Quali sono le cause della tubercolosi?

L'agente eziologico della tubercolosi è il Mycobacterium tuberculosis. Sebbene la "tubercolosi" come malattia fosse nota fin dall'antichità, ci fu una lunga e persistente lotta di opinioni tra i vari scienziati sull'eziologia della malattia prima che l'agente eziologico della tubercolosi venisse scoperto. La natura infettiva della tubercolosi fu dimostrata sperimentalmente molto prima della scoperta dell'agente eziologico della malattia. Nel 1865, lo scienziato francese Villemin infettò i conigli con la tubercolosi iniettando loro per via sottocutanea tessuti degli organi colpiti e inalando espettorato spruzzato da pazienti tubercolari.

Nel 1882, Robert Koch riuscì a rilevare un bacillo nei focolai di tubercolosi colorando il preparato con blu di metilene e a ottenere una coltura pura del patogeno. Gli scienziati hanno stabilito che i micobatteri tubercolari presentano un'elevata resistenza agli effetti di qualsiasi agente fisico, chimico e biologico. Trovandosi in condizioni favorevoli al loro sviluppo, i micobatteri tubercolari possono mantenere a lungo vitalità e virulenza. Tollerano il raffreddamento e l'essiccazione prolungati. In forma secca, a basse temperature, al buio, nelle acque reflue, i micobatteri tubercolari vivono per circa 300 giorni. Nei cadaveri, rimangono vivi fino a 160 giorni e sotto l'influenza della luce solare muoiono in sole 6-8 ore. Secondo Yu.K. Weisfeiler, il micobatterio tubercolare si riproduce per semplice divisione trasversale in condizioni favorevoli, in altri casi per disintegrazione in granuli. Così, da vecchi focolai calcificati, MB Ariel isolò forme granulari e resistenti agli acidi, e nella parete di una caverna (il focolaio tubercolare più attivo), questo autore scoprì la riproduzione per semplice divisione trasversale. Nel processo di sviluppo, i micobatteri tubercolari possono modificare le loro proprietà morfologiche sotto l'influenza dell'ambiente.

Sulla base dei dati moderni, è stata creata un'intera dottrina sul patogeno della tubercolosi, che ha ampliato significativamente e in molti modi modificato la comprensione del suo ruolo nella patogenesi della malattia. Il patogeno della tubercolosi (secondo la classificazione moderna) appartiene all'ordine Actinomycetales, famiglia Mycobacteriaceae, genere Mycobacterium. È stata notata l'esistenza di varie forme morfologiche del micobatterio della tubercolosi e un'ampia variabilità delle loro proprietà biologiche.

Sulla base delle differenze nelle proprietà biologiche, in particolare la patogenicità per l'uomo e per le diverse specie animali, sono stati differenziati quattro tipi di agenti patogeni della tubercolosi:

• M. tuberculosis, M. bovis - altamente patogeni per l'uomo;
• Il M. avium provoca malattie negli uccelli e nei topi bianchi;
• M. microti (ceppo dell'arvicola di Oxford) è l'agente causale della tubercolosi nei topi di campagna.

M. tuberculosis e M. bovis possono causare malattie sia negli esseri umani che in molte specie animali: bovini, capre, pecore, cavalli, gatti, cani, ecc. Questi micobatteri hanno una caratteristica: gli animali malati possono infettare gli esseri umani e viceversa. La tubercolosi delle vie respiratorie nei bambini è spesso causata dalla specie M. tuberculosis. L'infezione dei bambini con micobatteri bovini si verifica principalmente in seguito al consumo di latte crudo di animali malati.

