Classificazione della polmonite

In passato esistevano diverse classificazioni cliniche efficaci della polmonite, che prevedevano la sua suddivisione in base all'eziologia, alla variante clinica e morfologica della polmonite, alla localizzazione e all'estensione della lesione, alla gravità del decorso clinico, alla presenza di insufficienza respiratoria e ad altre complicazioni.

Per lungo tempo, nella pratica medica nazionale è stata prevalente la suddivisione delle polmoniti, basata principalmente sul principio clinico e morfologico, in polmonite lobare (lobare) e polmonite focale (broncopolmonite), con differenze significative nelle alterazioni morfologiche del parenchima polmonare, nella patogenesi, nelle manifestazioni cliniche e nella prognosi. Tuttavia, negli ultimi anni, sono stati ottenuti nuovi dati che indicano che tale suddivisione non riflette l'intera diversità delle varianti cliniche della polmonite e, soprattutto, è poco informativa ai fini della scelta della terapia eziotropica ottimale.

Sono state quindi dimostrate le caratteristiche significative del decorso clinico e degli esiti della malattia causata da patogeni intracellulari della polmonite (Legionella, micoplasma, clamidia, ecc.), microflora Gram-negativa, batteri anaerobi, ecc. Sono state descritte le caratteristiche significative della polmonite ab ingestis, nonché della polmonite che si sviluppa in concomitanza con stati di immunodeficienza e altre patologie concomitanti. È stata quindi dimostrata l'importanza decisiva del fattore eziologico.

Secondo i concetti moderni, la base per la classificazione della polmonite è il principio eziologico, che prevede l'identificazione dell'agente causale della polmonite. Questo principio è stato ampiamente applicato nella Classificazione Statistica Internazionale delle Malattie, 10a revisione, 1992 (ICD-X).

Tuttavia, va riconosciuto che attualmente, nella pratica clinica reale, non solo nel nostro Paese ma anche all'estero, la decodificazione eziologica della polmonite al primo contatto con il paziente è praticamente impossibile. Inoltre, l'identificazione affidabile dell'agente eziologico della polmonite nei successivi 4-7 giorni dall'esordio della malattia, anche in un ospedale specializzato ben attrezzato, di solito non supera il 60-70%, e in regime ambulatoriale il 10%. Ciononostante, una terapia eziotropica adeguata e, se possibile, selezionata individualmente dovrebbe essere prescritta al paziente immediatamente, subito dopo la conferma clinica o clinico-radiologica della diagnosi di polmonite.

Pertanto, negli ultimi 10 anni, la classificazione della polmonite proposta dalla Società Europea di Pneumologia e dall'American Thoracic Society e approvata dal V Congresso Nazionale sulle Malattie Respiratorie (Mosca, 1995) ha ricevuto un riconoscimento generale. Secondo questa classificazione, si distinguono 4 forme principali di polmonite, ciascuna delle quali si distingue per uno spettro ben preciso dei patogeni più probabili.

1. La polmonite acquisita in comunità si sviluppa al di fuori dell'ospedale, in un ambiente "domestico", ed è la forma più comune di polmonite.
2. Polmonite acquisita in ospedale (ospedaliera, nosocomiale), che si sviluppa non prima di 48-72 ore dal ricovero del paziente. La percentuale di queste forme di polmonite è pari al 10-15% di tutti i casi di malattia, ma il tasso di mortalità raggiunge il 30-50% e in alcuni casi anche di più a causa della particolare virulenza e resistenza alla terapia antibiotica della microflora Gram-negativa, che è la causa principale di questa forma di polmonite.
3. Le polmoniti “atipiche” sono polmoniti causate da patogeni intracellulari (“atipici”) (Legionella, micoplasma, clamidia, ecc.).
4. Polmonite nei pazienti con stati di immunodeficienza.

Nonostante tutta la convenzionalità e l'incoerenza interna di questa classificazione, il suo utilizzo nella pratica clinica è attualmente pienamente giustificato, poiché la suddivisione delle polmoniti in acquisite in comunità e ospedaliere (nosocomiali) consente nella maggior parte dei casi al medico curante di avvicinarsi in modo più ragionevole alla scelta del trattamento antibatterico ottimale, e subito dopo la raccolta dell'anamnesi e l'esame clinico del paziente.

Allo stesso tempo, molti ricercatori, non senza ragione, contestano la legittimità di isolare le cosiddette polmoniti "atipiche" come gruppo separato, poiché queste ultime, causate principalmente da patogeni intracellulari, possono svilupparsi sia in condizioni "domiciliari" (al di fuori dell'ospedale) che ospedaliere. Pertanto, nelle attuali linee guida delle Società Toraciche Americana e Britannica (2001), si raccomanda di evitare del tutto l'uso del termine polmoniti "atipiche".

D'altro canto, si discute sempre più sull'opportunità di identificare altri tipi di polmonite, la cui insorgenza è associata a una determinata situazione clinica: aspirazione del contenuto gastrico, ricorso alla ventilazione artificiale, interventi chirurgici, ferite, ecc.

