Cause del dolore dietro lo sterno

Le principali cause del dolore al petto:

• malattie dell'apparato muscolo-scheletrico: costocondrite, frattura delle costole;
• Malattie cardiovascolari: ischemia cardiaca causata da aterosclerosi dei vasi cardiaci; angina instabile/stabile; ischemia cardiaca causata da vasospasmo coronarico (angina pectoris); sindrome da prolasso della valvola mitrale; aritmia cardiaca; pericardite.
• malattie gastrointestinali: reflusso gastroesofageo, spasmo esofageo, ulcera gastrica e ulcera duodenale, malattie della cistifellea;
• stati di ansia: ansia vaga o "stress", disturbi di panico;
• malattie polmonari: pleurodinia (pleuralgia), bronchite acuta, polmonite;
• malattie neurologiche;
• dolore anomalo, specifico o atipico dietro lo sterno.

Il dolore toracico non è limitato a una specifica fascia d'età, ma è più comune negli adulti che nei bambini. La percentuale più alta si osserva negli adulti di età superiore ai 65 anni, seguiti dai pazienti di sesso maschile di età compresa tra 45 e 65 anni.

Frequenza della diagnosi, per età e sesso

Pavimento	Fascia d'età (anni)	Le diagnosi più comuni
Uomini	18-24	1. Reflusso gastroesofageo
		2. Dolore muscolare nella parete toracica
	25-44	1. Reflusso gastroesofageo
		2. Dolore muscolare nella parete toracica
		3. Costocondrite
	45-64	1. Angina pectoris, angina pectoris instabile, infarto del miocardio
		2. Dolore muscolare nella parete toracica
		3. Dolore toracico "atipico"
	65 e più	1. Dolore muscolare alla parete toracica
		2. Dolore toracico "atipico" o malattia coronarica
Donne	18-24	1. Costocondrite
		2. Ansia/stress
	25-44	1. Dolore muscolare alla parete toracica
		2. Costocondrite
		3. Dolore toracico "atipico"
		4. Reflusso gastroesofageo
	45-64	1. Angina pectoris, angina pectoris instabile, infarto del miocardio
		2. Dolore toracico "atipico"
		3. Dolore muscolare alla parete toracica
	65 e più	1. Angina pectoris, angina pectoris instabile, infarto del miocardio
		2. Dolore muscolare nella parete toracica
		3. Dolore toracico "atipico" o costocondrite

La posizione del medico nell'interpretazione iniziale del dolore non è meno difficile quando cerca di collegarlo alla patologia di uno o di un altro organo. L'osservazione dei clinici del secolo scorso li ha aiutati a formulare ipotesi sulla patogenesi del dolore: se un attacco di dolore si verifica senza una ragione e si risolve da solo, allora il dolore è probabilmente di natura funzionale. Le opere dedicate a un'analisi dettagliata del dolore retrosternale sono poche; le classificazioni del dolore in esse proposte sono tutt'altro che perfette. Queste carenze sono dovute alle difficoltà oggettive nell'analizzare le sensazioni del paziente.

La difficoltà nell'interpretazione del dolore toracico è dovuta anche al fatto che il rilevamento di una patologia di un particolare organo del torace o di una struttura muscoloscheletrica non implica necessariamente che sia la fonte del dolore; in altre parole, il rilevamento di una malattia non implica necessariamente che la causa del dolore sia stata determinata con precisione.

Nella valutazione dei pazienti con dolore toracico, il medico deve valutare tutte le opzioni rilevanti per le potenziali cause del dolore, determinare quando è necessario un intervento e scegliere tra un numero praticamente illimitato di strategie diagnostiche e terapeutiche. Tutto ciò deve essere fatto rispondendo contemporaneamente al disagio provato dai pazienti, preoccupati per la presenza di una malattia potenzialmente letale. La sfida diagnostica è ulteriormente complicata dal fatto che il dolore toracico spesso rappresenta una complessa interazione di fattori psicologici, patologici e psicosociali. Questo lo rende un problema comune nelle cure primarie.

Quando si prende in considerazione il dolore toracico, è necessario considerare (come minimo) i seguenti cinque elementi: fattori predisponenti; caratteristiche dell'attacco di dolore; durata degli episodi di dolore; caratteristiche del dolore stesso; fattori che alleviano il dolore.

Data la varietà delle cause che causano dolore al petto, le sindromi dolorose possono essere raggruppate.

Gli approcci ai raggruppamenti possono variare, ma si basano principalmente su principi nosologici o organici.

Convenzionalmente possiamo distinguere i seguenti 6 gruppi di cause di dolore toracico:

1. Dolore causato da cardiopatia (il cosiddetto dolore cardiaco). Queste sensazioni dolorose possono essere il risultato di un danno o disfunzione delle arterie coronarie – dolore coronarico. La "componente coronarica" non partecipa all'origine del dolore non coronarico. In futuro, useremo i termini "sindrome dolorosa cardiaca" e "dolore cardiaco", comprendendone la connessione con l'una o l'altra patologia cardiaca.
2. Dolore causato da patologia dei grandi vasi (aorta, arteria polmonare e suoi rami).
3. Dolore causato da patologie del sistema broncopolmonare e della pleura.
4. Dolore associato a patologie della colonna vertebrale, della parete toracica anteriore e dei muscoli della cintura scapolare.
5. Dolore causato da patologie degli organi mediastinici.
6. Dolore associato a malattie degli organi addominali e patologie del diaframma.

