Cistite ricorrente nelle donne - Trattamento

Il trattamento della cistite ricorrente nelle donne deve essere completo (eziologico e patogenetico) e mirare principalmente all'eliminazione delle cause della frequente recidiva delle infezioni delle basse vie urinarie.

La cistite è una malattia infettiva e pertanto senza un agente patogeno non c'è infezione.

Attualmente sono stati sviluppati algoritmi patogeneticamente comprovati per il trattamento conservativo della cistite ricorrente nelle donne. I metodi terapeutici patogenetici includono il trattamento chirurgico della cistite ricorrente nelle donne, volto a correggere le alterazioni anatomiche e a eliminare le cause dei disturbi urodinamici.

In caso di macroscopiche alterazioni iperplastiche del tessuto del collo vescicale, è necessario eseguire un trattamento chirurgico della cistite ricorrente nelle donne, volto a eliminare l'ostruzione e ripristinare la normale anatomia: meatotomia, resezione transuretrale del collo vescicale. La combinazione di uretrotomia interna e resezione transuretrale del collo vescicale prima dell'inizio del trattamento farmacologico contribuisce a migliorarne i risultati. In presenza di pseudopoliposi del collo vescicale e dell'uretra prossimale in presenza di cistite cronica, il metodo di scelta è l'elettrovaporizzazione transuretrale del collo vescicale e dell'uretra prossimale, che elimina la causa della patologia ed è la componente più importante della terapia complessa, che ha aumentato l'efficacia del trattamento di 1,98 volte.

Se viene rilevata una distopia dell'uretra, si raccomanda la correzione chirurgica della posizione dell'uretra, con trasposizione dell'uretra e dissezione delle aderenze uretroimenali.

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Trattamento antibatterico della cistite ricorrente nelle donne

Il trattamento eziologico della cistite ricorrente nelle donne è la terapia antibatterica.

La scelta del farmaco antimicrobico dovrebbe basarsi sui dati della ricerca microbiologica. Se nella cistite acuta non complicata si dovrebbe dare la preferenza a cicli brevi di terapia antibatterica (3-5 giorni), nella cistite cronica recidivante, per l'eradicazione completa del patogeno, la durata della terapia antibiotica dovrebbe essere di almeno 7-10 giorni.

Secondo le raccomandazioni delle Associazioni Urologiche Europea e Americana per il trattamento delle infezioni del tratto urinario, la terapia antibatterica empirica standard per le donne adulte non in gravidanza con cistite acuta include cotrimoxazolo (sulfametoxazolo + trimetoprim) o trimetoprim (in assenza di resistenza superiore al 10-20% nella regione). In presenza di resistenza a questi farmaci, i farmaci di scelta sono i fluorochinoloni per somministrazione orale, prescritti per tre giorni, nitrofurantoina (per sette giorni), fosfomicina e trometamolo (in dose singola di 3 g). Ai bambini vengono prescritte penicilline inibitori-protette e cefalosporine di prima e terza generazione (per via orale); alle donne in gravidanza - cefalosporine di prima e terza generazione, fosfomicina trometamolo (dose singola), nitrofurantoina (nel secondo trimestre di gravidanza). Tutti i farmaci sopra menzionati vengono prescritti per via orale in regime ambulatoriale. In caso di infezioni ricorrenti delle vie urinarie, la terapia antibatterica viene prescritta tenendo conto del patogeno isolato durante l'esame batteriologico e della sua sensibilità agli antibiotici.

Nello studio internazionale ARESC, fosfomicina, trometamolo, nitrofurantoina e ciprofloxacina sono considerati i farmaci verso i quali la sensibilità ai patogeni è superiore al 90%. Pertanto, secondo gli studi più recenti, fosfomicina e trometamolo alla dose di 3 g, nitrofurantoina (per cinque giorni) e fluorochinoloni (ciprofloxacina, norfloxacina per tre giorni) sono utilizzati per la terapia empirica. I fluorochinoloni sistemici (ciprofloxacina, ofloxacina, levofloxacina, lomefloxacina) sono considerati i farmaci di scelta nel trattamento delle infezioni ricorrenti del tratto urinario. Hanno un'attività molto elevata contro E. coli e altri patogeni Gram-negativi delle infezioni urologiche, creando un'elevata concentrazione nei tessuti e nel siero sanguigno.

