Come si può prevenire l'epatite B nei bambini?

La prevenzione dell'epatite B nei bambini consiste principalmente in un esame approfondito di tutte le categorie di donatori con analisi del sangue obbligatorie per l'HBsAg a ogni donazione utilizzando metodi altamente sensibili per la sua identificazione (ELISA, RIA), nonché la determinazione dell'attività ALT.

Non sono ammesse alla donazione le persone che hanno avuto l'epatite virale in passato, i pazienti con malattie epatiche croniche e coloro che hanno ricevuto trasfusioni di sangue e dei suoi componenti negli ultimi 6 mesi. È vietato utilizzare sangue e suoi componenti provenienti da donatori che non siano stati sottoposti al test per l'HB,Ag per la trasfusione.

Per migliorare la sicurezza degli emoderivati, si raccomanda di testare i donatori non solo per l'HBsAg, ma anche per l'anti-HBc. L'esclusione dalla donazione di persone con anti-HBc, considerate portatrici latenti di HBsAg, esclude praticamente la possibilità di epatite B trasmessa tramite trasfusione.

Per prevenire l'infezione dei neonati, tutte le donne in gravidanza vengono sottoposte a due test per l'HBsAg con metodi altamente sensibili: al momento della registrazione della gravidanza (8 settimane di gravidanza) e al momento della richiesta di maternità (32 settimane). In caso di rilevamento dell'HBsAg, la decisione di portare a termine la gravidanza deve essere valutata caso per caso. È importante considerare che il rischio di infezione intrauterina del feto è particolarmente elevato se la donna è affetta da HBeAg ed è trascurabile in caso contrario, anche se l'HBsAg viene rilevato in concentrazioni elevate. Il rischio di infezione del feto è inoltre significativamente ridotto durante il parto cesareo.

L'interruzione delle vie di trasmissione delle infezioni si ottiene utilizzando siringhe monouso, aghi, scarificatori, sonde, cateteri, sistemi per trasfusione di sangue e altri strumenti e apparecchiature mediche utilizzati in procedure che comportano danni all'integrità della pelle e delle mucose.

Tutti gli strumenti e le attrezzature mediche riutilizzabili devono essere accuratamente puliti e sterilizzati dopo ogni utilizzo.

Il rigoroso rispetto delle indicazioni per l'emoterapia è di fondamentale importanza per la prevenzione dell'epatite post-trasfusionale. La trasfusione di sangue conservato e dei suoi componenti (massa eritrocitaria, plasma, antitrombina III, concentrati di fattore VII) viene effettuata solo per indicazioni vitali e viene annotata nell'anamnesi. È necessario passare alla trasfusione di sostituti del sangue quando possibile o, come ultima risorsa, trasfondere i suoi componenti (albumina, eritrociti appositamente lavati, proteine, plasma). Ciò è dovuto al fatto che la pastorizzazione del plasma (60 °C, 10 ore), sebbene non garantisca la completa inattivazione dell'HBV, riduce comunque il rischio di infezione; il rischio di infezione durante la trasfusione di albumina e proteine è ancora inferiore e il rischio di infezione durante la trasfusione di immunoglobuline è trascurabile.

Nei reparti ad alto rischio per l'infezione da epatite B (centri di emodialisi, unità di rianimazione, unità di terapia intensiva, centri ustionati, ospedali oncologici, reparti di ematologia, ecc.), la prevenzione dell'epatite B si ottiene attraverso la rigorosa aderenza alle misure antiepidemiche: l'uso di strumenti monouso, l'assegnazione di ciascun dispositivo a un gruppo fisso di pazienti, la pulizia accurata delle apparecchiature mediche complesse dal sangue, il massimo isolamento dei pazienti, la limitazione degli interventi parenterali, ecc. In tutti questi casi, l'identificazione dell'HBsAg viene effettuata con metodi altamente sensibili e almeno una volta al mese.

Per prevenire le infezioni professionali, tutti i dipendenti devono indossare guanti di gomma quando lavorano con il sangue e rispettare scrupolosamente le norme di igiene personale.

Per prevenire la diffusione dell'infezione nelle famiglie di pazienti affetti da epatite B e portatori di HBV, viene effettuata la disinfezione di routine e gli articoli per l'igiene personale (spazzolini da denti, asciugamani, lenzuola, salviette, pettini, accessori per la rasatura, ecc.) sono rigorosamente personalizzati. A tutti i membri della famiglia vengono spiegate le condizioni in cui può verificarsi l'infezione. Viene istituita una supervisione medica per i familiari di pazienti con epatite B cronica e portatori di HBsAg.

La prevenzione specifica dell'epatite B si ottiene attraverso l'immunizzazione passiva e attiva dei bambini ad alto rischio di infezione.

Per l'immunizzazione passiva, si utilizzano immunoglobuline ad alto contenuto di anticorpi anti-HBsAg (titolo nella reazione di emoagglutinazione passiva 1:100.000-1:200.000). Tali immunoglobuline sono ottenute dal plasma di donatori nel cui sangue vengono rilevati anticorpi anti-HBs ad alto titolo.

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Indicazioni per la profilassi immunoglobulinica dell'epatite B nei bambini

• Bambini nati da madri portatrici di HBsAg o che hanno contratto l'epatite B acuta negli ultimi mesi di gravidanza (le immunoglobuline vengono somministrate subito dopo la nascita e poi di nuovo dopo 1, 3 e 6 mesi).
• Dopo l'ingresso di materiale contenente virus nell'organismo (trasfusione di sangue o dei suoi componenti da un paziente o portatore di HBV, tagli accidentali, iniezioni con sospetta contaminazione da materiale contenente virus). In questi casi, le immunoglobuline vengono somministrate nelle prime ore successive alla sospetta infezione e dopo 1 mese.
• In caso di rischio di infezione a lungo termine (bambini ricoverati in centri di emodialisi, pazienti con emoblastosi, ecc.), la profilassi con immunoglobuline viene somministrata ripetutamente a intervalli diversi (dopo 1-3 mesi o ogni 4-6 mesi). L'efficacia dell'immunizzazione passiva dipende principalmente dalla tempistica di somministrazione delle immunoglobuline. Se somministrate immediatamente dopo l'infezione, l'effetto profilattico raggiunge il 90%, entro 2 giorni il 50-70%, mentre se somministrate dopo 5 giorni, la profilassi con immunoglobuline è praticamente inefficace.

