Quali sono le cause della nefrite tubulointerstiziale cronica?

Le cause principali della nefrite tubulointerstiziale cronica sono:

• Medicinali:
  • FANS e analgesici non narcotici;
  • acido 5-amminosalicilico;
  • preparati di litio;
  • immunosoppressori (ciclosporina, tacrolimus);
  • citostatici (cisplatino);
  • diuretici (furosemide, acido etacrinico, tiazidi);
  • medicina tradizionale (erbe cinesi).
• Fattori ambientali:
  • litio;
  • Guida;
  • cadmio.
• Disturbi metabolici:
  • disturbi del metabolismo dell'acido urico;
  • ipercalcemia;
  • ipopotassiemia;
  • iperossaluria.
• Malattie sistemiche:
  • sarcoidosi;
  • Malattia e sindrome di Sjogren.
• Altro:
  • Nefropatia endemica dei Balcani.

La nefrite tubulointerstiziale cronica (variante farmacologica), a differenza di molte altre varianti di nefropatia cronica, è potenzialmente prevenibile. La maggior parte dei casi è associata all'uso prolungato di FANS e analgesici non narcotici; per descriverli, si utilizza il termine "nefropatia analgesica".

Lo sviluppo di nefropatia da analgesici è causato dal blocco cronico della sintesi renale di prostaglandine sotto l'azione di FANS e analgesici non narcotici, accompagnato da un significativo deterioramento dell'emodinamica renale con ischemia principalmente delle strutture tubulointerstiziali. L'infiammazione tubulointerstiziale progressiva e la fibrosi portano a un deterioramento irreversibile della funzione renale. Inoltre, una caratteristica della nefropatia da analgesici è la calcificazione delle papille renali. Un'azione cancerogena pronunciata è attribuita ai metaboliti N-idrossilati della fenacetina.

Il rischio di nefropatia da analgesici aumenta con l'uso prolungato di farmaci ad alte dosi. La maggior parte dei FANS e degli analgesici non narcotici è venduta senza prescrizione medica, il che predispone i pazienti a un uso incontrollato. La combinazione di FANS e analgesici non narcotici con caffeina e codeina causa lo sviluppo di dipendenza psicologica. Inoltre, i pazienti con sindromi dolorose croniche (osteoartrite, lombalgia, emicrania) assumono spesso farmaci a scopo profilattico, il che porta a un aumento significativo dei dosaggi.

Una storia di insufficienza renale con antibiotici penicillini rappresenta una controindicazione relativa all'uso di cefalosporine, a causa di una certa comunanza nella loro struttura antigenica. Nei pazienti con nefrite tubulointerstiziale acuta causata da FANS, questi farmaci potrebbero essere prescritti in futuro, ma le dosi e la durata del loro utilizzo devono essere attentamente monitorate.

L'uso incontrollato a lungo termine di diuretici tiazidici e dell'ansa, soprattutto a dosi elevate (ad esempio, nelle donne per ridurre il peso corporeo), porta allo sviluppo di iperkaliemia, accompagnata da nefropatia potassio-penica. La nefrite tubulointerstiziale potassio-penica cronica è caratterizzata da una riduzione del flusso ematico renale e della SCF; a lungo termine, si formano cisti.

Lo sviluppo di nefrite tubulointerstiziale cronica indotta da farmaci è possibile anche con la somministrazione di acido aminosalicilico e dei suoi derivati, utilizzati per il trattamento delle malattie infiammatorie croniche intestinali, tra cui il morbo di Crohn. Gli uomini sono più spesso colpiti.

La nefrite tubulointerstiziale cronica indotta da farmaci si verifica quando si assumono citostatici (farmaci a base di platino), ciclosporina e tacrolimus.

L'uso di alcune erbe cinesi può causare danni tubulointerstiziali. Il pool proteico escreto nelle urine è costituito sia da albumina che da proteine a basso peso molecolare, normalmente riassorbite dalle cellule epiteliali tubulari; si sviluppa glicosuria. L'acido aristolochico, contenuto in queste erbe, predispone allo sviluppo di tumori maligni delle vie urinarie.

Nefrite tubulointerstiziale cronica da fattori ambientali

I fattori ambientali, tra cui i metalli pesanti, causano lo sviluppo di nefrite tubulointerstiziale cronica; le nefropatie da litio e da piombo sono le più comuni.

