Colera - Sintomi

Il colera ha un periodo di incubazione che dura da alcune ore a 5 giorni, solitamente 2-3 giorni, dopo i quali compaiono i sintomi tipici del colera.

I sintomi del colera forniscono le basi per suddividere il colera nelle seguenti forme: latente, lieve, moderata, grave e molto grave, determinate dal grado di disidratazione.

VI Pokrovsky identifica i seguenti gradi di disidratazione:

• Stadio I, quando i pazienti perdono un volume di liquidi pari all'1-3% del peso corporeo (forme abrasive e lievi);
• II grado - le perdite raggiungono il 4-6% (gravità moderata);
• III grado - 7-9% (grave);
• Un grado di disidratazione IV con una perdita superiore al 9% corrisponde a un decorso molto grave del colera.

Attualmente, la disidratazione di grado I si verifica nel 50-60% dei pazienti, di grado II nel 20-25%, di grado III nell'8-10% e di grado IV nell'8-10%.

Valutazione della gravità della disidratazione negli adulti e nei bambini

	Cancellato e leggero	Gravità moderata	Pesante	Molto pesante
	1-3	4-6	7-9	10 e più
Sedia	Prima (0 volte)	Fino a 20 volte	Più di 20 volte	Senza contare
Vomito	Fino a 5 volte	Fino a 10 volte	Fino a 20 volte	Multiplo (selvaggio)
Sete	Debole	Moderatamente espresso	Espresso bruscamente	Insaziabile (o incapace di bere)
Diuresi	Norma	Ridotto	Oliguria	Anuria

Si ritiene che i sintomi del colera non dipendano fondamentalmente dal tipo di agente patogeno (il suo sierotipo e biovar); tuttavia, come dimostrano le osservazioni, il biovar El-Tor V cholerae causa spesso forme più lievi della malattia.

Caratteristiche del decorso clinico del colera a seconda della biovariante del patogeno

Forme cliniche	V. cholerae
	Classico (asiatico)	El Tor
Pesante	11%	2%
Medio-pesante	15%	5%
Polmoni	15%	18%
Inapparente	59%	75%

Nel caso del colera si osservano diverse forme cliniche di sviluppo della malattia: dalla trasmissione asintomatica dei vibrioni e forme subcliniche fino a forme estremamente gravi e perfino fulminanti con disidratazione a rapido sviluppo e possibile decesso dei pazienti entro 4-6 ore dall'insorgenza della malattia.

In alcuni casi (10-15%), l'esordio acuto della malattia è preceduto da sintomi prodromici del colera, che durano da diverse ore a un giorno. Durante questo periodo, i pazienti notano la comparsa di debolezza, malessere, vertigini, mal di testa, disturbi vegetativi sotto forma di sudorazione, palpitazioni e estremità fredde.

Nei casi tipici, il colera inizia in modo acuto, senza febbre o sintomi prodromici. I primi sintomi del colera sono un improvviso bisogno di defecare e l'emissione di feci mollicce o inizialmente acquose. Successivamente, questi bisogni impellenti si ripetono. Le feci perdono il loro carattere fecale e spesso hanno un aspetto simile a brodo di riso: traslucide, di colore bianco-torbido, a volte con fiocchi grigi galleggianti, inodori o con un odore di acqua fresca. Il paziente lamenta brontolii e fastidio nella regione ombelicale.

Nei pazienti con una forma lieve di colera, la defecazione viene ripetuta non più di 3-5 volte al giorno, lo stato di salute generale rimane soddisfacente, le sensazioni di debolezza, sete e secchezza delle fauci sono insignificanti. La durata della malattia è limitata a 1-2 giorni.

Nei casi moderati (disidratazione di secondo grado), la malattia progredisce, il vomito si unisce alla diarrea, aumentando di frequenza. Il vomito ha lo stesso aspetto di brodo di riso delle feci. È caratteristico che il vomito non sia accompagnato da tensione o nausea. Con l'aggiunta del vomito, l'essicosi progredisce rapidamente. La sete diventa lancinante, la lingua è secca, con una "patina gessosa", la pelle, le mucose degli occhi e dell'orofaringe diventano pallide, il turgore cutaneo diminuisce. Le feci vengono evacuate fino a 10 volte al giorno, in abbondanza, il cui volume non diminuisce, ma aumenta. Si verificano crampi singoli ai muscoli del polpaccio, alle mani, ai piedi, ai muscoli masticatori, cianosi instabile di labbra e dita, raucedine. Si sviluppano tachicardia moderata, ipotensione, oliguria e ipokaliemia.

Il colera in questa forma dura 4-5 giorni. La forma grave di colera (disidratazione di III grado) è caratterizzata da marcati segni di essicosi dovuti a feci abbondanti (fino a 1-1,5 litri per evacuazione), che diventano tali già nelle prime ore di malattia, e allo stesso vomito abbondante e ripetuto. I pazienti sono disturbati da dolorosi crampi ai muscoli degli arti e dell'addome, che con il progredire della malattia passano da rari clonici a frequenti e persino a crampi tonici. La voce è debole, sottile, spesso appena udibile. Il turgore cutaneo diminuisce, la pelle raccolta in una piega non si distende per lungo tempo. La pelle delle mani e dei piedi diventa rugosa ("mano di lavandaia"). Il viso assume l'aspetto caratteristico del colera: lineamenti aguzzi, occhi infossati, cianosi di labbra, padiglioni auricolari, lobi delle orecchie, naso.

