Diagnosi di vertigine

L'algoritmo diagnostico per le vertigini può essere presentato come segue.

• Stabilire il fatto della presenza di vertigini.
• Determinare il tipo di vertigine.
• Scoprire le cause delle vertigini.
• Identificazione dei sintomi neurologici o otologici (visita da parte di un otorinolaringoiatra).
• Esami strumentali in base ai sintomi riscontrati (neuroimaging, test uditivi, potenziali evocati, ecc.).

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Anamnesi ed esame fisico

L'esame obiettivo di un paziente che lamenta vertigini implica l'accertamento della natura stessa del problema e la chiarificazione della sua appartenenza topica e nosologica. Molto spesso, i pazienti attribuiscono un'ampia varietà di significati al concetto di vertigine, tra cui, ad esempio, visione offuscata, nausea, mal di testa, ecc. In questa situazione, il compito del medico è quello di effettuare una diagnosi differenziale tra vertigini e disturbi di diversa natura. Durante l'interrogatorio, il paziente non dovrebbe essere spinto a nominare un termine specifico; è molto più opportuno ottenere da lui la descrizione più dettagliata dei disturbi. L'esame neurologico è di grande importanza, in particolare per l'individuazione e la determinazione della natura del nistagmo (la sua direzione, simmetria, connessione con la posizione della testa, ecc.), lo stato dei nervi cranici e la chiarezza dell'esecuzione dei test di coordinazione, nonché l'individuazione di deficit neurologici focali. Molti pazienti necessitano di un esame da parte di un otologo o di un otoneurologo che utilizzi metodi strumentali per diagnosticare lo stato dell'apparato vestibolare, dell'udito e della vista. In alcuni casi, anche un esame completo non consente di stabilire una diagnosi, che richiede l'osservazione dinamica del paziente. In particolare, la diagnosi delle forme combinate di vertigini è difficile. La velocità di sviluppo della malattia, gli eventi che la precedono e i fattori scatenanti hanno un valore diagnostico significativo: un esordio acuto è più tipico delle lesioni periferiche, mentre uno sviluppo graduale è più tipico delle lesioni centrali. Le lesioni periferiche sono caratterizzate da deficit uditivo (ronzio nell'orecchio, congestione, perdita dell'udito), mentre i sintomi di lesioni di altre parti del cervello (emisferi cerebrali, tronco) indicano lesioni centrali. Gravi disturbi vestibolari con nausea intensa e vomito ripetuto si osservano più spesso nei processi patologici vestibolari. La comparsa o l'intensificazione delle vertigini con un cambiamento della posizione del capo nella stragrande maggioranza dei casi indica lesioni periferiche e una natura relativamente benigna del processo. Informazioni su pregresse malattie infiammatorie, autoimmuni, intossicazioni (anche indotte da farmaci) e traumi cranici possono aiutare a stabilire una diagnosi.

Durante l'esame neurologico, è necessario prestare particolare attenzione al nistagmo. Inizialmente, la presenza di nistagmo viene verificata guardando dritto in avanti (nistagmo spontaneo), poi guardando lateralmente, spostando i bulbi oculari di 30° rispetto alla posizione mediana (nistagmo causato dallo sguardo). La comparsa di nistagmo indotto da un intenso scuotimento della testa (circa 20 secondi) indica una lesione periferica.

Di eccezionale importanza nella diagnosi di VPPB è il test di Hallpike. Il paziente è seduto su un lettino con gli occhi aperti e ruota la testa di 45° verso destra. Sostenuto leggermente dalle spalle, il paziente si sdraia rapidamente sulla schiena in modo che la testa sporga di 30° dal bordo del lettino. Il test viene quindi ripetuto con la testa ruotata dall'altro lato. Il test è considerato positivo se, dopo alcuni secondi nella posizione finale, si manifestano vertigini sistemiche e nistagmo orizzontale.

L'esame otorinolaringoiatrico comprende l'esame del condotto uditivo esterno (rilevamento di cerume, tracce di traumi recenti, infezioni acute o croniche), del timpano, studio della conduzione ossea e aerea (test di Weber e Rinne).

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Diagnostica di laboratorio e strumentale delle vertigini

La TC o la RM della testa sono di eccezionale importanza per escludere neoplasie, processi demielinizzanti e altre alterazioni strutturali di natura acquisita e congenita. La radiografia del cranio è meno informativa, sebbene consenta di identificare fratture delle ossa craniche e dilatazioni del condotto uditivo interno in caso di neurinoma del nervo vestibolococleare.