La malattia si sviluppa a seguito di una complessa interazione tra fattori microbici e macrorganismi in determinate condizioni sociali e ambientali. I fattori sociali sono particolarmente importanti nello sviluppo della tubercolosi. In determinate condizioni, l'agente eziologico della tubercolosi penetra nell'organismo del bambino in vari modi. Le vie d'ingresso dell'infezione sono più spesso la mucosa orale, le tonsille e, meno frequentemente, altri organi. Di conseguenza, il focolaio primario dell'infiammazione ha diverse localizzazioni. L'infezione intrauterina da tubercolosi è possibile anche in presenza di lesioni specifiche della placenta, in presenza di tubercolosi diffusa nelle donne in gravidanza o al momento del parto, in seguito all'ingestione di liquido amniotico infetto. La pelle è l'organo più difficile da infettare con la tubercolosi. I micobatteri possono penetrare le vie linfatiche solo attraverso le aree cutanee danneggiate. Tali casi di infezione sono stati descritti in operatori sanitari durante le autopsie di persone decedute per tubercolosi. L'infezione da micobatteri è possibile quando si utilizzano strumenti scarsamente sterilizzati (tubercolosi primaria inoculata). Nel 1955, R. Radanov studiò la salute di 11 bambini di questo tipo a Plovdiv (Bulgaria) dopo la somministrazione intramuscolare di benzilpenicillina utilizzando siringhe riutilizzabili scarsamente sterilizzate, precedentemente utilizzate per somministrare il vaccino antitubercolare. Nel 1985, 21 neonati dell'ospedale di maternità di Orenburg furono infettati dalla tubercolosi quando le immunoglobuline furono somministrate con siringhe che erano state utilizzate per iniettare un bambino con tubercolosi congenita. Nella maggior parte dei bambini, 3-4 settimane dopo la somministrazione del farmaco, si sviluppò un infiltrato con danno ai linfonodi inguinali regionali nel sito di iniezione sul gluteo, simile a un tipico complesso tubercolare primario. Alcuni bambini presentarono disseminazione linfoematogena, che portò allo sviluppo di tubercolosi miliare.

L'infezione primaria è spesso accompagnata dallo sviluppo di un focolaio nei linfonodi intratoracici e nei polmoni. I micobatteri causano lo sviluppo di un focolaio necrotico, attorno al quale si manifesta un processo infiammatorio: migrazione dei leucociti, accumulo di cellule epitelioidi, cellule giganti di Pirogov-Langhans e linfociti. Si forma così un tubercolo epitelioide con un centro necrotico. Lungo la periferia di quest'area specifica si forma una zona di infiammazione aspecifica. Lo sviluppo inverso di un tubercolo tubercolare può essere accompagnato da un riassorbimento completo, ma spesso si verificano trasformazione fibrosa e calcificazione. Tale esito non è considerato una guarigione completa, poiché le calcificazioni contengono spesso micobatteri vivi della tubercolosi. In condizioni sfavorevoli, soprattutto in caso di calcificazione irregolare, il focolaio può diventare una fonte di esacerbazione della malattia. I processi tissutali aspecifici o paraspecifici sono caratterizzati da reazione macrofagica diffusa e nodulare, infiltrazione istiocitaria-linfocitaria, vasculite aspecifica, necrosi fibrinoide, che si sviluppano nei polmoni, nei linfonodi, nel cuore, nei reni, nel fegato, nelle ghiandole endocrine, nelle membrane sinoviali, nel sistema nervoso e portano allo sviluppo della sclerosi.

Già nelle fasi iniziali della tubercolosi primaria, il sistema neuroendocrino è compromesso, il che porta a profondi cambiamenti funzionali che aggravano la disorganizzazione dei processi fisiologici dell'organismo. La comparsa di tubercolosi secondaria (dopo la tubercolosi primaria) è possibile sia a seguito di una superinfezione (via esogena) sia a seguito della riattivazione di vecchi focolai, i residui della tubercolosi primaria (via endogena). La questione della via di diffusione endogena ed esogena della tubercolosi secondaria non può essere risolta in modo univoco. In alcuni casi, entrambe le vie hanno una certa importanza nell'insorgenza della malattia. Con ripetute infezioni esogene, si creano le condizioni per l'esacerbazione e la progressione del processo tubercolare. Con una reinfezione massiva, sono possibili la disseminazione di micobatteri e la formazione di focolai multipli nei polmoni e in altri organi.

L'espressione morfologica della tubercolosi primaria è il complesso della tubercolosi primaria, costituito da tre componenti:

• la lesione nell'organo - la lesione primaria;
• infiammazione tubercolare dei vasi linfatici drenanti - linfangite;
• infiammazione tubercolare dei linfonodi regionali - linfoadenite.