La palpazione addominale rivela la presenza di liquido che scorre nell'intestino e il rumore di schizzi di liquido. La palpazione è indolore. Comparsa di tachipnea, la tachicardia aumenta a 110-120 al minuto. Il polso è debole ("filiforme"), i toni cardiaci sono ovattati. La pressione arteriosa scende progressivamente sotto i 90 mmHg, prima il massimo, poi il minimo e il polso. La temperatura corporea è normale, la minzione diminuisce e presto si arresta. L'ispessimento del sangue è moderato. Gli indici di densità plasmatica relativa, indice di ematocrito e viscosità del sangue sono al limite superiore della norma o moderatamente aumentati. Sono presenti ipokaliemia plasmatica ed eritrocitaria, ipocloremia e moderata ipernatriemia compensatoria del plasma e degli eritrociti.

Una forma molto grave di colera (precedentemente chiamata algida) è caratterizzata da uno sviluppo improvviso e violento della malattia, che inizia con evacuazioni intestinali continue e abbondanti e vomito profuso. Dopo 3-12 ore, il paziente sviluppa una grave condizione di algida, caratterizzata da un calo della temperatura corporea a 34-35,5 °C, disidratazione estrema (i pazienti perdono fino al 12% del loro peso corporeo - disidratazione di grado IV), dispnea, anuria e disturbi emodinamici come lo shock ipovolemico. Al momento del ricovero in ospedale, i pazienti sviluppano paresi dello stomaco e dei muscoli intestinali, a seguito della quale i pazienti smettono di vomitare (sostituiti da singhiozzi convulsivi) e diarrea (ano dilatato, libero flusso di "acqua intestinale" dall'ano con una leggera pressione sulla parete addominale anteriore). Diarrea e vomito si ripresentano durante o dopo la fine della reidratazione. I pazienti sono in uno stato di prostrazione. Il respiro è frequente, superficiale, in alcuni casi si osserva un respiro di Kussmaul. Il colorito della pelle di questi pazienti assume una tonalità cinerea (cianosi totale). Compaiono "occhiali scuri intorno agli occhi", gli occhi sono infossati, la sclera è opaca. Lo sguardo è fisso, la voce è assente. La pelle è fredda e appiccicosa al tatto, si arriccia facilmente in una piega e non si distende per lungo tempo (a volte per un'ora) ("piega del colera").

Le forme gravi di colera si osservano più spesso all'inizio e al culmine dell'epidemia. Alla fine dell'epidemia e nel periodo interepidemico, prevalgono forme lievi e latenti, indistinguibili dalle forme di diarrea di altre eziologie. Nei bambini di età inferiore ai 3 anni, i sintomi del colera sono più gravi: tollerano meno bene la disidratazione. Inoltre, i bambini sviluppano danni secondari al sistema nervoso centrale: si osservano adinamia, convulsioni cloniche, alterazioni della coscienza e persino coma. È difficile determinare il grado iniziale di disidratazione nei bambini. In questi casi, è impossibile basarsi sulla densità relativa del plasma a causa dell'elevato volume extracellulare di liquido. Pertanto, è consigliabile pesare i pazienti al momento del ricovero per determinare con la massima affidabilità il grado di disidratazione. Il quadro clinico del colera nei bambini presenta alcune caratteristiche: aumento frequente della temperatura corporea, apatia, adinamia e tendenza alle crisi epilettiformi dovute al rapido sviluppo di ipokaliemia sono più pronunciate.

La durata della malattia varia da 3 a 10 giorni, le sue successive manifestazioni dipendono dall'adeguatezza della terapia sostitutiva elettrolitica.

Poiché i segni clinici primari più importanti del colera sono feci molli e acquose e vomito, che portano a disidratazione, la gravità della malattia e la sua prognosi sono determinate dalla sua gravità. Uno dei principali segni del colera è il rapido sviluppo della disidratazione, che non è tipico di altre malattie infettive diarroiche acute. Una disidratazione di IV grado può svilupparsi nei pazienti già durante il primo giorno di malattia.

Attualmente, nella pratica viene utilizzata la classificazione clinica del colera proposta da VI Pokrovsky et al. (1978), secondo la quale si distinguono quattro gradi (I-IV) di disidratazione, a seconda della quantità di acqua persa rispetto al peso corporeo e, di conseguenza, che riflettono la gravità della malattia.

Disidratazione di 1° grado. Il livello di perdita di liquidi non supera il 3% del peso corporeo. I pazienti avvertono un improvviso bisogno di defecare, accompagnato da feci mollicce o acquose. Successivamente, tali bisogni si ripetono, ma non si avverte dolore intestinale. Nella maggior parte dei casi, la frequenza delle evacuazioni intestinali nel 1° grado di disidratazione non supera le 5-10 volte al giorno. Il vomito viene registrato in non più della metà dei pazienti e non supera 1-2 volte al giorno. I pazienti avvertono solo secchezza delle fauci, sete e lieve debolezza; le loro condizioni generali e il loro benessere rimangono soddisfacenti.