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Nefropatia da litio

Lo sviluppo di un'intossicazione da litio si verifica quando i sali di questa sostanza si accumulano nell'ambiente, ma la maggior parte dei casi di danno renale è associata all'uso a lungo termine di farmaci contenenti litio nel trattamento della psicosi maniaco-depressiva.

Oltre il 50% dei pazienti che assumono farmaci contenenti litio sviluppa acidosi tubulare renale distale a causa della ridotta secrezione protonica nei tubuli distali sotto l'influenza del litio. Il litio riduce direttamente la formazione di AMP ciclico nelle cellule epiteliali dei tubuli distali, il che porta a una significativa riduzione della suscettibilità di queste cellule alla stimolazione da parte dell'ormone antidiuretico. Il litio ha un effetto tossico diretto sulle cellule tubulari, favorendone la disidratazione. Un ulteriore fattore che contribuisce al danno tubulointerstiziale nei pazienti che assumono farmaci a base di litio è l'ipercalcemia.

Nefropatia da piombo

Lo sviluppo di nefropatia tubulointerstiziale è caratteristico dell'intossicazione cronica da piombo. Attualmente, sono soprattutto le fonti domestiche di piombo a essere pericolose (vedere "Stili di vita e malattie renali croniche"). Il danno al tubulointerstizio renale è causato dall'esposizione sia al piombo che agli urati. Il rischio di intossicazione da piombo aumenta in presenza di fattori predisponenti, principalmente metabolici:

• ipofosfatemia;
• stati di carenza di ferro;
• eccesso di vitamina D;
• insolazione.

Nefropatia da cadmio

L'assunzione eccessiva di cadmio provoca nefrite tubulointerstiziale cronica. Un aumento dell'incidenza di danni renali indotti dal cadmio si osserva quando quantità eccessive di questo elemento vengono immesse nell'ambiente: le epidemie più gravi si sono verificate in Belgio e Giappone. Attualmente, i casi di nefrite tubulointerstiziale cronica associati all'intossicazione da cadmio sono rari.

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Nefropatia da radiazioni

Le radiazioni ionizzanti a dosi superiori a 2000 rad causano lo sviluppo di nefrite tubulointerstiziale da radiazioni. Questa condizione si osserva nei pazienti affetti da tumori maligni sottoposti a radioterapia, nonché nei riceventi di trapianto di midollo osseo. In questi ultimi, gli effetti nefrotossici delle radiazioni ionizzanti si sviluppano a dosi inferiori (1000-1400 rad).

Le radiazioni ionizzanti colpiscono prevalentemente le cellule endoteliali dei glomeruli renali. La morte delle cellule endoteliali, in combinazione con la trombosi intracapillare, porta a grave ischemia delle strutture tubulointerstiziali renali, accompagnata dalla loro atrofia. Gli infiltrati infiammatori sono spesso assenti, pertanto si raccomanda di utilizzare il termine "nefropatia" piuttosto che "nefrite" per descrivere il danno da radiazioni al tubulointerstizio renale. Di norma, si sviluppa fibrosi tubulointerstiziale.

Lo sviluppo di nefropatia da radiazioni è predisposto dalla combinazione dell'esposizione a radiazioni ionizzanti con altri fattori in grado di causare danni al tessuto renale (alcuni citostatici, iperuricemia secondaria nei pazienti con tumori maligni). Ridurre la durata delle sedute di radioterapia e aumentare la durata degli intervalli tra di esse riduce il rischio di danno renale.

Nefrite tubulointerstiziale cronica nelle malattie sistemiche

La nefrite tubulointerstiziale cronica si sviluppa spesso in patologie sistemiche (specialmente nella sarcoidosi). Un ulteriore fattore predisponente allo sviluppo di danno tubulointerstiziale renale nella sarcoidosi è la patologia del metabolismo del calcio causata da una compromissione della trasformazione della vitamina D nella forma attiva, dovuta al fatto che i macrofagi dei granulomi sarcoidi contengono l'enzima α-idrossilasi e non la 24-idrossilasi. Di conseguenza, si sviluppano ipercalciuria e ipercalcemia.

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