Se si sospetta un'eziologia vascolare della malattia, è opportuno eseguire un'ecografia doppler delle principali arterie della testa e dei vasi intracranici (o angio-RM). Tuttavia, è opportuno tenere presente che le alterazioni vascolari rilevate non sono sempre la causa di disturbi vestibolari preesistenti. Ciò vale a maggior ragione per le alterazioni della colonna cervicale: osteocondrosi, osteoartrosi e spondilite anchilosante rilevate hanno raramente una correlazione con la comparsa di vertigini.

Se si sospettano malattie infettive, è consigliabile studiare la composizione cellulare del sangue e determinare la presenza di anticorpi contro i patogeni sospetti.

In caso di deficit uditivo concomitante, è consigliabile eseguire un'audiometria tonale e registrare i potenziali evocati uditivi. La registrazione di un audiogramma dopo l'assunzione di glicerolo (un test in presenza di disidratazione, che consente di ridurre la gravità dell'idrope endolinfatico) consente di rilevare un miglioramento nella percezione delle basse frequenze e un miglioramento dell'intelligibilità del parlato, indicativo della sindrome di Ménière. Anche l'elettrococleografia è un metodo oggettivo per la diagnosi della sindrome di Ménière.

Non bisogna dimenticare di eseguire un EEG per escludere attività parossistica o epilettica nelle derivazioni temporali o segni di disfunzione del tronco encefalico.

Test diagnostici per i disturbi di vertigini

Emocromo completo; glicemia a digiuno; azotemia; elettroliti (Na, K, O) e CO2; analisi del liquido cerebrospinale; radiografia del torace, del cranio e del condotto uditivo interno; radiografia della colonna cervicale; ecocolordoppler delle principali arterie del capo; test funzionali compressivi, ecografia duplex, ecocolordoppler transcranico con test farmacologici, TC o RM; ECG; visita otoneurologica con audiografia e esame del passaporto vestibolare; oftalmodinamometria; massaggio del seno carotideo; test cardiovascolari. Se necessario, il terapista può raccomandare altri esami.

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Criteri diagnostici per la vertigine posturale fobica

Questa diagnosi si basa principalmente sulle seguenti 6 manifestazioni caratteristiche.

1. Vertigini e disturbi si verificano quando si sta in piedi o si cammina, nonostante l'esecuzione normale di test di stabilità come il test di Romberg, la camminata in tandem, la stazione eretta su una gamba e la posturografia di routine.
2. La vertigine posturale viene descritta dal paziente come un'instabilità fluttuante, spesso sotto forma di attacchi (di secondi o minuti), oppure come una sensazione di perdita illusoria della stabilità del corpo che dura una frazione di secondo.
3. Gli attacchi di vertigini si verificano spontaneamente, ma spesso sono associati a specifici stimoli percettivi (attraversare un ponte, scale, uno spazio vuoto) o a una situazione sociale (un grande magazzino, un ristorante, una sala concerti, una riunione, ecc.), che il paziente difficilmente rifiuta e che vengono da lui percepiti come fattori provocatori.
4. Le vertigini sono accompagnate da ansia e sintomi autonomici, sebbene queste possano manifestarsi anche in assenza di ansia.
5. I tratti tipici includono un tipo di personalità ossessivo-compulsivo, labilità affettiva e lieve depressione reattiva (in risposta alle vertigini).
6. L'insorgenza della malattia spesso segue un periodo di stress o una malattia con disturbi vestibolari.

Vertigini simili possono verificarsi nel quadro dei disturbi agorafobici e (meno frequentemente) degli attacchi di panico, nel quadro dei disturbi funzionali-neurologici (dimostrativi) o essere parte di disturbi somatoformi complessi insieme ad altri disturbi somatici (gastrointestinali, dolorifici, respiratori, sessuali e altri) che non possono essere spiegati da alcuna patologia reale. Il più delle volte, in questi casi, si riscontra una "pseudoatassia" nel contesto dei disturbi ansioso-fobici e (o) di conversione. Questo tipo di vertigine è difficile da oggettivare e viene diagnosticato sulla base di una diagnosi positiva di disturbi mentali (nevrotici, psicopatici) e dell'esclusione della natura organica della malattia.

Allo stesso tempo, la presenza di un accompagnamento affettivo delle vertigini sotto forma di sensazioni di ansia, paura o persino orrore non esclude la natura organica delle vertigini, poiché qualsiasi vertigine: sia sistemica (soprattutto parossistica) che non sistemica, è di per sé estremamente stressante, cosa di cui bisogna sempre tener conto nel processo del suo trattamento.

Quando si esegue una diagnosi differenziale delle vertigini, la cosa più importante è l'analisi dei disturbi lamentati dal paziente e delle manifestazioni somatiche e neurologiche concomitanti.

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