Disidratazione di 2° grado. Le perdite di liquidi sono comprese tra il 4 e il 6% del peso corporeo. La presenza di perdite idroelettrolitiche più intense si manifesta con frequenti evacuazioni acquose (più di 10 volte al giorno) e vomito ripetuto (da 5 a 10 volte al giorno). Le caratteristiche feci tipo "acqua di riso" si riscontrano in non più di 1/3 dei pazienti. In alcuni casi, il vomito può prevalere sul quadro clinico, mentre le feci in questi pazienti rimarranno di natura fecale.

I pazienti lamentano i seguenti sintomi di colera: secchezza delle mucose dell'orofaringe, sete intensa, debolezza. Un esame obiettivo rivela pallore cutaneo e, in un quarto dei casi, cianosi del triangolo naso-labiale e acrocianosi. La lingua è secca e patinata. Si notano tachicardia, ipotensione e oliguria. In circa un terzo dei casi, i pazienti manifestano contrazioni convulsive di breve durata dei muscoli delle estremità.

Disidratazione di III grado. La perdita di liquidi corrisponde al 7-9% del peso corporeo. Poiché le perdite idroelettrolitiche si verificano a causa del letto vascolare, i segni clinici di disidratazione in questi pazienti sono nettamente evidenti. Poiché le funzioni vitali del sistema cardiovascolare sono mantenute a un livello minimo, questo stadio è talvolta definito subcompensato.

Già dalle prime ore di malattia, i pazienti manifestano evacuazioni abbondanti e ripetute e vomito incontrollabile, che portano rapidamente alla disidratazione. Compaiono precocemente crampi lunghi, ricorrenti e dolorosi agli arti, che possono estendersi ad altri gruppi muscolari (ad esempio, ai muscoli della parete addominale). A causa della riduzione del BCC, si osservano una progressiva diminuzione della pressione arteriosa, tachicardia e sviluppo di oliguria.

Disidratazione di quarto grado. La gravità dei disturbi idroelettrolitici è massima, con una perdita di liquidi pari al 10% o più del peso corporeo. La variante del decorso del colera con disidratazione di quarto grado è caratterizzata da uno sviluppo molto rapido del quadro clinico della malattia, per cui nella maggior parte dei pazienti si riscontrano segni crescenti di disidratazione già dopo 6-12 ore dall'esordio della malattia. In precedenza, questo grado di disidratazione veniva classificato come algido a causa della presenza di ipotermia nei pazienti. Le condizioni dei pazienti sono estremamente gravi. A causa dei disturbi elettrolitici, a volte si sviluppa una paresi della muscolatura liscia del tratto gastrointestinale, accompagnata dalla cessazione del vomito e dalla comparsa di singhiozzo. Una diminuzione del tono anale si manifesta con un libero deflusso di liquido intestinale, che si intensifica anche con una leggera palpazione dell'addome. Sono tipiche le convulsioni generalizzate. Nelle prime ore di disidratazione di quarto grado, i pazienti sono coscienti, ma sono sonnolenti, apatici e il contatto verbale con loro è difficile a causa della grave debolezza e dell'afonia. Con il progredire degli squilibri idroelettrolitici e acido-base, possono sviluppare uno stato di torpore che può evolvere in coma. Nonostante le gravi perdite idroelettrolitiche, che si manifestano con un brusco calo della pressione sanguigna, l'assenza di polso nelle arterie periferiche e l'anuria, tutti i cambiamenti sono reversibili e il successo del trattamento dipende dalla tempestività dell'inizio della terapia reidratante e dalla sua adeguatezza.

Oltre alle forme clinicamente manifeste, quando i sintomi del colera sono chiaramente espressi, la malattia può manifestarsi in forma subclinica e in forma di portatore di vibrioni. Il portatore di vibrioni può essere convalescente (dopo forme clinicamente manifeste o subcliniche) e "asintomatico", in cui lo sviluppo del processo infettivo è limitato alla formazione del portatore. L'esame clinico e di laboratorio dei portatori "asintomatici" mostra che nella stragrande maggioranza dei casi (95%) i pazienti presentano una forma subclinica della malattia.

Caratteristiche cliniche ed epidemiologiche del colera causato dal biotipo El-Tor:

• un aumento del numero di forme latenti, subcliniche e portatrici di vibrioni;
• prolungamento del periodo di convalescenza dei vibrioni;
• una diminuzione dell'efficacia della terapia con etiotrolo dovuta alla crescita della resistenza agli antibiotici dei ceppi di vibrione.

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Complicanze del colera

A causa di disturbi dell'emostasi e del microcircolo, nei pazienti anziani si osservano infarto del miocardio, trombosi mesenterica e insufficienza circolatoria cerebrale acuta. È possibile la flebite (durante il cateterismo venoso) e la polmonite si verifica spesso nei pazienti gravi.

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