In caso di infezione polmonare trasmessa per via aerea, il focolaio tubercolare primario (affetto) si verifica a livello sottopleurico nei segmenti meglio aerati, il più delle volte il polmone destro - III, VIII, IX, X (soprattutto nel segmento III). È rappresentato da un focolaio di infiammazione essudativa, il cui essudato va rapidamente in necrosi. Si forma un focolaio di polmonite caseosa, circondato da una zona di infiammazione perifocale. Le dimensioni dell'affetto variano: a volte si tratta di alveolite, appena visibile al microscopio, ma più spesso l'infiammazione interessa un acino o un lobulo, meno frequentemente un segmento e, in casi molto rari, l'intero lobo. Il coinvolgimento della pleura nel processo infiammatorio con lo sviluppo di pleurite fibrinosa o sieroso-fibrinosa viene costantemente rilevato.

Molto rapidamente, il processo infiammatorio specifico si diffonde ai vasi linfatici adiacenti al focolaio primario: si sviluppa la linfangite tubercolare. È rappresentata dalla linfostasi e dalla formazione di tubercoli tubercolari nel tessuto edematoso perivascolare lungo i vasi linfatici. Si forma un percorso che va dal focolaio primario ai linfonodi basali.

In caso di infezione alimentare, il complesso tubercolare primario si sviluppa nell'intestino ed è anch'esso composto da tre componenti. Nel tessuto linfoide della parte inferiore del digiuno e del cieco si formano tubercoli tubercolari con necrosi e successiva formazione di un'ulcera nella mucosa, considerata la manifestazione primaria. Successivamente si verifica linfangite tubercolare con comparsa di tubercoli lungo i vasi linfatici e linfadenite caseosa dei linfonodi regionali fino alla manifestazione primaria.

Esistono tre possibili decorsi della tubercolosi primaria:

• attenuazione della tubercolosi primaria e guarigione dei focolai del complesso primario;
• progressione della tubercolosi primaria con generalizzazione del processo;
• decorso cronico (tubercolosi primaria cronicamente in corso).

I progressi teorici e metodologici in immunologia hanno permesso ai ricercatori di caratterizzare in modo abbastanza completo i cambiamenti sistemici e locali nella reattività immunologica nel processo della tubercolosi. L'infezione tubercolare primaria causa una ristrutturazione immunologica: l'organismo diventa sensibile alla tubercolina e si sviluppa un'ipersensibilità tubercolinica di tipo ritardato. È ormai riconosciuto che l'ipersensibilità di tipo ritardato, la componente principale della risposta immunitaria cellulare, è il fattore principale nei meccanismi immunitari della tubercolosi.

L'esito dell'incontro tra Mycobacterium tuberculosis e un macroorganismo dipende dalla gravità dell'infezione, dalla sua virulenza e dallo stato del sistema immunitario dell'organismo, ovvero dalla sua naturale resistenza. Nella maggior parte dei casi, durante l'infezione primaria, la crescita dei micobatteri viene inibita e questi vengono distrutti. Mycobacterium tuberculosis è un parassita intracellulare facoltativo; nell'organismo, si trova principalmente nel fagosoma dei macrofagi. La complessità della struttura antigenica dei micobatteri (sono state identificate oltre 100 strutture antigeniche) e il cambiamento della sua composizione durante il ciclo vitale consentono ai micobatteri di adattarsi efficacemente alla coesistenza con le cellule del sistema immunitario dell'organismo ospite, a una lunga permanenza nell'organismo e a un cambiamento nelle fasi di parassitismo extracellulare e intracellulare. I micobatteri non solo si adattano alla coesistenza con le cellule del sistema immunitario, ma esercitano anche un effetto negativo su di esso. È stato dimostrato che i micobatteri della tubercolosi sintetizzano un enzima che inibisce la fusione dei fagosomi con i lisosomi. È stata inoltre dimostrata la capacità dei micobatteri di ridurre l'espressione degli antigeni di prima e seconda classe del sistema HLA, riducendo le proprietà adesive e proliferative degli elementi cellulari.

Il periodo clinico dell'infezione tubercolare primaria dura 6-12 mesi dal momento della contrazione della tubercolosi, periodo durante il quale il rischio di sviluppare la malattia è massimo. Di solito si distingue tra un periodo preallergico asintomatico, ovvero il periodo che intercorre dalla penetrazione dei micobatteri tubercolari nell'organismo del bambino fino alla comparsa di una reazione tubercolinica positiva (in media 6-8 settimane), e una svolta delle reazioni tubercoliniche, ovvero la transizione da una reazione negativa a una positiva. Successivamente, la relazione tra il microrganismo e il macroorganismo è determinata da molti fattori, il più significativo dei quali è lo stato di salute dell'organismo del bambino.