I dolori toracici si dividono anche in acuti e a lungo termine, con e senza causa evidente, "non pericolosi" e dolori che sono manifestazione di condizioni potenzialmente letali. Naturalmente, è necessario stabilire prima se il dolore sia pericoloso o meno. I dolori "pericolosi" includono tutti i tipi di dolori anginosi (coronarici), il dolore associato a embolia polmonare (EP), aneurisma aortico dissecante e pneumotorace spontaneo. I dolori "non pericolosi" includono il dolore associato a patologie dei muscoli intercostali, dei nervi e delle formazioni osseo-cartilaginee del torace. I dolori "pericolosi" sono accompagnati da una grave patologia improvvisamente sviluppata o da gravi disturbi cardiaci o respiratori, il che ci consente di restringere immediatamente il campo delle possibili patologie (infarto miocardico acuto, EP, aneurisma aortico dissecante, pneumotorace spontaneo).

Le principali cause di dolore toracico acuto che mettono a rischio la vita sono:

• cardiologici: angina acuta o instabile, infarto del miocardio, aneurisma aortico dissecante;
• polmonare: embolia polmonare; pneumotorace iperteso.

È importante sottolineare che l'interpretazione corretta del dolore toracico è possibile durante un esame fisico di routine del paziente, utilizzando un numero minimo di metodi strumentali (esame elettrocardiografico e radiografico di routine). Un'errata interpretazione iniziale dell'origine del dolore, oltre ad aumentare i tempi di visita del paziente, porta spesso a gravi conseguenze.

Anamnesi e risultati dell'esame fisico per determinare la causa del dolore toracico

Dati anamnestici	Categoria diagnostica
	Cuore	Gastrointestinale	Muscoloscheletrico
Fattori predisponenti	Maschio. Fumo. Pressione alta. Iperlipidemia. Anamnesi familiare di infarto del miocardio.	Fumare. Bere alcolici.	Attività fisica. Nuova attività. Abuso. Azioni ripetitive.
Caratteristiche di un attacco di dolore	Quando c'è un alto livello di tensione o stress emotivo	Dopo i pasti e/o a stomaco vuoto	Durante o dopo l'attività
Durata del dolore	Minuti	Da minuti a ore	Da ore a giorni
Caratteristiche del dolore	Pressione o "bruciore"	Dolore da pressione o fastidio	Acuto, locale, indotto dal movimento
Fattori, Tiro Dolore	Riposo. Preparati nitro sublinguali	Mangiare. Antiacidi. Antistaminici.	Riposo. Analgesici. Farmaci antinfiammatori non steroidei.
Dati di supporto	Durante gli attacchi di angina pectoris sono possibili disturbi del ritmo o rumori	Dolore nella regione epigastrica	Dolore alla palpazione nei punti paravertebrali, nei punti di uscita dei nervi intercostali, dolorabilità periostale

Cardialgia (dolore non anginoso). La cardialgia causata da una o dall'altra patologia cardiaca è molto comune. Per origine, significato e collocazione nella struttura della morbilità della popolazione, questo gruppo di dolori è estremamente eterogeneo. Le cause di tali dolori e la loro patogenesi sono molto diverse. Le malattie o condizioni in cui si osserva la cardialgia sono le seguenti:

1. Disturbi funzionali cardiovascolari primari o secondari: la cosiddetta sindrome cardiovascolare di tipo nevrotico o distonia neurocircolatoria.
2. Malattie del pericardio.
3. Malattie infiammatorie del miocardio.
4. Distrofia muscolare cardiaca (anemia, distrofia muscolare progressiva, alcolismo, carenza o denutrizione vitaminica, ipertiroidismo, ipotiroidismo, effetti delle catecolamine).

Di norma, i dolori non anginosi sono benigni, in quanto non sono accompagnati da insufficienza coronarica e non portano allo sviluppo di ischemia o necrosi miocardica. Tuttavia, nei pazienti con disturbi funzionali che comportano un aumento (solitamente a breve termine) del livello di sostanze biologicamente attive (catecolamine), la probabilità di ischemia sussiste ancora.

Dolore toracico di origine nevrotica. Si riferisce al dolore nella zona cardiaca come una delle manifestazioni di nevrosi o distonia neurocircolatoria (distonia vegetativa-vascolare). Di solito, si tratta di dolori sofferenti o lancinanti di varia intensità, a volte di lunga durata (ore, giorni) o, al contrario, di brevissima durata, istantanei e penetranti. La localizzazione di questi dolori è molto variabile, non sempre costante, e quasi mai localizzata dietro la regione sternale. I dolori possono aumentare con lo sforzo fisico, ma solitamente con stress psicoemotivo, affaticamento, senza un chiaro effetto della nitroglicerina, non diminuiscono a riposo e, a volte, al contrario, i pazienti si sentono meglio muovendosi. La diagnosi tiene conto della presenza di segni di uno stato nevrotico, di disfunzione vegetativa (sudorazione, dermografismo, stato subfebbrile, fluttuazioni del polso e della pressione sanguigna), nonché della giovane o mezza età dei pazienti, principalmente donne. Questi pazienti manifestano un aumento dell'affaticamento, una ridotta tolleranza all'attività fisica, ansia, depressione, fobie, fluttuazioni del polso e della pressione sanguigna. Contrariamente alla gravità dei disturbi soggettivi, la ricerca oggettiva, incluso l'uso di vari metodi aggiuntivi, non rivela una patologia specifica.