Negli studi UTIAP-1 e UTIAP-11 (2004), è stata riscontrata un'elevata resistenza di E. coli all'ampicillina e al cotrimoxazolo, il che non consente di raccomandare questi farmaci per il trattamento delle infezioni del tratto urinario. L'uso del cotrimoxazolo è considerato accettabile solo nelle regioni in cui la frequenza di resistenza di E. coli non supera il 20%. In assenza di informazioni sulla resistenza locale agli antibiotici, il farmaco non deve essere utilizzato.

I chinoloni non fluorurati, acido pipemidico e acido ossolinico, hanno perso il loro ruolo di riferimento a causa dell'elevata resistenza dei patogeni. A loro viene attribuito il ruolo di farmaci, il cui utilizzo è possibile nella fase di convalescenza delle infezioni non complicate del tratto urinario.

In caso di diagnosi di IST, viene prescritto un ciclo di terapia antibatterica, che include macrolidi, tetracicline e fluorochinoloni, per eradicare il patogeno. Viene quindi eseguito uno studio batteriologico di controllo.

Nonostante l'uso di moderni farmaci antibatterici e chemioterapici che consentono una rapida ed efficace soppressione delle recidive delle infezioni del tratto urinario e la riduzione della loro frequenza mediante la prescrizione di basse dosi profilattiche di farmaci per un lungo periodo, la terapia antimicrobica è associata a una serie di problemi. Un approccio alternativo al trattamento delle infezioni del tratto urinario è la stimolazione dei meccanismi immunitari del paziente diretti contro la microflora patogena mediante somministrazione orale di farmaci immunoterapici. Uno di questi è un estratto proteico liofilizzato ottenuto per frazionamento di idrolizzato alcalino di alcuni ceppi di E. coli. Il lisato batterico di E. coli (uro-Vaxom) è disponibile in capsule, ciascuna contenente 6 mg di frazioni standardizzate. La stimolazione dei meccanismi di difesa immunitaria aspecifici con questo agente è un'alternativa accettabile, efficace quanto la chemioprofilassi a basso dosaggio a lungo termine, considerata un metodo generalmente accettato per la prevenzione delle infezioni del tratto urinario. Il farmaco viene assunto una capsula al giorno a stomaco vuoto per 3 mesi, poi una capsula al giorno a stomaco vuoto per 10 giorni al mese (durata del ciclo: 6 mesi). L'assunzione del farmaco è raccomandata dopo una terapia specifica.

Nel trattamento della cistite ricorrente nelle donne, è fondamentale prestare attenzione all'uso di batteriofagi polivalenti, particolarmente importante per le pazienti con allergia polivalente ai farmaci antibatterici o con presenza di patogeni multiresistenti. Nonostante la mancanza di studi controllati con placebo sull'uso dei piobatteriofagi, l'efficacia clinica di questi farmaci è indubitabile.

I diuretici a base di erbe sono utilizzati come metodo per prevenire le recidive delle infezioni del tratto urinario e nella fase di follow-up ambulatoriale. Canephron H1 è un medicinale a base di erbe combinato, che include centaurea (Gentianaceae), levistico (Apiaceae) e rosmarino (Lamiaceae). Ha un effetto complesso: diuretico, antispasmodico, antinfiammatorio, antiossidante, antimicrobico e nefroprotettivo. Il farmaco aumenta l'efficacia della terapia antibatterica e prolunga il periodo senza ricadute nelle infezioni croniche del tratto urinario. Applicare 50 gocce o due compresse tre volte al giorno per 2-3 mesi.

Oltre ai metodi di trattamento generali, è possibile eseguire instillazioni di sospensione di idrocortisone, eparina sodica e altri mucopolisaccaridi con struttura simile ai glicosaminoglicani della parete vescicale, che aiutano a ripristinarne l'integrità e a stabilizzare i mastociti.

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Principi di trattamento della cistite ricorrente nelle donne

Ai pazienti con infezioni delle vie urinarie non complicate ricorrenti (più di due riacutizzazioni nell'arco di 6 mesi e più di tre riacutizzazioni nell'arco di un anno) viene prescritto un trattamento profilattico. Esistono 4 approcci principali alla terapia antibiotica profilattica:

• Somministrazione profilattica a lungo termine di basse dosi di uno dei fluorochinoloni (norfloxacina 200 mg, ciprofloxacina 125 mg, pefloxacina 800 mg/settimana), oppure nitrofurantoina (50-100 mg), oppure cotrimossazolo (240 mg), oppure fosfomicina e trometamolo (3 g) ogni dieci giorni per 3 mesi. In gravidanza, si prescrivono cefalexina (125 mg/die) o cefaclor (250 mg/die).
• Ai pazienti con infezioni ricorrenti non complicate delle vie urinarie associate ai rapporti sessuali si raccomanda di assumere il farmaco dopo il coito. Questo regime preventivo riduce la dose del farmaco, l'incidenza di reazioni avverse e la selezione di ceppi resistenti.
• Ai pazienti con rare recidive di infezioni del tratto urinario non complicate che non possono consultare un medico può essere consigliata l'assunzione di un farmaco antibatterico in monoterapia. Per confermare l'eliminazione del patogeno, è consigliabile eseguire un esame batteriologico delle urine 1-2 settimane dopo la sospensione del farmaco.
• Per le donne in postmenopausa, in assenza di controindicazioni (presenza di tumori ormono-dipendenti), si raccomanda l'uso periuretrale o intravaginale di creme ormonali contenenti estrogeni. Il trattamento di questo gruppo di pazienti dovrebbe includere l'uso di farmaci ormonali locali (dopo aver escluso tumori ormono-dipendenti degli organi genitali interni), come l'estriolo (per vaginum), per normalizzare il livello di estrogeni. Le supposte o la crema vengono prescritte quotidianamente per settimane, poi una supposta la sera a giorni alterni per una settimana, seguita da un passaggio a un ciclo di mantenimento (due volte a settimana per un lungo periodo - da un anno o più). Viene effettuata un'osservazione dinamica per la diagnosi tempestiva delle patologie ormonalmente attive degli organi genitali interni.
• Rigoroso rispetto delle indicazioni per le procedure urologiche invasive e uso obbligatorio della profilassi antibiotica prima della loro esecuzione.

La profilassi farmacologica postcoitale della cistite è efficace se si escludono fattori di rischio quali malattie sessualmente trasmissibili, malattie infiammatorie dei genitali e anomalie nella posizione dell'apertura esterna dell'uretra.

La cistite cronica è raramente una malattia a sé stante. Ecco perché è necessario un approccio integrato alla diagnosi (con l'accertamento della causa della malattia), al trattamento (che dovrebbe essere eziologico e patogenetico) e alla prevenzione.

La leucoplachia è una macchia biancastra sulle mucose visibili (cavità orale, organi urinari, cervice, ecc.). L'esame morfologico delle aree leucoplachiche rivela una metaplasia dell'epitelio di transizione in epitelio squamoso stratificato (talvolta con cheratinizzazione). Fin dalla prima descrizione della leucoplachia vescicale, sono state proposte diverse teorie sulla sua origine: difetti nello sviluppo embrionale, l'influenza di una specifica infezione (tubercolosi, sifilide), carenza di vitamina A. Queste ipotesi sono state ora confutate. Per lungo tempo è stata accettata la teoria infiammatoria dell'origine della leucoplachia vescicale, a favore della quale si espresse P. A. Herzen (1910). Tuttavia, nelle opere di morfologi stranieri è stato dimostrato che la metaplasia epiteliale è accompagnata da edema del tessuto sottostante e vasodilatazione, ma non da un'infiammazione pronunciata. Per analogia con lesioni di altre localizzazioni, molti autori hanno considerato la leucoplachia vescicale una condizione precancerosa; tuttavia, non esiste una singola osservazione affidabile che ne confermi la transizione da leucoplachia vescicale a cancro. Alla luce della ricerca moderna, la leucoplachia è un processo patologico caratterizzato da una violazione delle principali funzioni dell'epitelio pavimentoso stratificato (assenza di formazione di glicogeno e di cheratinizzazione, assenti nella norma).

