Cistinuria

La cistinuria è un difetto ereditario dei tubuli renali in cui il riassorbimento dell'amminoacido cistina è compromesso, la sua escrezione urinaria aumenta e si formano calcoli di cistina nelle vie urinarie. I sintomi includono lo sviluppo di coliche renali dovute alla formazione di calcoli e, eventualmente, infezioni delle vie urinarie o manifestazioni di insufficienza renale. La diagnosi si basa sulla determinazione dell'escrezione di cistina nelle urine. Il trattamento della cistinuria prevede l'aumento del volume giornaliero di liquidi assunti e l'alcalinizzazione delle urine.

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Cause della cistinuria

La cistinuria è ereditaria con modalità autosomica recessiva. Nei portatori eterozigoti si può osservare un'aumentata escrezione urinaria di cistina, ma raramente sufficiente a formare calcoli.

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Fisiopatologia della cistinuria

Il difetto primario è una limitazione del riassorbimento tubulare della cistina nei reni, che ne aumenta la concentrazione nelle urine. La cistina è scarsamente solubile in urine acide, quindi se la sua concentrazione nelle urine supera la sua solubilità, si formano cristalli di cistina, che a loro volta danno origine a calcoli di cistina.

Anche il riassorbimento di due aminoacidi essenziali (lisina, ornitina, arginina) risulta compromesso, il che non causa problemi significativi, poiché questi aminoacidi dispongono di un sistema di trasporto alternativo indipendente da quello della cistina. Inoltre, questi aminoacidi sono più solubili nelle urine rispetto alla cistina e la loro aumentata escrezione non porta alla precipitazione di cristalli e alla formazione di calcoli. Anche il loro assorbimento nell'intestino tenue (e l'assorbimento della cistina) risulta ridotto.

Sintomi della cistinuria

I sintomi della cistinuria, più comunemente colica renale, si manifestano solitamente tra i 10 e i 30 anni. Possono svilupparsi infezioni delle vie urinarie e insufficienza renale dovute a uropatia ostruttiva.

I calcoli di cistina radiopachi si formano nella pelvi renale o nella vescica urinaria. I calcoli a forma di corna di cervo sono comuni. La cistina può essere presente nelle urine sotto forma di cristalli esagonali giallo-marroni. Quantità eccessive di cistina nelle urine possono essere rilevate mediante il test al nitroprussiato di cianuro. La diagnosi è confermata dal rilevamento di un'escrezione giornaliera di cistina superiore a 400 mg/die (normalmente inferiore a 30 mg/die).

Trattamento della cistinuria

Successivamente, si sviluppa solitamente un'insufficienza renale terminale. La riduzione delle concentrazioni urinarie di cistina riduce il danno renale. Questo risultato si ottiene aumentando il volume urinario. L'assunzione di liquidi dovrebbe essere sufficiente a produrre una diuresi di circa 3-4 litri al giorno. L'idratazione è particolarmente importante di notte, quando il pH dell'urina diminuisce. L'alcalinizzazione delle urine a un pH superiore a 7,4 con bicarbonato di sodio o potassio 1 mEq/kg per via orale due volte al giorno e acetazolamide 5 mg/kg (fino a 250 mg) per via orale di notte aumenta significativamente la solubilità della cistina. Se un elevato apporto di liquidi e l'alcalinizzazione delle urine non riducono la formazione di calcoli, si possono provare altri agenti. La penicillamina (7,5 mg/kg 4 volte al giorno e 250-1000 mg per via orale 4 volte al giorno nei bambini più grandi) è efficace, ma gli effetti tossici ne limitano l'uso. Circa la metà dei pazienti sviluppa manifestazioni tossiche come febbre, rash cutaneo, artralgia o, meno comunemente, sindrome nefrosica, pancitopenia o reazioni simil-LES. La cistinuria può essere trattata con captopril (0,3 mg/kg per via orale 3 volte al giorno), che tuttavia non è efficace quanto la penicillamina, pur essendo significativamente meno tossico.