Cause di prolungamento e accorciamento del tempo di tromboplastina parziale attivata (APTT)

Cause che portano al prolungamento del tempo di tromboplastina parziale attivata (APTT)

• La violazione del tempo di tromboplastina parziale attivata (APTT) con tempo di protrombina e trombina normali si osserva solo in caso di deficit o inibizione dei fattori VIII, IX, XI, XII, nonché di precallicreina e chininogeno ad alto peso molecolare. Tra queste forme patologiche, le più frequentemente osservate sono il deficit e/o l'inibizione dei fattori VIII e IX, tipici dell'emofilia A e B, nonché il deficit del fattore di von Willebrand. Più raramente, inibitori immunitari del fattore VIII compaiono nel sangue di individui precedentemente sani.
• In caso di carenza dei fattori X, V, II e sotto l'effetto di anticoagulanti indiretti, si osserva un rallentamento della coagulazione determinando sia il tempo di tromboplastina parziale attivata (APTT) sia il tempo di protrombina con tempo di trombina e concentrazione di fibrinogeno normali.
• Il prolungamento del tempo di protrombina con valori normali del tempo di tromboplastina parziale attivata (APTT) e del tempo di trombina è caratteristico solo della carenza del fattore VII.
• Il prolungamento del tempo di tromboplastina parziale attivata (APTT), del tempo di protrombina e del tempo di trombina si osserva in caso di ipofibrinogenemia profonda, in seguito a trattamento con attivatori della fibrinolisi. Il prolungamento del tempo di coagulazione solo nel test della trombina è caratteristico della disfibrinogenemia e di alterazioni nella polimerizzazione dei monomeri di fibrina.
• L'afibrinogenemia e l'ipofibrinogenemia, entrambe congenite e associate a gravi danni al fegato, sono accompagnate dal prolungamento del tempo di tromboplastina parziale attivata (APTT).
• Durante la terapia con eparina, il tempo di tromboplastina parziale attivata (APTT), il tempo di protrombina e il tempo di trombina risultano prolungati. La determinazione del tempo di tromboplastina parziale attivata (APTT) è di grande importanza. È noto che i pazienti possono presentare una maggiore o minore sensibilità all'eparina. Il problema della tolleranza all'eparina può essere chiarito in modo definitivo mediante la determinazione ripetuta del tempo di tromboplastina parziale attivata (APTT) 1 ora prima della successiva somministrazione di eparina. Se il tempo di tromboplastina parziale attivata (APTT) in questo momento risulta prolungato di oltre 2,5 volte rispetto alla norma, si afferma una maggiore sensibilità all'eparina e la sua dose viene ridotta o l'intervallo tra le somministrazioni viene aumentato.

Il prolungamento del tempo di tromboplastina parziale attivata (APTT) può indicare la presenza di anticoagulante lupico (LA) nel paziente, in assenza di violazioni di altri parametri del coagulogramma.

L'accorciamento del tempo di tromboplastina parziale attivata (APTT) indica la prevalenza di ipercoagulazione e si osserva nella prima fase (ipercoagulazione) della sindrome DIC acuta.

Il rilevamento di segni di ipercoagulazione (accorciamento del tempo di coagulazione, tempo di protrombina, APTT) è considerato un'indicazione alla prescrizione di eparina a medio peso molecolare (15.000-25.000 Da) o a basso peso molecolare (4.200-6.100). Per monitorare l'adeguatezza della terapia, è necessario determinare il tempo di coagulazione o tempo di tromboplastina parziale attivata (APTT) 2 volte al giorno. Quando si studia il tempo di coagulazione, l'infusione di eparina (utilizzando pompe di infusione) deve essere selezionata in modo tale da mantenere questo indicatore entro 15-23 minuti e l'APTT 2-3 volte superiore al normale. Inoltre, quando si prescrivono dosi elevate di eparina, è necessario il monitoraggio giornaliero del contenuto di ATIII, poiché il suo livello diminuisce drasticamente a seguito dell'assunzione.

Le eparine a basso peso molecolare (frazionate) determinano un minore consumo di ATIII, non attivano praticamente le piastrine e non causano reazioni immunitarie. Non sono in grado di legare simultaneamente trombina e ATIII, quindi non accelerano l'inattivazione di ATIII, ma mantengono la capacità di catalizzare l'inibizione del fattore Xa da parte di ATIII. L'accelerazione dell'inattivazione del fattore Xa non richiede la formazione di un complesso ternario e può essere ottenuta solo attraverso il legame dell'eparina con ATIII (a seconda della preparazione eparinica a basso peso molecolare, il rapporto anti-Xa/anti-IIa varia da 2:1 a 4:1).

Per monitorare il trattamento con eparina a basso peso molecolare, viene utilizzato un test più sensibile dell'APTT: si determina l'attività anti-Xa del plasma (determinazione quantitativa dell'eparina, in cui il fattore Xa viene utilizzato come reagente). Per determinare l'attività anti-Xa del plasma, si utilizza il destrano solfato per spiazzare l'eparina dal complesso con le proteine, garantendo l'accuratezza della misurazione della quantità di complessi Xa con ATIII. Come indicatore viene utilizzata una reazione con un substrato cromogenico per il fattore Xa.

Schema di monitoraggio per il trattamento con eparina a medio peso molecolare

Dose di eparina	Via di somministrazione	Rapporto tra paziente APTT/controllo APTT e numero di determinazioni
Meno di 20.000 UI/giorno	Per via sottocutanea (2-3 iniezioni)	Nessun monitoraggio necessario
20.000-30.000 UI/giorno	Per via sottocutanea (2-3 iniezioni)	1,2-1,5, determinazione prima della successiva somministrazione e dopo 4-6 ore
Più di 30.000 UI/giorno	Per via endovenosa (somministrazione intermittente di 5000-7500 UI ogni 4 ore o 7500-10.000 UI ogni 6 ore)	1.5-4, determinazione prima della successiva introduzione
500-1000 U/h	Endovenosa (infusione)	2.0-2.5

Schema di monitoraggio del trattamento con eparina a basso peso molecolare

Dose di eparina	Via di somministrazione	Anti-Xa, U/ml
2000-2500 unità	Per via sottocutanea (una volta al giorno)	Nessun monitoraggio necessario
4000-5000 unità	Per via sottocutanea (1-2 volte al giorno)	Prima della successiva somministrazione - 0,2-0,4 U/ml
100-120 UI/kg	Per via sottocutanea (2 volte al giorno)	Prima dell'iniezione - oltre 0,3 U/ml, dopo 3-4 ore - meno di 1,5 U/ml
30-40 UI/kg una volta, poi 10-15 UI (kg/h)	Infusione endovenosa continua	0,5-1,0 U/ml, aggiustamento della velocità ogni 3-6 ore

Nell'infarto del miocardio, l'efficacia della terapia anticoagulante (eparina) viene giudicata in base al grado di prolungamento dell'APTT, che riflette anche la pervietà delle arterie coronarie.

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