I dati presentati sopra confermano il ruolo delle infezioni urogenitali (Chlamidia trachomatis, Ureaplasma urealiticum, N. gonorrhoeae, M. genitalium, T. vaginalis, Herpes simplex I, II) nell'eziologia dell'uretrite e della cistite nelle donne. Allo stesso tempo, è stato dimostrato che gli agenti causali delle infezioni urogenitali causano un danno infiammatorio insolito ai tessuti del tratto urinario, diverso da quello causato da microflora aspecifica (E. coli, ecc.). Articoli scientifici hanno dimostrato che in risposta alla penetrazione dell'infezione nell'urotelio, si verificano costantemente varie forme di danno distrofico: distrofia vacuolare, a palloncino e reticolare delle cellule dello strato spinoso, piccoli focolai di acantolisi con formazione di vescicole spongiformi. Focolai di metaplasia squamocellulare si associano spesso a epitelio di transizione senza segni di proliferazione, ma più spesso a urotelio iperplastico. Nell'epitelio di transizione proliferante e non proliferante si osservano dissociazione e desquamazione delle cellule a ombrello dello strato superficiale. È stato dimostrato che nei pazienti con disuria persistente e urgenza, con o senza batteriuria, durante la cistoscopia con biopsia viene rilevata metaplasia squamocellulare con fibrosi sottomucosa di varia gravità. È interessante notare che la batteriuria era assente con pronunciate alterazioni morfologiche. L'infezione è un fattore eziologico nel danno all'urotelio e nella formazione di metaplasia, mentre ulteriori alterazioni si verificano indipendentemente da essa e portano a disuria persistente. Nei pazienti con metaplasia squamocellulare, si osserva un aumento della permeabilità dell'epitelio; la ristrutturazione adattativa dell'urotelio è impossibile con il riempimento fisiologico della vescica, il che porta alla diffusione dei componenti dell'urina nell'interstizio e allo sviluppo di minzione frequente e dolorosa, alla comparsa di dolore sopra il pube, nell'uretra, ecc. La fase principale della patogenesi della leucoplachia vescicale è considerata la distruzione del normale strato di glicosaminoglicani della parete vescicale sotto l'influenza di infezioni urogenitali. Anche con l'eradicazione del patogeno dopo un ciclo di terapia antibatterica specifica, i sintomi clinici persistono.

Pertanto, data la quota sempre crescente di infezioni primarie non complicate del tratto urinario e di processi cronici con frequenti ricadute nella struttura di malattie urologiche infiammatorie che si verificano sullo sfondo di infezioni urogenitali asintomatiche, il ruolo eziologico di queste ultime nella patogenesi delle infezioni non complicate del tratto urinario richiede ulteriori studi e lo sviluppo di tattiche terapeutiche per questa categoria di pazienti.

Secondo alcuni dati, 70 pazienti di età compresa tra 16 e 40 anni con infezioni ricorrenti delle vie urinarie e disuria persistente sono state visitate dal 2005 al 2007. Tutte sono state sottoposte ad analisi generali e ad esame batteriologico delle urine. Per la diagnosi di malattie sessualmente trasmissibili (IST), è stato condotto uno studio utilizzando la diagnostica sierologica PCR in due biotopi: dal canale cervicale e uretrale. Tutte le pazienti sono state sottoposte a esame vaginale e test di O'Donnell. La cistoscopia è stata eseguita su 54 donne con una durata della malattia superiore a due anni. La crescita della microflora è stata rilevata all'esame batteriologico delle urine in 44 pazienti (63%), con Escherichia coli isolata in 30 campioni (43%). La presenza di patogeni delle infezioni sessualmente trasmissibili (IST) è stata rilevata con il metodo PCR in 51 (73%) pazienti: Ureaplasma urealyticum (biovar Parvo) - in 24 (34%) Chlamydia trachomatis, Herpes simplex tipo I, II - in 16 (23%); nei restanti pazienti è stata riscontrata un'infezione mista. Durante l'esame vaginale, è stata rilevata ectopia vaginale dell'orifizio esterno dell'uretra in 24 donne con infezioni ricorrenti delle vie urinarie. Tra le pazienti sottoposte a cistoscopia, 4) a 26 è stata diagnosticata leucoplachia del collo vescicale e del triangolo vescicale con un quadro morfologico di metaplasia squamocellulare dell'epitelio e distruzione dello strato di glicosaminoglicani. In due donne è stato rilevato papilloma squamocellulare, in tre donne esaminate è stata riscontrata pseudopoliposi del collo vescicale.

Nonostante il quadro endoscopico della leucoplachia vescicale sia piuttosto caratteristico (il quadro a "neve che si scioglie"), è necessaria la conferma istologica della diagnosi. La diagnosi differenziale va effettuata con il papilloma a cellule squamose e, in rari casi, con il cancro della vescica.

Dopo la conferma morfologica della diagnosi, si può procedere al trattamento. Il trattamento della leucoplachia su base patogenetica è considerato l'eradicazione dei patogeni delle infezioni sessualmente trasmissibili.

Purtroppo, l'urotelio danneggiato non viene ripristinato e il quadro clinico non regredisce con la sola terapia antibatterica. È probabile che sia necessario un trattamento continuo volto a ripristinare lo strato di glicosaminoglicani distrutto. Sono attualmente in corso studi clinici sulla somministrazione intravescicale di analoghi esogeni dei glicosaminoglicani (eparina sodica, acido ialuronico, condroitin solfato, pentosano polisolfato sodico, ecc.) in questa categoria di pazienti. Dati preliminari dimostrano l'elevata efficacia di questo metodo di trattamento. La resezione transuretrale (TUR) viene eseguita solo se il trattamento è inefficace o in presenza di pseudopolipi.

