Colecistite cronica - Sintomi

I sintomi della colecistite cronica alitiasica sono diffusi e si manifestano in persone di età diverse, ma sono più frequenti nelle persone di mezza età, tra i 40 e i 60 anni.

Nelle persone over 75, la colecistite calcolosa predomina. Le donne soffrono di colecistite sia non calcolosa che calcolosa più spesso degli uomini.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Sintomi soggettivi della colecistite cronica alitiasica

Dolore

Il dolore è il principale sintomo soggettivo della malattia. Localizzazione, intensità e durata del dolore dipendono dal tipo di discinesia biliare concomitante, da patologie concomitanti degli organi digestivi e dalle complicanze della colecistite cronica.

Il dolore nella colecistite cronica alitiasica è solitamente localizzato nell'ipocondrio destro, talvolta in regione epigastrica. La comparsa o l'aggravamento del dolore è solitamente associato a un pasto abbondante, al consumo di cibi grassi, fritti, piccanti, troppo freddi o troppo caldi, bevande gassate, alcolici. Il dolore è spesso provocato da un'intensa attività fisica o da situazioni di stress psico-emotivo. La colecistite cronica alitiasica è quasi sempre accompagnata da discinesia della colecisti. Nella variante ipotonica della discinesia, il dolore al lato destro è solitamente costante, sordo, di solito senza raggiungere un'intensità elevata. A volte non è tanto il dolore a dare fastidio, quanto la sensazione di pesantezza nell'ipocondrio destro.

In presenza di discinesia ipertonica della colecisti, il dolore è parossistico e può essere piuttosto intenso, associato a contrazione spastica dei muscoli della colecisti. Un dolore estremamente intenso (un attacco di colica biliare) si osserva solitamente in caso di colecistite calcolotica o "cervicale" (localizzata prevalentemente nel collo della colecisti).

Il dolore nella colecistite cronica alitiasica si irradia alla spalla destra, alla scapola destra e talvolta alla clavicola. L'origine del dolore è associata allo spasmo dei muscoli della colecisti, all'aumento della pressione al suo interno (con discinesia ipertonica) o allo stiramento della colecisti, accompagnato anche da un aumento della pressione intravescicale.

Quando la colecistite cronica è complicata da pericolecistite, il dolore assume il carattere del cosiddetto dolore somatico. È causato dall'irritazione del peritoneo parietale, del tessuto sottocutaneo e della cute, internalizzato dai nervi spinali sensitivi. Il dolore nella pericolecistite è costante, ma si intensifica ruotando e piegando il corpo, muovendo bruscamente la mano destra. Può essere più diffuso e localizzato nella zona epatica. Con lo sviluppo della pancreatite cronica, il dolore può diventare avvolgente, irradiandosi all'epigastrio, all'ipocondrio sinistro, talvolta alla regione periombelicale; quando complicato da epatite reattiva, il dolore è localizzato in tutto il fegato.

Disturbi dispeptici

Durante la fase di esacerbazione della colecistite cronica, i disturbi dispeptici sono piuttosto comuni. Il vomito si osserva nel 30-50% dei pazienti e può essere causato da gastroduodenite o pancreatite concomitanti. In associazione a discinesia ipotonica della colecisti, il vomito può ridurre il dolore e la sensazione di pesantezza nell'ipocondrio destro; in presenza di discinesia ipertonica, il vomito aumenta il dolore. È possibile trovare bile nel vomito. Il vomito, come il dolore, è provocato dall'assunzione di alcol e da errori alimentari.

Durante il periodo di esacerbazione della colecistite cronica alitiasica, i pazienti sono spesso disturbati da nausea, sensazione di amaro in bocca, eruttazioni amare (soprattutto con concomitante discinesia ipotonica della colecisti). Come conseguenza dello sviluppo di gastroduodenite secondaria, si possono verificare gastrite, pancreatite, enterite, bruciore di stomaco, eruttazioni acide, flatulenza, perdita di appetito e diarrea.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Prurito cutaneo

Sintomo che riflette un disturbo della secrezione biliare e un'irritazione delle terminazioni nervose cutanee da parte degli acidi biliari. Tipico della colelitiasi e della sindrome da colestasi, ma a volte può essere osservato nella colecistite non liticosa a causa del ristagno biliare.

