Tubercolosi nei bambini e negli adolescenti

Il crollo dell'URSS ha portato a un brusco cambiamento nella situazione socio-economica e a un rapido deterioramento del tenore di vita della popolazione in quasi tutte le ex repubbliche. Questi cambiamenti hanno portato a un altrettanto rapido deterioramento della situazione epidemiologica della tubercolosi. L'incidenza della tubercolosi tra i migranti è cresciuta in modo catastrofico, senza essere praticamente controllata. Le misure preventive per combattere la tubercolosi in diverse "zone calde" non solo tra gli adulti, ma anche tra i bambini, sono state praticamente ignorate. Parlando di tubercolosi, non si può ignorare il fatto che nell'ultimo decennio le manifestazioni della tubercolosi nella popolazione adulta sono cambiate significativamente. Pertanto, secondo diversi autori, più della metà dei pazienti presenta un decorso acuto con febbre alta e marcate alterazioni del sangue periferico. I casi di complicanze della tubercolosi polmonare nei bambini sono diventati più frequenti. L'elevata escrezione batterica e la resistenza del Mycobacterium tuberculosis ai principali farmaci antitubercolari sono aumentate notevolmente. Tutto ciò comporta una diminuzione dell'efficacia del trattamento e della disabilità dei pazienti.

A causa della diagnosi precoce della tubercolosi negli adulti, il rischio di infezione nei bambini è aumentato. Il tasso di infezione nei bambini che vivono con persone malate è diverse volte superiore a quello dei bambini provenienti da un ambiente sano. Dal 1990, si è osservato un aumento dell'incidenza nei bambini. L'incidenza dei bambini nei focolai è aumentata in Russia di oltre 3 volte (dallo 0,16 allo 0,6%), superando di 50 volte l'incidenza complessiva dei bambini. Nella struttura dei bambini recentemente infettati in Russia, predomina la tubercolosi degli organi respiratori (78%). La forma principale è la tubercolosi dei linfonodi intratoracici. Nei bambini, la frequenza di escrezione batterica nelle patologie respiratorie è del 3,0%. In questo contesto, negli adolescenti, la tendenza alla diffusione del processo tubercolare è simile a quella degli adulti, con un danno predominante al tessuto polmonare sotto forma di forme infiltrative con escrezione batterica nell'80% dei casi. La prevenzione e la diagnosi precoce della malattia sono di fondamentale importanza nella lotta contro la tubercolosi nei bambini. Subito dopo la diagnosi, è necessario iniziare tempestivamente il trattamento, basato sulla terapia antibiotica.

Ormai, i tisiologi del Paese hanno accumulato una significativa esperienza nella prevenzione, nella diagnosi tempestiva e nel trattamento della tubercolosi. Monografie e articoli scientifici riflettono con sufficiente completezza i successi della lotta contro la tubercolosi nella popolazione adulta. Allo stesso tempo, è noto che il primo contatto con l'infezione tubercolare, che si conclude con l'infezione e, in alcuni casi, con la malattia, si verifica durante l'infanzia e l'adolescenza. Pertanto, le principali misure preventive per la tubercolosi devono essere attuate in queste fasce d'età. Oltre 50 anni di prevenzione specifica della tubercolosi hanno causato cambiamenti significativi nel decorso clinico della tubercolosi nei bambini e negli adolescenti, influenzando la patomorfosi della malattia. Danni al sistema linfatico, come una grave broncoadenite, si sono sviluppati sia nel periodo pre-antibatterico che nei primi anni di trattamento antibatterico. Tuttavia, per vari motivi, il sistema linfatico non è riuscito a fungere da barriera e a ritardare la diffusione dell'infezione, con conseguenti danni ai polmoni e ad altri organi. La diffusione del processo nei polmoni e lo sviluppo di complicanze sono diventati i principali fattori nel quadro della malattia. Ora, grazie alla vaccinazione antitubercolare sistematica, che aumenta la resistenza generale dell'organismo dei bambini, il ruolo protettivo del sistema linfatico viene rivelato più chiaramente, e l'infezione al suo interno persiste a lungo. In alcuni casi, le forme locali della malattia non si sviluppano, in altri vengono rilevate lesioni dei linfonodi di vario grado, mentre negli ultimi anni si sono riscontrate sempre più forme minori di broncoadenite. Nonostante i grandi successi, permangono ancora numerose questioni irrisolte nel problema della tubercolosi infantile. In particolare, la percentuale di alterazioni residue irreversibili è ancora significativa, complicando la completa guarigione del paziente. In questo contesto, la diminuzione della prevalenza della tubercolosi nella popolazione negli anni '70-'80 del secolo scorso, soprattutto tra bambini e adolescenti, ha portato a una diminuzione dell'attenzione verso questa infezione tra i medici, soprattutto tra i giovani.