Trattamento delle infezioni ricorrenti del tratto urinario

• Trattamento patogenetico della cistite ricorrente nelle donne.
  • Correzione di anomalie anatomiche. Per i pazienti che hanno sviluppato cistite cronica in concomitanza con "vaginalizzazione" dell'orifizio uretrale esterno, si raccomanda la trasposizione dell'uretra e la dissezione delle aderenze uretroimenali al di fuori di un'esacerbazione del processo cronico.
  • Trattamento delle malattie sessualmente trasmissibili (IST). Farmaci di scelta: macrolidi (josamicina, azitromicina, midecamicina), tetracicline (doxiciclina), fluorochinoloni (moxifloxacina, levofloxacina, ofloxacina).
  • Profilassi postcoitale.
  • Trattamento delle patologie ginecologiche infiammatorie e disbiotiche.
  • Correzione dei fattori igienici e sessuali.
  • Correzione dei disturbi immunitari. Si utilizzano immunomodulatori aspecifici (dioxometiltetraidropirimidina 0,5 g 3 volte al giorno per 20-40 giorni).
  • Trattamento locale della cistite ricorrente nelle donne. Infusioni intravescicali di mucopolisaccaridi (25.000 U di eparina sodica una volta al giorno per 10 giorni), strutturalmente simili ai glicosaminoglicani della parete vescicale, che contribuiscono a ripristinarne l'integrità e a stabilizzare i mastociti.
  • I diuretici e i farmaci combinati a base di erbe (Kanefron) vengono utilizzati come metodo per prevenire la recidiva delle infezioni del tratto urinario e nella fase di follow-up ambulatoriale.
• Il trattamento eziologico della cistite ricorrente nelle donne è la terapia antibatterica.
  • Durata fino a 7-10 giorni.
  • Il farmaco deve essere selezionato tenendo conto della sensibilità del patogeno isolato ai farmaci antibatterici.
  • Gli antibiotici ad azione battericida vengono prescritti:
    • per le infezioni non complicate del tratto urinario inferiore (se si escludono le malattie sessualmente trasmissibili), si utilizzano fosfomicina, trometamolo, fluorochinoloni (norfloxacina) e nitrofurantoina;
    • In presenza di malattie sessualmente trasmissibili, i farmaci di scelta sono i macrolidi (josamicina, azitromicina, midecamicina), le tetracicline (doxiciclina), i fluorochinoloni (moxifloxacina, levofloxacina, ofloxacina).
  • Trattamento antivirale della cistite ricorrente nelle donne quando viene rilevato l'herpes genitale: aciclovir, valaciclovir, famciclovir.
  • Immunobioterapia con Uro-Vaxom.

Uno dei farmaci più promettenti è Lavomaks (tilorone), un induttore sintetico dell'interferone a basso peso molecolare, efficace se assunto per via orale. Il farmaco ha un effetto immunomodulatorio e antivirale. I dati sugli effetti immunomodulatori di Lavomaks ne indicano l'opportunità di utilizzo in diverse malattie infettive e non infettive associate a stati di immunodeficienza, in particolare nella cistite cronica ricorrente. L'attività immunomodulatoria del farmaco si manifesta anche con un aumento dell'attività del sistema immunitario cellulare.

Come parte di una terapia complessa, il farmaco Lavomaks favorisce una più rapida scomparsa dei segni clinici della cistite.

L'inclusione del farmaco Lavomaks nella terapia della cistite cronica aiuta a ridurre la frequenza delle ricadute.

Il farmaco non subisce biotrasformazione e non si accumula nell'organismo.

Lavomaks per la cistite viene prescritto secondo il seguente schema: il primo giorno, 0,125 g 2 volte al giorno, poi 0,125 g ogni 48 ore. Il ciclo di trattamento è di 1,25 g (10 compresse). Successivamente, il farmaco viene prescritto a scopo profilattico, 0,125 g una volta a settimana per 6 settimane. Il ciclo di trattamento profilattico è di 0,75 g.

Per il trattamento dell'infezione da herpes, Lavomaks viene prescritto secondo il seguente schema: 0,125 g per i primi due giorni, poi 0,125 g dopo 48 ore. La dose giornaliera è di 2,5 g.

Per il trattamento dell'infezione da clamidia, utilizzare il seguente regime posologico: 0,125 g al giorno per i primi due giorni, poi dopo 48 ore. Il ciclo è di 1,25 g.