Aumento della temperatura corporea

Si osserva durante la fase di esacerbazione della colecistite cronica nel 30-40% dei pazienti. Può essere accompagnato da brividi.

Disturbi psico-emotivi

Depressione, debolezza generale, affaticamento rapido, irritabilità e labilità emotiva nella colecistite cronica alitiasica sono causati non solo dalla malattia in sé, ma anche dagli effetti psicotraumatici e dal carico somatogeno nella prima infanzia e nell'adolescenza. I disturbi psicoemotivi, a loro volta, accompagnano la disfunzione delle vie biliari.

Cardialgia

Nel 25-50% dei pazienti con colecistite cronica alitiasica, durante una riacutizzazione è possibile avvertire dolore di origine riflessa nella zona cardiaca.

[ 10 ], [ 11 ]

Sintomi della colecistite cronica: tipi

I sintomi della colecistite cronica del primo gruppo (sintomi riflessi segmentali) sono causati dall'irritazione prolungata delle formazioni segmentali del sistema nervoso autonomo che internalizzano il sistema biliare e sono divisi in due sottogruppi.

1. I punti e le zone dolorose riflesse viscerocutanee sono caratterizzati dal fatto che la pressione delle dita su punti specifici degli organi della pelle provoca dolore:
   • Il punto doloroso di McKenzie si trova all'intersezione del bordo esterno del muscolo retto addominale destro con l'arco costale destro;
   • Punto doloroso di Boas: è localizzato sulla superficie posteriore del torace lungo la linea paravertebrale a destra, a livello delle vertebre toraciche X-XI;
   • Le zone di ipertensione cutanea di Zakharyin-Ged sono zone estese di forte dolore e ipersensibilità, che si diffondono in tutte le direzioni a partire dai punti Mackenzie e Boas.
2. I sintomi riflessi cutaneo-viscerali sono caratterizzati dal fatto che l'impatto su determinati punti o zone provoca un dolore che si spinge più in profondità verso la cistifellea:
   • Sintomo di Aliyev: la pressione sui punti Mackenzie o Boas provoca non solo dolore locale direttamente sotto il dito che esegue la palpazione, ma anche dolore che si estende più in profondità verso la cistifellea;
   • Sintomo di Eisenberg-1: con un colpo breve o un colpetto con il bordo del palmo sotto l'angolo della scapola destra, il paziente, oltre al dolore locale, avverte una marcata irradiazione in profondità nella zona della cistifellea.

I sintomi della colecistite cronica del primo gruppo sono naturali e caratteristici di una riacutizzazione della colecistite cronica. I più patognomonici sono considerati i sintomi di Mackenzie, Boas e Aliev.

I sintomi della colecistite cronica del secondo gruppo sono causati dalla diffusione dell'irritazione del sistema nervoso autonomo oltre l'innervazione segmentale del sistema biliare a tutta la metà destra del corpo e agli arti destri. In questo caso, si forma una sindrome autonomica reattiva destra, caratterizzata dalla comparsa di dolore alla palpazione dei seguenti punti:

• Punto orbitale di Bergman (sul bordo interno superiore dell'orbita);
• Punto occipitale di Jonash;
• Punto di Mussi-Georgievsky (tra le gambe del muscolo sternocleidomastoideo destro) - sintomo di frenico destro;
• Punto interscapolare di Kharitonov (al centro della linea orizzontale tracciata attraverso il centro del bordo interno della scapola destra);
• Punto femorale di Lapinsky (parte centrale del bordo interno della coscia destra);
• punto della fossa poplitea destra;
• punto plantare (sul dorso del piede destro).