Con la somministrazione intramuscolare di immunoglobuline, il picco di concentrazione di anti-HBs nel sangue si verifica dopo 2-5 giorni. Per ottenere un effetto protettivo più rapido, le immunoglobuline possono essere somministrate per via endovenosa.

Il periodo di eliminazione delle immunoglobuline varia da 2 a 6 mesi. Un effetto protettivo affidabile si osserva solo nel primo mese dopo la somministrazione, pertanto, per ottenere un effetto prolungato, è necessaria la somministrazione ripetuta di immunoglobuline. Inoltre, l'uso di immunoglobuline è efficace solo con una bassa dose infettiva di HBV. In caso di infezione massiva (trasfusione di sangue, plasma, ecc.), la profilassi con immunoglobuline è inefficace.

Nonostante queste carenze, l'introduzione di immunoglobuline specifiche può svolgere un ruolo importante nella prevenzione dell'epatite B. Secondo la letteratura, l'introduzione tempestiva di immunoglobuline specifiche consente di prevenire l'infezione da epatite B nel 70-90% delle persone vaccinate.

Vaccinazione contro l'epatite B per i bambini

Per la prevenzione attiva dell'epatite B si utilizzano vaccini geneticamente modificati.

Nel nostro Paese sono stati sviluppati diversi vaccini ricombinanti contro l'epatite B (prodotti da ZAO Combiotech e altri). Inoltre, sono stati registrati e approvati per l'uso diversi farmaci esteri (Engerix B; HB-VAXII, Euvax B; Shenvac-B; Eberbiovac AV, Regevak B, ecc.).

L'immunizzazione attiva contro l'epatite B è richiesta per:

• tutti i neonati nelle prime 24 ore di vita, compresi i bambini nati da madri sane e i bambini appartenenti a gruppi a rischio, tra cui i neonati da madri portatrici di HBsAg, affette da epatite virale B o che hanno avuto l'epatite virale B nel terzo trimestre di gravidanza, che non presentano i risultati dei test per i marcatori dell'epatite B, nonché quelli assegnati a gruppi a rischio: tossicodipendenti, in famiglie in cui è presente un portatore di HBsAg o un paziente con epatite virale B acuta ed epatite virale cronica;
• neonati in aree endemiche per l'epatite B, con un tasso di portatori di HBsAg superiore al 5%;
• pazienti sottoposti frequentemente a varie manipolazioni parenterali (insufficienza renale cronica, diabete mellito, malattie del sangue, intervento chirurgico programmato con utilizzo di una macchina per la circolazione sanguigna artificiale, ecc.);
• persone a stretto contatto con portatori di HBsAg (in famiglie, gruppi chiusi di bambini);
• personale medico dei reparti di epatite, centri di emodialisi, reparti di trasfusioni, chirurghi, dentisti, patologi;
• persone che hanno riportato lesioni accidentali da strumenti contaminati dal sangue di pazienti affetti da epatite B o portatori di HBsAg.

La vaccinazione contro l'epatite B viene somministrata tre volte secondo il calendario vaccinale 0, 1, 6 mesi, mentre per i bambini sani è prevista la vaccinazione 0, 3, 6 mesi. Sono accettabili anche altri calendari vaccinali: 0,1, 3 mesi o 0,1, 12 mesi. La rivaccinazione viene somministrata ogni 5 anni.

Solo le persone il cui sangue non contiene marcatori dell'HBV (HB, Ag, anti-HBc, anti-HBs) sono soggette a immunizzazione attiva. In presenza di uno dei marcatori dell'epatite B, la vaccinazione non viene eseguita.

L'efficacia della vaccinazione contro l'epatite B è molto elevata. Numerosi studi dimostrano che, quando il vaccino viene somministrato secondo il calendario vaccinale di 0,1 e 6 mesi, il 95% delle persone sviluppa un'immunità protettiva, garantendo una protezione affidabile contro l'infezione da HBV per 5 anni o più.

Non ci sono controindicazioni alla vaccinazione contro l'epatite B. Il vaccino è sicuro e areattogeno. La vaccinazione può ridurre l'incidenza dell'epatite B di 10-30 volte.

Per prevenire la trasmissione verticale dell'HBV, la prima fase della vaccinazione viene effettuata immediatamente dopo la nascita (entro 24 ore), seguita dalla vaccinazione dopo 1, 2 e 12 mesi. A tale scopo, è possibile ricorrere all'immunizzazione combinata passivo-attiva dei neonati di madri con epatite B o portatrici del virus. L'immunoglobulina specifica viene somministrata immediatamente dopo la nascita e la vaccinazione viene effettuata nei primi 2 giorni. La vaccinazione viene effettuata secondo uno schema a 0, 1 e 2 mesi con rivaccinazione a 12 mesi. Tale immunizzazione passivo-attiva riduce il rischio di infezione del bambino in madri con HBeAg dal 90 al 5%.

L'introduzione diffusa della vaccinazione contro l'epatite B ridurrà l'incidenza non solo dell'epatite B acuta, ma anche di quella cronica, nonché della cirrosi e del cancro primario al fegato.