Cause della malattia di Meniere

Il termine "idiopatico" occupa il primo posto nella definizione di questa malattia, pertanto si può affermare che le cause della malattia di Meniere sono sconosciute; la causa principale (o le cause) di questa entità nosologica dipendono da una serie di fattori che possono portare allo sviluppo dell'idropisia endolinfatica. [ 1 ] Tra questi vi sono infezioni virali, disturbi vascolari, processi autoimmuni, [ 2 ] reazioni allergiche, lesioni, malattie endocrine, ecc.

I fattori genetici e ambientali giocano un ruolo. [ 3 ]

Diversi studi recenti hanno condotto una valutazione genetica di famiglie con malattia di Ménière. Le donne sono colpite leggermente più degli uomini, rappresentando il 56% dei casi. Una predisposizione genetica è stata riscontrata nel 2,6-12% dei pazienti con malattia di Ménière. I casi familiari sembrano essere associati a ereditarietà autosomica dominante con penetranza incompleta (60%).[ 4 ]

Studi cromosomici condotti su una famiglia svedese con molteplici casi di malattia di Ménière hanno dimostrato un'associazione con diversi marcatori sul cromosoma 12; ulteriori studi hanno ristretto il locus a 12p12.3. L'unico gene noto in questa regione codifica per la gamma-fosfatidilinositolo 3-chinasi di classe 2 (PIK3C2G), la cui attivazione ha dimostrato di promuovere la rigenerazione delle cellule della macula utricolare nei ratti.[ 5 ] Altri due studi hanno dimostrato un'associazione tra la malattia di Ménière e polimorfismi a singolo nucleotide. Uno riguardava un'alterazione della proteina da shock termico HSP70-1, possibilmente coinvolta nella risposta cellulare allo stress;[ 6 ] l'altro riguardava un'alterazione dell'adduzione (Gly460Trp), associata a cambiamenti nel metabolismo del sodio e nell'attività della Na+,K+-ATPasi.[ 7 ]

Anche l'autoimmunità è stata implicata nella patogenesi della malattia di Meniere, in gran parte a causa dell'elevata frequenza di malattie autoimmuni associate alla malattia di Meniere. Gazquez et al. [ 8 ] hanno riscontrato una maggiore prevalenza (rispetto a quella attesa nella popolazione generale) di artrite reumatoide, lupus eritematoso sistemico e spondilite anchilosante nei pazienti con malattia di Meniere.

Hornibrook et al. [ 9 ] hanno ipotizzato 3 possibili meccanismi attraverso i quali la risposta autoimmune può portare a cambiamenti nella capacità di assorbimento del sistema di drenaggio dell'endolinfa:

1. danno diretto alle cellule tissutali causato da autoanticorpi;
2. deposizione di complessi antigene-anticorpo che portano all'attivazione della cascata del complemento e alla distruzione dei tessuti; o
3. risposta infiammatoria mediata dai linfociti T sensibilizzati.

Patogenesi della malattia di Meniere

Il complesso di sintomi, che includeva attacchi di vertigini e deficit uditivo (perdita dell'udito e tinnito), fu descritto per la prima volta da Prosper Ménière nel 1861, e fu lui a suggerire una connessione tra questi sintomi e le condizioni dell'orecchio interno umano. Ulteriori studi confermarono la correttezza di queste ipotesi, tanto che la malattia prese il nome dall'autore, Prosper Ménière, che per primo descrisse un complesso di sintomi tipico, che rappresenta un problema clinico molto complesso per i medici, sia in termini di diagnosi che di efficacia del trattamento di questa patologia.

Esistono ormai numerose prove che l'idrope nell'orecchio interno si verifichi nei disturbi clinici tipici della malattia di Ménière. Secondo studi morfologici, ciò comporta uno stiramento della membrana vestibolare e una variazione del volume del fluido nello spazio endolinfatico. L'endolinfa è completamente isolata dalle pareti del labirinto membranoso e circondata dalla perilinfa, che comunica con il liquido cerebrospinale attraverso l'acquedotto vestibolare. Teoricamente, la pressione del liquido cerebrospinale può essere trasmessa all'endolinfa attraverso l'acquedotto vestibolare, sebbene non vi sia alcuna libera interazione. La pressione vascolare intracranica può influenzare i fluidi dell'orecchio interno, poiché i vasi sono a diretto contatto con questi fluidi. In questo caso, le venule a pareti sottili hanno un'influenza più significativa sulla trasmissione della pressione rispetto alle arterie elastiche a pareti spesse.

Esiste un certo disaccordo sulla fonte della produzione di endolinfa. Sono stati proposti i seguenti meccanismi di formazione:

• la fuoriuscita di fluido dal plasma sanguigno attraverso i capillari della striscia vascolare:
• infiltrazione di fluido dalla perilinfa attraverso l'epitelio del labirinto membranoso;
• mantenere l'esistenza dell'endolinfa in misura maggiore della sua secrezione, cioè l'omeostasi dell'endolinfa,

Le teorie riguardanti il flusso dell'endolinfa includono:

• meccanismo di flusso longitudinale in cui l'endolinfa viene prodotta nella coclea, scorre nel sacculo del labirinto membranoso e infine viene assorbita nel sacco endolinfatico;
• meccanismo del flusso radiale in cui l'endolinfa viene secreta e assorbita nel dotto cocleare.