Talvolta, tra questi sintomi di origine nevrotica, si manifesta la cosiddetta sindrome da iperventilazione. Questa sindrome si manifesta con accelerazione e approfondimento volontari o involontari dei movimenti respiratori, tachicardia, in concomitanza con effetti psicoemotivi sfavorevoli. In questo caso, possono manifestarsi dolore retrosternale, parestesie e spasmi muscolari agli arti, in concomitanza con l'insorgenza di alcalosi respiratoria. Esistono osservazioni (non pienamente confermate) che indicano che l'iperventilazione può portare a una riduzione del consumo di ossigeno del miocardio e provocare spasmo coronarico con dolore e alterazioni ECG. È possibile che l'iperventilazione possa essere la causa di dolore nella zona cardiaca durante un test con attività fisica in persone con distonia vegetativa-vascolare.

Per diagnosticare questa sindrome, viene eseguito un test provocativo con iperventilazione indotta. Al paziente viene chiesto di respirare più profondamente, 30-40 volte al minuto per 3-5 minuti o fino alla comparsa dei sintomi abituali (dolore toracico, mal di testa, vertigini, mancanza di respiro, talvolta uno stato di semi-svenimento). La comparsa di questi sintomi durante il test o 3-8 minuti dopo il suo completamento, escludendo altre cause di dolore, ha un valore diagnostico molto preciso.

In alcuni pazienti, l'iperventilazione può essere accompagnata da aerofagia con comparsa di sensazioni dolorose o di pesantezza nella parte superiore della regione epigastrica dovute alla distensione dello stomaco. Questi dolori possono diffondersi verso l'alto, dietro lo sterno, al collo e alla zona della scapola sinistra, simulando l'angina. Tali dolori aumentano con la pressione sulla regione epigastrica, in posizione prona, con la respirazione profonda e diminuiscono con l'eruttazione. La percussione rivela un'espansione dello spazio di Traube, inclusa timpanite nell'area di ottusità cardiaca assoluta, e la fluoroscopia rivela una vescica gastrica dilatata. Dolori simili possono verificarsi con la distensione dell'angolo sinistro del colon dovuta ai gas. In questo caso, i dolori sono spesso associati a stitichezza e si alleviano dopo la defecazione. Un'anamnesi accurata di solito consente di determinare la vera natura dei dolori.

La patogenesi delle sensazioni di dolore cardiaco nella distonia neurocircolatoria non è chiara, a causa dell'impossibilità di riprodurle e confermarle sperimentalmente in clinica, a differenza del dolore anginoso. Forse, in relazione a questa circostanza, diversi ricercatori mettono generalmente in dubbio la presenza di dolore cardiaco nella distonia neurocircolatoria. Tali tendenze sono più comuni tra i rappresentanti della corrente psicosomatica in medicina. Secondo la loro visione, si tratterebbe di una trasformazione dei disturbi psicoemotivi in dolore.

L'origine del dolore cardiaco nelle condizioni nevrotiche può essere spiegata anche dalla teoria cortico-viscerale, secondo la quale, quando l'apparato vegetativo del cuore viene irritato, si verifica una dominante patologica nel sistema nervoso centrale, creando un circolo vizioso. Vi è motivo di credere che il dolore cardiaco nella distonia neurocircolatoria si manifesti a causa di un disturbo del metabolismo miocardico dovuto a un'eccessiva stimolazione surrenalica. In questo caso, si osserva una diminuzione del contenuto di potassio intracellulare, l'attivazione dei processi di deidrogenazione, un aumento del livello di acido lattico e un aumento del fabbisogno di ossigeno del miocardio. L'iperlattatemia è un dato ampiamente dimostrato nella distonia neurocircolatoria.

Osservazioni cliniche che indicano una stretta correlazione tra la sensazione di dolore nell'area cardiaca e gli effetti emotivi confermano il ruolo delle catecolamine come fattore scatenante del dolore. Questa posizione è supportata dal fatto che la somministrazione endovenosa di isadrina a pazienti con distonia neurocircolatoria provoca dolore nell'area cardiaca di tipo cardialgico. Apparentemente, la stimolazione con catecolamine può anche spiegare la provocazione della cardialgia da un test di iperventilazione, così come la sua comparsa al culmine dei disturbi respiratori nella distonia neurocircolatoria. Questo meccanismo può essere confermato anche dai risultati positivi del trattamento della cardialgia con esercizi respiratori volti a eliminare l'iperventilazione. Un ruolo certo nella formazione e nel mantenimento della sindrome dolorosa cardiaca nella distonia neurocircolatoria è svolto dal flusso di impulsi patologici provenienti dalle zone di iperalgesia nell'area dei muscoli della parete toracica anteriore verso i corrispondenti segmenti del midollo spinale, dove, secondo la teoria del "cancello", si verifica il fenomeno di sommazione. In questo caso, si osserva un flusso inverso di impulsi, che causa irritazione dei gangli simpatici toracici. Naturalmente, anche la bassa soglia di sensibilità al dolore nella distonia vegetativa-vascolare è importante.

Fattori quali disturbi della microcircolazione, alterazioni delle proprietà reologiche del sangue e aumentata attività del sistema chinina-callicreina possono svolgere un ruolo nello sviluppo del dolore, ma non sono ancora stati ben studiati. È possibile che, in caso di persistenza prolungata di una grave distonia vegetativa-vascolare, questa possa evolvere in una cardiopatia coronarica con arterie coronarie invariate, in cui il dolore è causato dallo spasmo delle arterie coronarie. In uno studio mirato su un gruppo di pazienti con cardiopatia coronarica accertata con arterie coronarie invariate, è emerso che tutti avevano sofferto di grave distonia neurocircolatoria in passato.

Oltre alla distonia vegetativa-vascolare, la cardialgia si riscontra anche in altre patologie, ma il dolore si manifesta in misura minore e solitamente non si manifesta mai nel quadro clinico della malattia.