Si esercita una pressione sui punti indicati con la punta dell'indice.

I sintomi della colecistite cronica del secondo gruppo si osservano con un decorso frequentemente ricorrente. La presenza simultanea di dolore in diversi o anche più intensi in tutti i punti riflette la gravità della malattia.

I sintomi della colecistite cronica del terzo gruppo si manifestano con l'irritazione diretta o indiretta (mediante tamponatura) della cistifellea (sintomi irritativi). Tra questi:

• Sintomo di Murphy: durante l'espirazione del paziente, il medico posiziona con cautela la punta di quattro dita semipiegate della mano destra sotto l'arco costale destro, nella zona della cistifellea, quindi il paziente inspira profondamente. Il sintomo è considerato positivo se durante l'espirazione il paziente la interrompe improvvisamente a causa della comparsa di dolore quando le punte delle dita toccano la cistifellea infiammata e sensibile. In questo caso, può comparire una smorfia di dolore sul viso del paziente;
• Sintomo di Kerr: dolore nell'ipocondrio destro, nella zona della cistifellea, durante la palpazione profonda;
• Sintomo di Gausmat: comparsa di dolore con un colpo breve con il bordo del palmo sotto l'arco costale destro, all'altezza dell'inspirazione);
• Sintomo di Lepene-Vasilenko: comparsa di dolore quando si applicano colpi bruschi con la punta delle dita durante l'inspirazione sotto l'arco costale destro;
• Sintomo di Ortner-Grekov: comparsa di dolore quando si tocca l'arco costale destro con il bordo del palmo della mano (il dolore si manifesta a causa dello scuotimento della cistifellea infiammata);
• Sintomo di Eisenberg II: in posizione eretta, il paziente si alza sulle punte e poi si abbassa rapidamente sui talloni; in caso di sintomo positivo, compare dolore nell'ipocondrio destro dovuto al tremore della cistifellea infiammata.

I sintomi della colecistite cronica del terzo gruppo hanno un grande valore diagnostico, soprattutto nella fase di remissione, soprattutto perché in questa fase i sintomi dei primi due gruppi sono solitamente assenti.

Nella colecistite cronica alitiasica, la cistifellea non è ingrossata; nello sviluppo dell'epatite secondaria, la percussione e la palpazione rivelano un fegato ingrossato (lievemente).

Sintomi di colecistite cronica che coinvolgono il plesso solare nel processo patologico

In caso di colecistite cronica di lunga durata, il plesso solare può essere coinvolto nel processo patologico della sindrome solare secondaria. I principali segni della sindrome solare sono:

• dolore nella zona dell'ombelico che si irradia alla schiena (solargia), talvolta il dolore è di natura bruciante;
• sintomi dispeptici (difficilmente distinguibili dai sintomi della dispepsia a causa dell'aggravamento della colecistite cronica stessa e della concomitante patologia dello stomaco);
• palpazione dei punti dolenti situati tra l'ombelico e il processo xifoideo;
• Sintomo di Pekarsky: dolore quando si preme sul processo xifoideo.

Alcune donne affette da colecistite cronica possono sviluppare la sindrome da tensione premestruale, che si manifesta con disturbi neuropsichici, vegetativi-vascolari e metabolico-endocrini. I sintomi della sindrome premestruale compaiono 2-10 giorni prima delle mestruazioni e scompaiono nei primi giorni successivi alla loro comparsa. Lo sviluppo della sindrome è causato da uno squilibrio ormonale (livelli eccessivi di estrogeni, livelli insufficienti di progesterone, attivazione del sistema renina-angiotensina II-aldosterone, eccesso di prolattina, alterata secrezione di endorfine nel cervello). Le principali manifestazioni cliniche della sindrome da tensione premestruale sono instabilità dell'umore (depressione, irritabilità, tendenza al pianto), mal di testa, gonfiore del viso e delle mani, congestione e dolore delle ghiandole mammarie, intorpidimento di braccia e gambe, fluttuazioni della pressione sanguigna. Durante questo stesso periodo, si osserva un'esacerbazione della colecistite cronica.