Cause, patogenesi e morfologia della tubercolosi primaria

L'agente eziologico della tubercolosi è il Mycobacterium tuberculosis. Sebbene la "tubercolosi" come malattia fosse nota fin dall'antichità, ci fu una lunga e persistente lotta di opinioni tra i vari scienziati sull'eziologia della malattia prima che l'agente eziologico della tubercolosi venisse scoperto. La natura infettiva della tubercolosi fu dimostrata sperimentalmente molto prima che l'agente eziologico della malattia fosse scoperto. Nel 1865, lo scienziato francese Villemin infettò i conigli con la tubercolosi iniettando loro per via sottocutanea tessuti degli organi colpiti e inalando espettorato spruzzato da pazienti tubercolari.

Nel 1882, Robert Koch riuscì a rilevare un bacillo nei focolai di tubercolosi colorando il preparato con blu di metilene e a ottenere una coltura pura del patogeno. Gli scienziati hanno stabilito che i micobatteri della tubercolosi sono altamente resistenti agli effetti di qualsiasi agente fisico, chimico e biologico. Una volta in condizioni favorevoli al loro sviluppo, i micobatteri della tubercolosi possono mantenere vitalità e virulenza a lungo. Tollerano il raffreddamento e l'essiccazione prolungati.

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Caratteristiche della tubercolosi nei bambini e negli adolescenti

A causa del mutato quadro clinico della tubercolosi in Russia e in diversi altri Paesi, il rischio di infezione nei bambini è aumentato. Il tasso di infezione nei bambini che vivono con persone malate è 2 volte superiore a quello dei bambini provenienti da un ambiente sano. Dal 1990, in Russia si è osservato un aumento della morbilità infantile: nei focolai, è aumentata di oltre 3 volte (dallo 0,16 allo 0,56%), superando di 50 volte la morbilità complessiva dei bambini. Tra i bambini con tubercolosi che sono a contatto con persone malate in famiglia, si osserva un numero significativo di bambini piccoli con forme disseminate di tubercolosi. Nella struttura dei bambini recentemente infettati dalla malattia in Russia, predomina la tubercolosi degli organi respiratori (78%). La forma principale è la tubercolosi dei linfonodi intratoracici. Nei bambini, la frequenza di escrezione batterica nella patologia respiratoria è del 3,0%. Negli adolescenti, la tendenza alla diffusione del processo tubercolare è simile a quella degli adulti; prevalentemente il tessuto polmonare è colpito sotto forma di forme infiltrative con escrezione batterica nell'80% dei casi.

La prevenzione e la diagnosi precoce della malattia sono di fondamentale importanza nella lotta contro la tubercolosi nei bambini. Subito dopo la diagnosi, è necessario iniziare tempestivamente il trattamento, la cui base è la terapia antibiotica.