L'origine del dolore nelle lesioni pericardiche è piuttosto chiara, poiché il pericardio contiene terminazioni nervose sensitive. Inoltre, è stato dimostrato che l'irritazione di una o dell'altra area del pericardio produce diverse localizzazioni del dolore. Ad esempio, l'irritazione del pericardio destro causa dolore lungo la linea emiclaveare destra, mentre l'irritazione del pericardio nell'area del ventricolo sinistro è accompagnata da dolore che si diffonde lungo la superficie interna della spalla sinistra.

Il dolore nella miocardite di varia origine è un sintomo molto comune. La sua intensità è solitamente bassa, ma nel 20% dei casi deve essere differenziato dal dolore causato dalla coronaropatia. Il dolore nella miocardite è probabilmente associato all'irritazione delle terminazioni nervose situate nell'epicardio, nonché all'edema infiammatorio del miocardio (nella fase acuta della malattia).

L'origine del dolore nelle distrofie miocardiche di varia origine è ancora più incerta. Probabilmente, la sindrome dolorosa è causata da un disturbo del metabolismo miocardico; il concetto di ormoni tissutali locali, presentato in modo convincente da N.R. Paleev et al. (1982), può anche far luce sulle cause del dolore. In alcune distrofie miocardiche (dovute ad anemia o avvelenamento cronico da monossido di carbonio), il dolore può avere un'origine mista, in particolare la componente ischemica (coronarica) riveste un'importanza significativa.

È necessario soffermarsi sull'analisi delle cause del dolore nei pazienti con ipertrofia miocardica (dovuta a ipertensione polmonare o sistemica, difetti valvolari cardiaci), nonché nelle cardiomiopatie primarie (ipertrofiche e dilatative). Formalmente, queste patologie sono menzionate nella seconda voce dei dolori anginosi causati da un aumento del fabbisogno di ossigeno del miocardio con arterie coronarie inalterate (le cosiddette forme non coronarogene). Tuttavia, in queste condizioni patologiche, in alcuni casi, insorgono fattori emodinamici sfavorevoli, che causano ischemia miocardica relativa. Si ritiene che il dolore di tipo anginoso osservato nell'insufficienza aortica dipenda, innanzitutto, dalla bassa pressione diastolica e, di conseguenza, dalla bassa perfusione coronarica (il flusso ematico coronarico si realizza durante la diastole).

Nella stenosi aortica o nell'ipertrofia miocardica idiopatica, la comparsa di dolore è associata a una compromissione della circolazione coronarica nelle sezioni subendocardiche a causa di un aumento significativo della pressione intramiocardica. Tutte le sensazioni dolorose in queste patologie possono essere classificate come dolore anginoso metabolicamente o emodinamicamente condizionato. Nonostante non siano formalmente correlati alla coronaropatia, è opportuno tenere presente la possibilità di sviluppare piccole necrosi focali. Allo stesso tempo, le caratteristiche di questi dolori spesso non corrispondono all'angina classica, sebbene siano possibili attacchi tipici. In quest'ultimo caso, la diagnosi differenziale con la coronaropatia è particolarmente difficile.

In tutti i casi di rilevamento di cause non coronariche di dolore toracico, si tiene conto del fatto che la loro presenza non contraddice affatto la contemporanea esistenza di una cardiopatia coronarica e, di conseguenza, richiede l'esame del paziente per escluderla o confermarla.

Dolore toracico causato da patologie dell'apparato broncopolmonare e della pleura. Il dolore accompagna spesso diverse patologie polmonari, sia acute che croniche. Tuttavia, di solito non è la sindrome clinica principale ed è facilmente distinguibile.

La fonte del dolore è la pleura parietale. Dai recettori del dolore situati nella pleura parietale, le fibre afferenti si diramano come parte dei nervi intercostali, quindi il dolore è chiaramente localizzato nella metà interessata del torace. Un'altra fonte di dolore è la mucosa dei grandi bronchi (come ampiamente dimostrato durante la broncoscopia): le fibre afferenti dai grandi bronchi e dalla trachea si diramano come parte del nervo vago. La mucosa dei piccoli bronchi e il parenchima polmonare probabilmente non contengono recettori del dolore, quindi il dolore nella lesione primaria di queste formazioni compare solo quando il processo patologico (polmonite o tumore) raggiunge la pleura parietale o si diffonde ai grandi bronchi. Il dolore più intenso si osserva durante la distruzione del tessuto polmonare, a volte raggiungendo un'intensità elevata.

La natura del dolore dipende in una certa misura dalla sua origine. Il dolore nelle lesioni della pleura parietale è solitamente lancinante, chiaramente associato a tosse e respiro profondo. Un dolore sordo è associato allo stiramento della pleura mediastinica. Un dolore intenso e costante, che aumenta con la respirazione e il movimento del braccio e del cingolo scapolare, può indicare una crescita tumorale nel torace.

Le cause più comuni di dolore polmonare-pleurico sono polmonite, ascesso polmonare, tumori dei bronchi e della pleura, pleurite. In caso di dolore associato a polmonite, pleurite secca o essudativa, durante l'auscultazione si possono rilevare respiro sibilante nei polmoni e rumore di sfregamento pleurico.

La polmonite grave negli adulti presenta i seguenti segni clinici:

• depressione respiratoria moderata o grave;
• temperatura pari o superiore a 39,5 °C;
• confusione;
• frequenza respiratoria - 30 al minuto o più;
• polso 120 battiti al minuto o più;
• pressione sanguigna sistolica inferiore a 90 mmHg;
• pressione sanguigna diastolica inferiore a 60 mmHg;
• cianosi;
• oltre i 60 anni - caratteristiche: polmonite confluente, più grave con malattie gravi concomitanti (diabete, insufficienza cardiaca, epilessia).

