con una diminuzione del flusso sanguigno uteroplacentare, da un lato, l'ipotrofia si sviluppa nel 67% dei casi, e con una diminuzione bilaterale del flusso sanguigno, nel 97%. Anche con una diminuzione simultanea del flusso sanguigno uteroplacentare e fetoplacentare, l'ipotrofia si verifica nella quasi totalità dei casi.

L'ecografia Color Doppler può fornire informazioni preziose nella diagnosi di aggrovigliamento del cordone ombelicale attorno al collo del feto. L'aggrovigliamento del cordone ombelicale è la complicanza più comune che gli ostetrici incontrano (si verifica in circa una donna su quattro durante il travaglio). L'ipossia fetale acuta dovuta a patologia del cordone ombelicale si verifica 4 volte più spesso rispetto a un travaglio normale. Pertanto, diagnosticare l'aggrovigliamento del cordone ombelicale attorno al collo del feto è di grande importanza pratica. L'ecografia Color Doppler viene utilizzata per rilevare l'aggrovigliamento del cordone ombelicale. Inizialmente, il sensore viene posizionato lungo il collo del feto. In caso di un singolo aggrovigliamento, in questo piano di scansione è solitamente possibile rilevare tre vasi (due arterie e una vena). In questo caso, a causa delle diverse direzioni del flusso sanguigno, arterie e vene vengono rappresentate in blu o in rosso e viceversa. L'utilizzo di questo metodo di scansione nella maggior parte dei casi consente anche di determinare il numero di aggrovigliamenti. Anche la scansione trasversale del collo del feto dovrebbe essere utilizzata per confermare la diagnosi. Nel piano di questa scansione, i vasi del cordone ombelicale saranno rappresentati come strutture tubulari lineari in rosso e blu. Tuttavia, lo svantaggio di questo metodo di scansione è l'impossibilità di determinare il numero di aggrovigliamenti.

È importante notare che in alcuni casi possono sorgere difficoltà nel distinguere tra il doppio aggrovigliamento e la posizione dell'ansa del cordone ombelicale nella zona del collo fetale. È importante tenere presente che se, in caso di aggrovigliamento del cordone ombelicale, sugli scanogrammi vengono individuati due vasi di un colore e quattro di un altro, in presenza di un'ansa, tre vasi saranno rappresentati di un colore e tre di un altro.

L'accuratezza della diagnosi corretta della presenza o assenza di aggrovigliamento del cordone ombelicale attorno al collo del feto 2 giorni prima del parto era del 96%. Una settimana prima del parto (6-7° giorno), l'accuratezza della diagnosi corretta è scesa all'81%. Quest'ultima circostanza è spiegata dal fatto che durante la gravidanza, sia la comparsa che la scomparsa dell'aggrovigliamento del cordone ombelicale possono verificarsi a causa dei movimenti rotazionali del feto.

In conclusione, occorre sottolineare che la Dopplerografia è un metodo prezioso, il cui utilizzo consente di ottenere informazioni importanti sulle condizioni del feto, nonché di diagnosticare l'aggrovigliamento del cordone ombelicale e, sulla base dei dati ottenuti, delineare le tattiche più razionali per la gestione della gravidanza e del parto.

Letture consigliate

Diagnosi prenatale delle malformazioni congenite del feto / Romero R., Pilu D., Genty F. et al. - M.: Medicina, 1994.

Linee guida cliniche per la diagnostica ecografica / a cura di VV Mitkov, MV Medvedev. - M.: Vidar, 1996.

Malformazioni congenite. Diagnostica e tattica prenatale / a cura di BM Petrikovsky, MV Medvedev, EV Yudina. - M.: Realnoe Vremya, 1999.

Fetometria ad ultrasuoni: tabelle di riferimento e standard / a cura di MV Medvedev. - M.: Realnoe Vremya, 2003.

Diagnostica visiva clinica / a cura di VN Demidov, EP Zatikyan. - Numeri I–V. - Mosca: Triada-X, 2000–2004

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