La prevenzione specifica della tubercolosi, attuata da oltre 50 anni, ha causato cambiamenti significativi nel decorso clinico della tubercolosi nei bambini e negli adolescenti, influenzando la patomorfosi della malattia. In condizioni di vaccinazione antitubercolare sistematica, che aumenta la resistenza generale dell'organismo dei bambini, il ruolo protettivo del sistema linfatico si manifesta più chiaramente. L'infezione in questo sistema è ritardata a lungo; in alcuni casi, le forme locali della malattia non si sviluppano, in altri si osservano vari gradi di danno ai linfonodi, mentre negli ultimi anni sono state diagnosticate sempre più forme minori di broncoadenite. Nonostante i grandi successi, permangono numerose questioni irrisolte nel problema della tubercolosi infantile. In particolare, la percentuale di alterazioni residue irreversibili è ancora significativa, complicando la completa guarigione del paziente. In questo contesto, la diminuzione della prevalenza della tubercolosi nella popolazione, soprattutto tra i bambini e gli adolescenti, avvenuta negli anni '70 e '80 del secolo scorso ha portato a una diminuzione dell'attenzione verso questa infezione tra i medici, soprattutto tra i giovani.

Nella prima infanzia, le forme primarie di tubercolosi vengono rilevate prevalentemente. Nei bambini più grandi e negli adolescenti, la tubercolosi secondaria viene rilevata in oltre il 50% dei casi.

La tubercolosi nelle diverse fasce d'età presenta determinate caratteristiche, che contribuiscono alla formazione di alterazioni residue dopo la malattia, di diversa gravità.

Nei neonati e nei bambini piccoli, la tubercolosi ha un decorso meno favorevole rispetto ai bambini più grandi ed è caratterizzata da una tendenza alla generalizzazione dell'infezione, dalla sua diffusione principalmente per via linfoematogena con formazione di focolai extrapolmonari e dal danno all'apparato linfatico, che a volte determina la gravità della malattia. A questa età predominano forme come il complesso tubercolare primario, la meningite tubercolare e la tubercolosi miliare. In età prescolare e scolare, la tubercolosi ha un decorso favorevole, la generalizzazione del processo si osserva raramente e, soprattutto al giorno d'oggi, si manifestano le cosiddette forme lievi di tubercolosi, sotto forma di tubercolosi dei linfonodi intratoracici o periferici.

Anche l'adolescenza è critica, poiché le alterazioni infiltrative nei polmoni sono relativamente comuni, si verifica la disseminazione ematogena dell'infezione e le membrane sierose sono interessate. Le forme predominanti sono la tubercolosi polmonare infiltrativa e disseminata. Negli adolescenti, si verifica una significativa ristrutturazione dell'apparato neuroendocrino, che ha un effetto particolarmente negativo sul decorso della tubercolosi in caso di superinfezione massiva.

Le peculiarità dello sviluppo della malattia nelle diverse fasce d'età sono determinate dalle proprietà anatomiche, fisiologiche e immunobiologiche dell'organismo.

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Tubercolosi nei bambini piccoli

Caratteristiche anatomiche e fisiologiche dei bambini piccoli:

• immaturità dell'immunità cellulare e umorale;
• la migrazione delle cellule del sangue verso il sito dell'infiammazione viene rallentata e ridotta:
• fagocitosi incompleta (sviluppata la fase di assorbimento, ridotta la fase di digestione);
• carenza di componenti essenziali del complemento;
• le vie respiratorie superiori e la trachea sono corte e larghe, le restanti vie respiratorie sono strette e lunghe (compromessa ventilazione dei polmoni);
• secchezza relativa della mucosa bronchiale dovuta a un numero insufficiente di ghiandole mucose, bassa viscosità delle secrezioni;
• gli acini sono poveri di fibre elastiche;
• una quantità insufficiente di tensioattivo porta alla facile insorgenza di atelettasia;
• la pleura intersegmentale non è praticamente sviluppata, la pleura interlobare è poco sviluppata; non tutti gli strati della pleura sono formati;
• riflesso della tosse poco sviluppato;
• c'è poco tessuto linfoide nei linfonodi, un apparato valvolare debole ed è possibile il reflusso linfatico;
• numerose anastomosi tra i linfonodi del mediastino:
• numerose anastomosi tra vasi sanguigni e linfatici;
• immaturità del centro termoregolatore.