NB! Tutti i pazienti con segni di polmonite grave devono essere immediatamente ricoverati in ospedale! Trasferimento in ospedale:

• forma grave di polmonite;
• pazienti affetti da polmonite provenienti da contesti socioeconomici svantaggiati o che difficilmente seguono le prescrizioni del medico a casa; che vivono molto lontano da una struttura medica;
• polmonite in combinazione con altre malattie;
• sospetta polmonite atipica;
• pazienti che non rispondono positivamente al trattamento.

La polmonite nei bambini è descritta come segue:

• la retrazione degli spazi intercostali del torace, la cianosi e l'incapacità di bere nei bambini piccoli (dai 2 mesi ai 5 anni) sono anch'essi segni di una forma grave di polmonite, che richiede il ricovero urgente in ospedale;
• È necessario distinguere la polmonite dalla bronchite: il segno più significativo in caso di polmonite è la tachipnea.

Le sensazioni dolorose nelle lesioni pleuriche non sono quasi diverse da quelle della miosite intercostale acuta o del trauma muscolare intercostale. Nel pneumotorace spontaneo, si osserva un dolore acuto insopportabile dietro lo sterno, associato a danno dell'apparato broncopolmonare.

Un dolore retrosternale, difficile da interpretare a causa della sua vaghezza e del suo isolamento, si osserva nelle fasi iniziali del carcinoma polmonare broncogeno. Il dolore più lancinante è caratteristico della localizzazione apicale del carcinoma polmonare, quando si sviluppa quasi inevitabilmente e rapidamente un danno al tronco comune dei nervi CVII e ThI e al plesso brachiale. Il dolore è localizzato principalmente nel plesso brachiale e si irradia lungo la superficie esterna del braccio. La sindrome di Horner (restringimento della pupilla, ptosi, enoftalmo) si sviluppa spesso sul lato colpito.

Sindromi dolorose si verificano anche in caso di localizzazione mediastinica del tumore, quando la compressione dei tronchi nervosi e dei plessi causa dolore nevralgico acuto a livello del cingolo scapolare, degli arti superiori e del torace. Questo dolore può dare origine a diagnosi errate di angina pectoris, infarto del miocardio, nevralgia e plessi.

La necessità di una diagnosi differenziale tra il dolore causato da lesioni pleuriche e dell'apparato broncopolmonare e la cardiopatia ischemica emerge nei casi in cui il quadro clinico della patologia di base non è chiaro e il dolore emerge in modo evidente. Inoltre, tale differenziazione (soprattutto in caso di dolore acuto insopportabile) dovrebbe essere effettuata anche con patologie causate da processi patologici nei grandi vasi, come embolia polmonare e aneurisma dissecante di vari tratti dell'aorta. Le difficoltà nell'identificare il pneumotorace come causa di dolore acuto sono legate al fatto che in molti casi il quadro clinico di questa condizione acuta viene cancellato.

Il dolore dietro lo sterno associato a patologie degli organi mediastinici è causato da malattie dell'esofago (spasmo, esofagite da reflusso, diverticoli), tumori del mediastino e mediastinite.

Il dolore nelle patologie dell'esofago è solitamente di natura urente, localizzato dietro lo stomaco, si manifesta dopo i pasti e si intensifica in posizione orizzontale. Sintomi comuni come bruciore di stomaco, eruttazione e difficoltà a deglutire possono essere assenti o lievi, e compaiono dolori retrosternali, spesso presenti durante lo sforzo fisico e indotti dall'azione della nitroglicerina. La somiglianza di questi dolori con l'angina è accentuata dal fatto che possono irradiarsi alla metà sinistra del torace, alle spalle e alle braccia. A un esame più attento, tuttavia, si scopre che i dolori sono più spesso associati al cibo, soprattutto a pasti abbondanti, piuttosto che allo sforzo fisico, si manifestano solitamente in posizione sdraiata e scompaiono o si alleviano passando alla posizione seduta o eretta, durante la deambulazione, dopo l'assunzione di antiacidi, come le bibite gassate, cosa non tipica della cardiopatia ischemica. Spesso, la palpazione della regione epigastrica intensifica questi dolori.

Anche il dolore retrosternale è sospetto per reflusso gastroesofageo ed esofagite. Per confermare la presenza di questi ultimi, sono importanti 3 tipi di test: endoscopia e biopsia; infusione intraesofagea di soluzione di acido cloridrico allo 0,1%; monitoraggio del pH intraesofageo. L'endoscopia è importante per rilevare reflusso, esofagite e per escludere altre patologie. L'esame radiografico dell'esofago con bario rivela alterazioni anatomiche, ma il suo valore diagnostico è considerato relativamente basso a causa dell'elevata frequenza di segni falsi positivi di reflusso. Con la perfusione di acido cloridrico (120 gocce al minuto attraverso un sondino), la comparsa del dolore tipico del paziente è importante. Il test è considerato altamente sensibile (80%), ma non sufficientemente specifico, il che richiede studi ripetuti in caso di risultati poco chiari.

Se i risultati dell'endoscopia e della perfusione con acido cloridrico non sono chiari, è possibile monitorare il pH intraesofageo utilizzando una capsula radiotelemetrica posizionata nella parte inferiore dell'esofago per 24-72 ore. La coincidenza temporale tra l'insorgenza del dolore e una diminuzione del pH è un buon segno diagnostico di esofagite, ovvero un vero criterio per l'origine esofagea del dolore.