La teoria del flusso endolinfatico longitudinale è supportata principalmente da dati ottenuti utilizzando coloranti o marcatori che, dopo l'introduzione nell'endolinfa cocleare, sono stati rapidamente rilevati nel sacco endolinfatico. Prove a favore della teoria radiale sono fornite da dati secondo cui un danno alla coclea porta a disturbi solo nell'area lesa, con conservazione del potenziale intracocleare e dell'endolinfa in aree prossimali e distali rispetto al sito del danno. È molto probabile che entrambi i meccanismi siano presenti, ma con diversa rappresentazione e importanza in individui diversi.

L'idrope endolinfatica può derivare da diversi meccanismi. In base alla teoria del gig longitudinale, l'idrope endolinfatica può derivare da una disordinazione tra produzione e assorbimento in cui l'assorbimento dell'endolinfa non corrisponde alla produzione. Questa idea è eccessivamente semplificata, poiché tale disordinazione dovrebbe anche comportare un cambiamento nella composizione dell'endolinfa, che non si osserva nei pazienti con malattia di Ménière o negli animali con idrope endolinfatica sperimentale. Un altro meccanismo per lo sviluppo dell'idrope comporta un accumulo eccessivo di alcuni ioni o sostanze ad alto peso molecolare, che porta a un gradiente osmotico, a un aumento del volume dell'endolinfa con un corrispondente aumento della pressione e, di conseguenza, all'idrope. Un concetto diametralmente opposto è l'ipotesi di un volume perilinfatico insufficiente, che potrebbe portare all'idrope endolinfatica.

Sulla base dei cambiamenti associati all'osso temporale nell'idrope endolinfatico, è stato proposto un meccanismo di insufficienza venosa del canale endolinfatico e del sacco, nonché di insufficienza o assenza della vena del canalicolo perivestibolare.

I presunti meccanismi della malattia di Ménière potrebbero anche essere accompagnati da un aumento della pressione venosa, che a sua volta interromperà il deflusso del sangue venoso dal sacco endolinfatico. Lo studio dell'ultrastruttura dell'orecchio interno e delle caratteristiche dello scambio di fluidi al suo interno continua. In particolare, le osservazioni degli scienziati su pazienti con malattia di Ménière con idrope del labirinto hanno dimostrato che la dissezione del dotto endolinfatico nell'area del suo sbocco sulla superficie posteriore della piramide dell'osso temporale (prima dell'ingresso nel sacco endolinfatico) elimina costantemente i fattori che portano ad attacchi di vertigini e ipoacusia neurosensoriale. La dissezione del dotto endolinfatico è stata eseguita in 152 pazienti. Gli attacchi di vertigini sono cessati in tutti i pazienti, il 26% ha sperimentato un miglioramento dell'udito di 10-20 dB e il rumore nell'orecchio è cessato. Non ci sono state visite ripetute nell'arco di 20 anni. È importante notare che 94 pazienti sono stati nuovamente intervistati 20 anni dopo: in nessuno di loro si sono verificati episodi di malattia di Ménière. Questi dati ci permettono di concludere che non è il sacco endolinfatico a eliminare l'idrope endolinfatico, normalizzando così le funzioni intralabirintiche, ma che vi è un libero deflusso di endolinfa attraverso il dotto endolinfatico sotto la dura madre. Questi dati indicano che la causa dell'idrope potrebbe essere la stenosi del dotto endolinfatico nella zona distale alla sua uscita dall'osso piramidale, o un deterioramento dell'assorbimento di endolinfa da parte dell'epitelio del sacco endolinfatico.

Anche il seno endolinfatico è coinvolto nella regolazione dell'endolinfa. Data la natura distensibile delle sue pareti, associata alla sua posizione all'ingresso del dotto endolinfatico, il seno può agire come un serbatoio; [ 10 ] Un'altra ipotesi è che un seno dilatato possa bloccare l'ingresso del dotto endolinfatico comprimendo la valvola di Bast.

La valvola di Bast sembra funzionare come un meccanismo fisiologico per prevenire il collasso della porzione superiore in caso di una diminuzione improvvisa del suo volume.[ 11 ] Tuttavia, sia i modelli animali che gli studi sull'osso temporale hanno anche dimostrato che la valvola può aprirsi in risposta all'aumento della pressione nel sacco endolinfatico e nel dotto, consentendo all'endolinfa in eccesso di fluire all'indietro.[ 12 ] Se la valvola si apre in questo modo, la progressione della malattia di Ménière e l'ulteriore compromissione dei meccanismi di assorbimento del sacco possono impedirne la chiusura; l'epitelio sensoriale può essere più vulnerabile ai cambiamenti di pressione, portando a sintomi vestibolari. Questi sintomi possono interessare i pazienti con idrocele anche in assenza di perdita dell'udito conclamata, una condizione che Paparella ha descritto come malattia di Ménière vestibolare.[ 13 ],[ 14 ] I sacculi notevolmente ingranditi possono anche spostare le pareti utricolari verso la valvola di Bast, facendola apparire bloccata quando si esaminano le ossa temporali.