La tubercolosi nei bambini piccoli viene diagnosticata principalmente tramite segnalazione (la diagnosi più comune è la polmonite; l'inefficacia della terapia antibatterica aspecifica impone una diagnosi differenziale con la tubercolosi). Nei bambini di età inferiore a 1 anno affetti da tubercolosi, il contatto con la tubercolosi viene rilevato nel 100% dei casi, mentre da 1 a 3 anni nel 70-80% dei casi (il vecchio detto è ben noto: "I bambini piccoli non si infettano, si ammalano e basta"). 2/3 dei bambini piccoli affetti da tubercolosi non sono vaccinati con BCG o non presentano segni post-vaccinazione.

Le complicazioni più comuni sono: lesioni broncopolmonari, disseminazione ematogena ai polmoni e alle meningi e disintegrazione del tessuto polmonare.

Una diagnosi tardiva e un decorso progressivo portano alla morte.

Forme cliniche di tubercolosi nei bambini e negli adolescenti

Forme cliniche di tubercolosi nei bambini e negli adolescenti

L'infezione tubercolare, penetrando nel corpo del bambino, può colpire tutti gli organi e gli apparati del corpo; il bacillo della tubercolosi non penetra solo in capelli, unghie e denti. Pertanto, esistono diverse forme di tubercolosi. Durante l'infanzia, si sviluppano principalmente forme primarie di tubercolosi. Nei bambini più grandi e negli adolescenti, la tubercolosi secondaria si verifica in oltre il 50% dei casi. Secondo la classificazione internazionale, la tubercolosi si divide in tubercolosi delle vie respiratorie, tubercolosi del sistema nervoso, tubercolosi di altri organi e apparati e tubercolosi miliare.

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Esame dei bambini e degli adolescenti affetti da tubercolosi

La tubercolosi nei bambini è caratterizzata da un marcato polimorfismo delle manifestazioni cliniche e dall'assenza di sintomi strettamente specifici, il che crea notevoli difficoltà nella diagnosi. Non esiste un singolo segno clinico caratteristico della tubercolosi. Spesso, nei bambini, le manifestazioni iniziali dell'infezione tubercolare si esprimono solo in alterazioni comportamentali e sintomi generali di intossicazione. Pertanto, la condizione principale per una diagnosi tempestiva e corretta è un esame obiettivo completo.

Esame dei pazienti affetti da tubercolosi

Semiotica della tubercolosi

Durante la raccolta dell'anamnesi, è necessario identificare tutti i fattori che contribuiscono all'infezione e allo sviluppo della malattia. Allo stesso tempo, i pediatri generalisti dovrebbero prestare particolare attenzione ai bambini e agli adolescenti infetti da MBT che presentano fattori che aumentano il rischio di tubercolosi:

• soffrono frequentemente di infezioni respiratorie acute (influenza, parainfluenza, adenovirus, rinovirus, infezione da RS);
• bambini affetti da malattie croniche, frequentemente ricorrenti, di varie parti delle vie respiratorie (rinofaringite cronica, sinusite, tonsillite cronica, bronchite cronica e polmonite);
• bambini e adolescenti affetti da altre malattie croniche non specifiche, tra cui il diabete mellito:
• bambini e adolescenti sottoposti a trattamento con glucocorticoidi.

Sintomi della tubercolosi

Metodi per rilevare la tubercolosi

La diagnosi tubercolinica di massa viene effettuata utilizzando un RM con 2 unità di tubercolina (RM con 2 TU) per i bambini e gli adolescenti vaccinati contro la tubercolosi, una volta all'anno, a partire da 1 anno di età; per i bambini e gli adolescenti non vaccinati contro la tubercolosi, una volta ogni 6 mesi, a partire dai 6 mesi di età fino alla vaccinazione.

La fluorografia viene eseguita su adolescenti, studenti (nelle scuole, negli istituti di istruzione superiore e secondaria), lavoratori e persone non organizzate. L'esame viene eseguito sul luogo di lavoro o di studio, per chi lavora in piccole imprese e per persone non organizzate, in cliniche e dispensari per la tubercolosi.