Il dolore retrosternale, simile all'angina, può anche essere conseguenza di un aumento della funzione motoria dell'esofago in caso di acalasia (spasmo) della sezione cardiaca o spasmo diffuso. Clinicamente, in questi casi si presentano solitamente segni di disfagia (soprattutto durante l'assunzione di cibi solidi o liquidi freddi), che, a differenza della stenosi organica, è di natura incostante. Talvolta si manifesta un dolore retrosternale di durata variabile. Le difficoltà di diagnosi differenziale sono dovute anche al fatto che questa categoria di pazienti è talvolta aiutata dalla nitroglicerina, che allevia spasmi e dolore.

Radiologicamente, nell'acalasia dell'esofago si riscontrano dilatazione della sua porzione inferiore e ritenzione di bario al suo interno. Tuttavia, l'esame radiologico dell'esofago in presenza di dolore è poco informativo, o meglio non dimostrato: si osservano risultati falsi positivi nel 75% dei casi. La manometria esofagea con sonda a tre lumi è più efficace. La coincidenza temporale del dolore e dell'aumento della pressione intraesofagea ha un alto valore diagnostico. In questi casi, può manifestarsi un effetto positivo della nitroglicerina e dei calcioantagonisti, che riducono il tono della muscolatura liscia e la pressione intraesofagea. Pertanto, questi farmaci possono essere utilizzati nel trattamento di questi pazienti, soprattutto in combinazione con anticolinergici.

L'esperienza clinica dimostra che, in caso di patologia esofagea, la cardiopatia ischemica viene spesso diagnosticata erroneamente. Per formulare una diagnosi corretta, il medico deve ricercare altri sintomi di patologie esofagee nel paziente e confrontare le manifestazioni cliniche con i risultati di diversi esami diagnostici.

I tentativi di sviluppare una serie di studi strumentali che aiutassero a differenziare il dolore anginoso da quello esofageo non hanno avuto successo, poiché questa patologia è spesso associata all'angina, confermata dalla cicloergometria. Pertanto, nonostante l'utilizzo di diversi metodi strumentali, la differenziazione delle sensazioni dolorose presenta ancora notevoli difficoltà.

Mediastinite e tumori mediastinici non sono spesso causa di dolore toracico. Di solito, la necessità di una diagnosi differenziale con la coronaropatia si presenta nelle fasi più avanzate dello sviluppo tumorale, quando tuttavia non sono presenti sintomi compressivi evidenti. La comparsa di altri segni della malattia facilita notevolmente la diagnosi.

Dolore dietro lo sterno nelle patologie della colonna vertebrale. Il dolore al torace può anche essere associato ad alterazioni degenerative della colonna vertebrale. La patologia più comune della colonna vertebrale è l'osteocondrosi (spondilosi) della colonna cervicale e toracica, accompagnata da un dolore a volte simile all'angina. Questa patologia è diffusa, poiché dopo i 40 anni si osservano spesso alterazioni della colonna vertebrale. In caso di lesioni alla colonna cervicale e/o toracica superiore, si osserva spesso lo sviluppo di una sindrome radicolare secondaria con diffusione del dolore nella zona toracica. Questi dolori sono associati all'irritazione dei nervi sensoriali da parte di osteofiti e dischi intervertebrali ispessiti. Di solito, i dolori bilaterali compaiono nei corrispondenti spazi intercostali, ma i pazienti spesso concentrano l'attenzione sulla localizzazione retrosternale o pericardica, attribuendola al cuore. Tali dolori possono assomigliare all'angina pectoris per i seguenti sintomi: sono percepiti come una sensazione di pressione, pesantezza, a volte irradiata alla spalla sinistra, al braccio sinistro e al collo, possono essere provocati da sforzo fisico, accompagnati da una sensazione di mancanza di respiro dovuta all'incapacità di respirare profondamente. Data l'età avanzata dei pazienti, in questi casi viene spesso formulata la diagnosi di cardiopatia coronarica con tutte le conseguenze che ne conseguono.

Allo stesso tempo, alterazioni degenerative della colonna vertebrale e il dolore da esse causato possono essere osservati anche in pazienti con indubbia cardiopatia coronarica, il che richiede una chiara distinzione della sindrome dolorosa. È possibile che in alcuni casi, attacchi di angina pectoris su uno sfondo di aterosclerosi delle arterie coronarie in pazienti con lesioni spinali si verifichino anche in modo riflesso. Il riconoscimento incondizionato di questa possibilità, a sua volta, sposta il "centro di gravità" sulla patologia della colonna vertebrale, riducendo l'importanza di un danno indipendente alle arterie coronarie.

Come evitare errori diagnostici e formulare la diagnosi corretta? Naturalmente, è importante eseguire una radiografia della colonna vertebrale, ma le alterazioni rilevate sono del tutto insufficienti per la diagnosi, poiché potrebbero essere solo una conseguenza della cardiopatia ischemica e/o non manifestarsi clinicamente. Pertanto, è fondamentale chiarire tutte le caratteristiche del dolore. Di norma, il dolore non dipende tanto dall'attività fisica quanto da un cambiamento nella posizione del corpo. Il dolore spesso si intensifica con la tosse, la respirazione profonda e può attenuarsi in una posizione comoda del paziente, dopo l'assunzione di analgesici. Questi dolori differiscono dall'angina pectoris per un esordio più graduale, una durata maggiore e per la loro persistenza a riposo e dopo l'assunzione di nitroglicerina. Il dolore si irradia al braccio sinistro lungo la superficie dorsale, al primo e secondo dito, mentre nell'angina pectoris si irradia al quarto e quinto dito della mano sinistra. Di particolare importanza è la rilevazione della dolorabilità locale dei processi spinosi delle vertebre corrispondenti (trigger zone) mediante pressione o percussione paravertebrale e lungo gli spazi intercostali. Il dolore può essere causato anche da determinate tecniche: una forte pressione sulla testa verso la parte posteriore della testa o l'estensione di un braccio mentre si gira la testa dall'altro lato. Durante la cicloergometria, può comparire dolore nella zona cardiaca, ma senza alterazioni elettrocardiografiche caratteristiche.