Spesso, i pazienti con colecistite cronica sviluppano una sindrome colecistocardica, che si manifesta con dolore in sede cardiaca (solitamente lieve, che compare dopo consumo di alcol, cibi grassi e fritti; talvolta dolore costante); palpitazioni o interruzioni in sede cardiaca; blocco atrioventricolare transitorio di I grado; segni ECG di alterazioni diffuse del miocardio (significativa riduzione dell'ampiezza dell'onda T in molte derivazioni). Effetti riflessi, infettivo-tossici sul cuore, disturbi metabolici del miocardio e disfunzione del sistema nervoso autonomo sono importanti nella formazione di questa sindrome.

Nelle persone che soffrono di allergie, un peggioramento della colecistite cronica alitiasica può essere accompagnato dalla comparsa di orticaria, edema di Quincke, allergie a farmaci e alimenti e talvolta broncospasmo, artralgia ed eosinofilia.

In termini pratici, è importante distinguere le "maschere cliniche" della colecistite cronica alitiasica. Sono caratterizzate dalla predominanza di un certo gruppo di sintomi nel quadro clinico, che a volte complica la corretta diagnosi della malattia. Si distinguono le seguenti "maschere cliniche":

• "gastrointestinale" (predominano i disturbi dispeptici, è assente la tipica sindrome dolorosa);
• "cardiaca" (cardialgia e angina riflessa si manifestano soprattutto negli uomini di età superiore ai 40 anni. Questa forma richiede un'attenta diagnosi differenziale con la cardiopatia coronarica);
• "nevrastenico" (con sindrome nevrotica pronunciata);
• "reumatica" (con prevalenza di temperatura subfebbrile, palpitazioni e interruzioni nella zona cardiaca, artralgia, sudorazione, alterazioni diffuse dell'ECG nel quadro clinico della malattia);
• "tireotossico" (con aumento dell'irritabilità, tachicardia, sudorazione, tremori alle mani, perdita di peso);
• maschera "solare" (caratterizzata nella clinica dalla predominanza di sintomi di danno al plesso solare).

Esame obiettivo del paziente

Ispezione

Alcuni pazienti possono presentare un ingiallimento subitterico (e talvolta più pronunciato) della sclera e della cute. Nella colecistite cronica alitiasica, ciò è dovuto alla concomitante discinesia ipertonica delle vie biliari e allo spasmo dello sfintere di Odzi, con conseguente temporanea interruzione del flusso biliare nel duodeno. In alcuni pazienti, l'ingiallimento della cute e della sclera può essere dovuto a una concomitante epatite cronica.

In caso di cirrosi epatica concomitante o grave epatite cronica, si possono riscontrare "vene a ragno" (teleangectasie a forma di ragni, goccioline rosse) sulla pelle del torace. Nella zona dell'ipocondrio destro, a volte è visibile una zona pigmentata (tracce di frequente utilizzo di un termoforo) con sindrome dolorosa grave. Questo sintomo è più caratteristico della colecistite cronica calcolotica.

La maggior parte dei pazienti risulta sovrappeso.

Palpazione e percussione dell'addome

La palpazione rivela dolore localizzato nella zona della colecisti, all'intersezione del margine esterno del muscolo retto addominale destro con l'arco costale destro (sintomo di Ker). Questo sintomo si osserva nella fase acuta della colecistite cronica alitiasica, con lo sviluppo di pericolecistite, con la discinesia biliare ipercinetica e anche con distensione della colecisti con conseguente ipotensione o atonia.

Se la normale palpazione profonda non rivela dolore nella zona della cistifellea, si consiglia di determinare il sintomo di Murphy: dolore durante la palpazione della zona della cistifellea con un respiro profondo e una certa retrazione addominale.