Metodi per rilevare la tubercolosi

Diagnostica della tubercolina

La diagnostica tubercolinica è un insieme di test diagnostici per determinare la sensibilizzazione specifica dell'organismo al MBT mediante l'uso della tubercolina. Dalla sua scoperta fino ad oggi, la diagnostica tubercolinica non ha perso la sua importanza e rimane un metodo importante per l'esame di bambini, adolescenti e giovani. Quando si incontra un micobatterio (infezione o vaccinazione BCG), l'organismo risponde con una specifica reazione immunologica e diventa sensibile alla successiva introduzione di antigeni micobatterici, ovvero si sensibilizza ad essi. Questa sensibilità, che è di natura ritardata (ovvero, la reazione specifica si manifesta dopo un certo periodo di tempo - 24-72 ore), è chiamata ipersensibilità ritardata. La tubercolina ha un'elevata specificità, agendo anche a diluizioni molto elevate. La somministrazione intradermica di tubercolina a una persona il cui organismo è stato precedentemente sensibilizzato per infezione spontanea o a seguito di vaccinazione BCG provoca una risposta specifica che ha valore diagnostico.

Diagnostica della tubercolina

Trattamento preventivo (profilattico) della tubercolosi

Il trattamento preventivo per la prevenzione della tubercolosi è prescritto da un tisiopediatra. Questa sezione di lavoro dovrebbe essere una priorità nell'attività del servizio di tisiopediatria. Il trattamento preventivo viene effettuato su bambini e adolescenti infettati da MBT per la prima volta (virus, fase iniziale di infezione tubercolare latente), nonché su soggetti appartenenti a gruppi ad alto rischio per la tubercolosi.

Se si verifica una svolta, il bambino viene indirizzato a un tisiatrico che lo monitorerà per 1 anno. Dopo il periodo iniziale dell'infezione tubercolare primaria, il bambino rimane infetto da MBT (in assenza di fattori di rischio per la tubercolosi, a condizione che venga eseguita una chemioprofilassi tempestiva) oppure la tubercolosi locale si sviluppa in momenti diversi dopo l'infezione primaria (a seconda della massività, della virulenza di MBT e dello stato del macroorganismo).

Trattamento preventivo della tubercolosi

Vaccinazione contro la tubercolosi

Nell'infanzia, il principale metodo di prevenzione della tubercolosi è la vaccinazione con vaccini BCG e BCG-M. Secondo l'attuale calendario vaccinale russo contro le infezioni infantili, la vaccinazione primaria con vaccino BCG viene effettuata su tutti i neonati sani tra il 3° e il 7° giorno di vita. La rivaccinazione è obbligatoria per i bambini di età compresa tra 7 e 14 anni con RM persistentemente negativo con 2 TE; i bambini infetti da MBT non sono soggetti a rivaccinazione. Al raggiungimento dei 15 anni, indipendentemente dai risultati della diagnosi tubercolinica, la vaccinazione contro la tubercolosi non viene effettuata. Tutte le attività vaccinali vengono eseguite secondo il calendario vaccinale contro le infezioni infantili.

La vaccinazione, volta a sviluppare un'immunità artificiale contro diverse malattie infettive, è diventata la misura preventiva più diffusa in medicina nel XX secolo. A seconda della virulenza dei microrganismi, del ruolo del sistema immunitario nella patogenesi delle malattie infettive da essi causate e della specificità, in alcuni casi la vaccinazione previene l'insorgenza della malattia (vaiolo, tetano, poliomielite), in altri ne influenza principalmente il decorso. Il criterio principale per determinare il metodo di immunizzazione di massa contro qualsiasi malattia è la sua fattibilità biologica in specifiche condizioni epidemiologiche. Minore è l'efficacia specifica del vaccino, maggiore è l'importanza attribuita alle conseguenze negative del suo utilizzo (complicanze). Di conseguenza, il miglioramento della situazione epidemiologica porta naturalmente a una revisione delle tattiche vaccinali.

Vaccino contro la tubercolosi (BCG)