Pertanto, la diagnosi di dolore radicolare richiede una combinazione di segni radiologici di osteocondrosi e segni caratteristici del dolore toracico che non corrispondono alla coronaropatia.

La frequenza delle sindromi muscolo-fasciali (muscolo-distoniche, muscolo-distrofiche) negli adulti è del 7-35% e in alcune categorie professionali raggiunge il 40-90%. In alcune di queste, la cardiopatia viene spesso diagnosticata erroneamente, poiché la sindrome dolorosa in questa patologia presenta alcune somiglianze con il dolore nella cardiopatia.

Esistono due stadi della malattia delle sindromi muscolo-fasciali (Zaslavsky ES, 1976): funzionale (reversibile) e organica (muscolo-distrofica). Diversi fattori eziopatogenetici contribuiscono allo sviluppo delle sindromi muscolo-fasciali:

1. Lesioni dei tessuti molli con formazione di emorragie e stravasi siero-fibrinosi. Di conseguenza, i muscoli o singoli fasci muscolari e i legamenti si compattano e si accorciano, e l'elasticità della fascia diminuisce. Come manifestazione del processo infiammatorio asettico, si verifica spesso una formazione eccessiva di tessuto connettivo.
2. Microtraumatizzazione dei tessuti molli in alcune attività professionali. I microtraumi interrompono la circolazione sanguigna dei tessuti, causando disfunzione muscolo-tonica con conseguenti alterazioni morfologiche e funzionali. Questo fattore eziologico è solitamente associato ad altri.
3. Impulsi patologici nelle lesioni viscerali. Questo impulso, che si manifesta in caso di danno agli organi interni, è la causa della formazione di vari fenomeni sensoriali, motori e trofici nei tessuti tegumentari innervati dall'organo interno alterato. Gli impulsi interocettivi patologici, passando attraverso i segmenti spinali, raggiungono il tessuto connettivo e i segmenti muscolari corrispondenti all'organo interno interessato. Lo sviluppo di sindromi muscolo-fasciali che accompagnano la patologia cardiovascolare può alterare la sindrome dolorosa a tal punto da rendere difficile la diagnosi.
4. Fattori vertebrogenici. Quando i recettori del segmento motorio interessato vengono irritati (recettori dell'anello fibroso del disco intervertebrale, del legamento longitudinale posteriore, delle capsule articolari, dei muscoli autoctoni della colonna vertebrale), si verificano non solo dolore locale e disturbi muscolo-tonici, ma anche diverse risposte riflesse a distanza, nell'area dei tessuti tegumentari innervati dai segmenti vertebrali interessati. Tuttavia, non si osserva in tutti i casi un parallelismo tra la gravità delle alterazioni radiografiche della colonna vertebrale e i sintomi clinici. Pertanto, i segni radiografici di osteocondrosi non possono ancora servire a spiegare la causa dello sviluppo di sindromi muscolo-fasciali esclusivamente da fattori vertebrogenici.

A causa dell'impatto di diversi fattori eziologici, si sviluppano reazioni muscolo-toniche sotto forma di ipertonicità del muscolo o del gruppo muscolare interessato, confermata dall'esame elettromiografico. Lo spasmo muscolare è una delle fonti di dolore. Inoltre, una microcircolazione alterata nel muscolo porta a ischemia tissutale locale, edema tissutale, accumulo di chinine, istamina ed eparina. Tutti questi fattori causano anche dolore. Se le sindromi muscolo-fasciali si osservano per lungo tempo, si verifica una degenerazione fibrosa del tessuto muscolare.

Le maggiori difficoltà nella diagnosi differenziale delle sindromi muscolo-fasciali e del dolore di origine cardiaca si riscontrano nelle seguenti varianti sindromiche: periartrite scapolo-omerale, sindrome scapolo-costale, sindrome della parete toracica anteriore, sindrome dolorosa interscapolare, sindrome del piccolo pettorale, sindrome dello scaleno anteriore. La sindrome della parete toracica anteriore si osserva nei pazienti dopo infarto miocardico, così come nelle lesioni cardiache non coronariche. Si presume che dopo un infarto miocardico, il flusso di impulsi patologici provenienti dal cuore si diffonda lungo i segmenti della catena autonomica e porti ad alterazioni distrofiche nelle formazioni corrispondenti. Questa sindrome in individui con un cuore palesemente sano può essere causata da miosite traumatica.

Tra le sindromi più rare accompagnate da dolore nella parete toracica anteriore vi sono: la sindrome di Tietze, la xifoidi, la sindrome manubriosternale, la sindrome dello scaleno.

La sindrome di Tietze è caratterizzata da dolore acuto alla giunzione dello sterno con le cartilagini delle coste II-IV e da edema delle articolazioni costocondrali. Si osserva principalmente in persone di mezza età. L'eziologia e la patogenesi non sono chiare. Si sospetta un'infiammazione asettica delle cartilagini costali.

La xifoide si manifesta con un dolore acuto dietro lo sterno, che si intensifica premendo sul processo xifoideo, a volte accompagnato da nausea. La causa del dolore non è chiara, forse è correlata a patologie della cistifellea, del duodeno o dello stomaco.

Nella sindrome manubriosternale, il dolore acuto si manifesta sopra la parte superiore dello sterno o leggermente lateralmente. La sindrome si osserva nell'artrite reumatoide, ma si manifesta isolatamente e in tal caso diventa necessario differenziarla dall'angina.