Oltre alla verifica del fattore eziologico, nella moderna classificazione clinica della polmonite viene attribuita grande importanza alla diagnosi della gravità della polmonite, alla localizzazione e all'estensione del danno polmonare, alla diagnosi delle complicanze della polmonite, che consente una valutazione più oggettiva della prognosi della malattia, alla selezione di un programma razionale di trattamento complesso e all'identificazione di un gruppo di pazienti che necessitano di terapia intensiva. Non vi è dubbio che tutti questi elementi, insieme a informazioni empiriche o oggettivamente confermate sull'agente causale più probabile della malattia, debbano essere inclusi nella moderna classificazione della polmonite.

La diagnosi più completa di polmonite dovrebbe includere i seguenti elementi:

• forma di polmonite (acquisita in comunità, acquisita in ospedale, polmonite nel contesto di stati di immunodeficienza, ecc.);
• la presenza di ulteriori condizioni cliniche ed epidemiologiche per l'insorgenza di polmonite;
• eziologia della polmonite (agente infettivo verificato o sospetto);
• localizzazione ed estensione;
• variante clinica e morfologica del decorso della polmonite;
• gravità della polmonite;
• grado di insufficienza respiratoria;
• presenza di complicazioni.

Dal punto di vista della corretta interpretazione dei segni clinici e radiologici, è importante prestare attenzione anche al substrato clinico e morfologico della malattia: la polmonite focale o lobare, che differisce nelle sue manifestazioni cliniche e in alcune caratteristiche eziologiche e patogenetiche. È importante ricordare che i termini "lobare" e polmonite "lobare" non sono sinonimi in senso stretto, poiché il danno a un intero lobo polmonare (pleuropolmonite) in alcuni casi può essere il risultato della formazione di una broncopolmonite focale confluente con danno a diversi segmenti. D'altra parte, ci sono casi in cui la polmonite lobare assume un decorso abortivo e si conclude con il corrispondente danno a solo diversi segmenti del lobo polmonare.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Classificazione operativa della polmonite

Per forma

• Fuori dall'ospedale (a casa)
• Intraospedaliero (ospedale, nosocomiale)
• Polmonite nei pazienti immunocompromessi

Per eziologia (patogeno verificato o sospetto)

• Streptococco pneumoniae
• Haemophilus influenzae
• Moraxella catarrhalis
• Specie di Mycoplasma
• Chlamydophila (Chlamydia pneumoniae)
• Legionella spp.
• Stafilococco aureo
• Klebsiella pneumoniae
• Eschenchia coli
• Proteo vulgans
• Pseudomonas aeruginosa
• Batteri anaerobi (Fusobacterium spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., ecc.)
• Virus
• Funghi
• Altri agenti patogeni

Secondo le condizioni cliniche ed epidemiologiche di accadimento

• Aspirazione
• VAP precoce
• VAP tardiva
• Postoperatorio
• Post-traumatic
• Sullo sfondo della BPCO
• Sullo sfondo dell'alcolismo
• Sullo sfondo delle neoplasie maligne
• Sullo sfondo degli stati di immunodeficienza
• Nelle persone di età inferiore ai 25 anni
• Nelle persone di età superiore ai 60 anni
• Altre opzioni

Secondo le caratteristiche cliniche e morfologiche

• Focale (broncopolmonite)
• Focale confluente
• Lobare (lobare)
• Bilaterale (indica la localizzazione e l'estensione)

Per localizzazione ed estensione

• Totale
• Condividi (con indicazione della quota)
• Segmentale (indica il numero del segmento)

Per gravità del decorso

• decorso severo
• gravità moderata
• Flusso lieve

Complicazioni

• Insufficienza respiratoria (acuta o cronica) con indicazione del grado
• versamento pleurico
• Formazione di ascessi
• shock tossico infettivo
• Sepsi
• Sindrome da distress respiratorio acuto
• Altre complicazioni

* - Sono escluse le cosiddette polmoniti "atipiche", la cui validità è attualmente contestata

Di seguito sono riportati alcuni esempi di formulazione di una diagnosi di polmonite, tenendo conto di tutte le voci presentate nella classificazione operativa.

Esempi di diagnosi

• Broncopolmonite pneumococcica acquisita in comunità con danno ai segmenti IX e X del polmone destro, di gravità moderata, complicata da insufficienza respiratoria di II grado.
• Polmonite da ventilazione assistita nosocomiale (agente eziologico: Pseudomonas aeruginosa) con danno ai segmenti VIII-X del polmone destro, decorso grave, complicato da pleurite essudativa, shock tossico infettivo e insufficienza respiratoria di stadio III.
• Polmonite da legionella acquisita in comunità localizzata nel lobo inferiore del polmone destro (lobare), decorso grave, complicata da pleurite da versamento parapneumonico, shock tossico infettivo e insufficienza respiratoria di stadio III.
• Pleuropolmonite lobare (crouposa) acquisita in comunità a eziologia sconosciuta, localizzata nel lobo inferiore del polmone destro, di gravità moderata, complicata da insufficienza respiratoria di stadio II.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]