La sindrome dello scaleno è una compressione del fascio neurovascolare dell'arto superiore tra i muscoli scaleni anteriore e medio, nonché la prima costa normale o la costa secondaria. Il dolore nella parete toracica anteriore si associa a dolore al collo, al cingolo scapolare e alle articolazioni delle spalle, talvolta con un'ampia zona di irradiazione. Contemporaneamente, si osservano disturbi vegetativi sotto forma di brividi e pallore cutaneo. Si osservano difficoltà respiratorie e sindrome di Raynaud.

Riassumendo quanto sopra, occorre precisare che la reale frequenza dei dolori di questa origine è sconosciuta, per cui non è possibile determinarne il peso specifico nella diagnosi differenziale dell'angina pectoris.

La differenziazione è necessaria nella fase iniziale della malattia (quando l'angina è la prima cosa a cui si pensa) o se il dolore causato dalle sindromi elencate non è associato ad altri sintomi che ne consentano di identificarne correttamente l'origine. Allo stesso tempo, un dolore di tale origine può essere associato a una vera e propria coronaropatia, e in tal caso il medico deve anche comprendere la struttura di questa complessa sindrome dolorosa. La necessità di ciò è ovvia, poiché la corretta interpretazione influirà sia sul trattamento che sulla prognosi.

Dolore retrosternale causato da patologie degli organi addominali e patologie del diaframma. Le patologie degli organi addominali sono spesso accompagnate da dolore nella zona cardiaca, sotto forma di angina pectoris tipica o cardialgia. Il dolore in caso di ulcera gastrica e duodenale, o colecistite cronica, può talvolta irradiarsi alla metà sinistra del torace, il che crea difficoltà diagnostiche, soprattutto se la diagnosi della patologia di base non è ancora stata stabilita. Tale irradiazione del dolore è piuttosto rara, ma la sua possibilità dovrebbe essere presa in considerazione nell'interpretazione del dolore al cuore e retrosternale. La comparsa di questi dolori è spiegata dagli effetti riflessi sul cuore in caso di danno agli organi interni, che si verificano come segue. Sono state scoperte connessioni interorgano negli organi interni, attraverso le quali si svolgono i riflessi assonici, e, infine, sono stati identificati recettori polivalenti nei vasi e nella muscolatura liscia. Inoltre, è noto che, oltre ai tronchi simpatici principali di confine, esistono anche plessi paravertebrali che collegano entrambi i tronchi di confine, nonché collaterali simpatici situati parallelamente e lateralmente al tronco simpatico principale. In tali condizioni, l'eccitazione afferente, diretta da qualsiasi organo lungo un arco riflesso, può passare da vie centripete a centrifughe e quindi essere trasmessa a vari organi e apparati. Allo stesso tempo, i riflessi viscero-viscerali vengono espletati non solo dagli archi riflessi che si chiudono a vari livelli del sistema nervoso centrale, ma anche attraverso i nodi nervosi vegetativi periferici.

Per quanto riguarda le cause del dolore riflesso nella regione cardiaca, si presume che un focolaio doloroso di lunga data interrompa la pulsazione afferente primaria dagli organi a causa di un'alterazione della reattività dei recettori in essi presenti, diventando così una fonte di afferentazione patologica. Impulsi patologicamente alterati portano alla formazione di focolai di irritazione dominanti nella corteccia e nella regione sottocorticale, in particolare nella regione ipotalamica e nella formazione reticolare. Pertanto, l'irradiazione di queste irritazioni avviene con l'ausilio di meccanismi centrali. Da qui, gli impulsi patologici vengono trasmessi attraverso vie efferenti attraverso le parti inferiori del sistema nervoso centrale e, lungo le fibre simpatiche, raggiungono i recettori vasomotori del cuore.

Anche le ernie diaframmatiche possono essere causa di dolore retrosternale. Il diaframma è un organo riccamente innervato principalmente dal nervo frenico. Decorre lungo il margine interno anteriore del muscolo scaleno anteriore. Nel mediastino, si unisce alla vena cava superiore, quindi, bypassando la pleura mediastinica, raggiunge il diaframma, dove si ramifica. Le ernie dell'orifizio esofageo del diaframma sono più comuni. I sintomi delle ernie diaframmatiche sono vari: solitamente si tratta di disfagia e dolore nelle parti inferiori del torace, eruttazione e sensazione di distensione in epigastrio. Quando l'ernia penetra temporaneamente nella cavità toracica, si avverte un dolore acuto che può proiettarsi alla metà inferiore sinistra del torace e diffondersi alla regione interscapolare. Uno spasmo concomitante del diaframma può causare dolore nella regione scapolare sinistra e nella spalla sinistra, riflesso dell'irritazione del nervo frenico, che ci fa supporre un dolore "cardiaco". Considerando la natura parossistica del dolore e la sua insorgenza in persone di mezza età e anziane (principalmente uomini), è opportuno effettuare una diagnosi differenziale con un attacco di angina pectoris.

Il dolore può essere causato anche dalla pleurite diaframmatica e, molto meno frequentemente, dall'ascesso sottodiaframmatico.

Inoltre, l'esame del torace può rivelare la presenza di fuoco di Sant'Antonio e la palpazione può rivelare una frattura delle costole (dolore localizzato, crepitio).

Pertanto, per determinare la causa del dolore toracico e formulare una diagnosi corretta, il medico di base deve effettuare un esame e un colloquio approfonditi con il paziente e tenere in considerazione la possibilità che sussistano tutte le condizioni sopra menzionate.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]